國(guó)際心肺復(fù)蘇指南講課

國(guó)際及前瞻（2010年版）心肺復(fù)蘇指南生命掌握在目擊者手中！

冠心病發(fā)作死亡每年－急診5萬(wàn)人院前25萬(wàn)人

SCA每年－

40－46萬(wàn)人（美國(guó)）

70萬(wàn)人（歐洲）

2/3人作了CPR（美國(guó)）SCA存活－院前（全球）＜6％2－3倍（目擊者CPR）

EMS急救5－10％49－75％（CPR＋電擊）

VF存活出院15％（SCA3-5分鐘）

SCA（VF）-

延遲電擊1分鐘存活率7－10％（不作CPR）存活率3－4％（作CPR）

《指南》1992年AHA制定1992心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）標(biāo)準(zhǔn)和指南。1992年第五次國(guó)際復(fù)蘇會(huì)議召開(kāi)，成立國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)（InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation,ILCOR)。2000年AHA、ILCOR共同制定2000心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）國(guó)際指南。這也是第一個(gè)國(guó)際復(fù)蘇學(xué)指南。2005年，AHA、ILCOR制定2005心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）指南。2010年10AHA、ILCOR制定2010心肺復(fù)蘇指南建議分級(jí)

I級(jí)收益>>>風(fēng)險(xiǎn)診療措施應(yīng)當(dāng)被執(zhí)行

IIa級(jí)收益>>風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施診療措施是合理的

IIb級(jí)收益≥風(fēng)險(xiǎn)診療措施可被考慮

III級(jí)風(fēng)險(xiǎn)≥收益診療措施無(wú)益，可能有害，不應(yīng)實(shí)施不確定分級(jí)剛剛開(kāi)始研究或正在持續(xù)，進(jìn)一步研究前不能作出肯定或反對(duì)的建議《2005指南》最重要的修訂之處《2005指南》最重要的修訂是改進(jìn)原有CPR措施使其簡(jiǎn)單但更為有效。有效的CPR復(fù)蘇學(xué)需要解決的最終問(wèn)題是提高心搏驟?；颊叩纳媛??！?005指南》致力于從復(fù)蘇學(xué)研究成果中尋求、確定能改善患者生存率的復(fù)蘇措施。近年一系列研究表明：急救人員對(duì)心搏驟停的快速判斷與反應(yīng)、現(xiàn)場(chǎng)早期CPR和室顫發(fā)生5分鐘內(nèi)的早期除顫治療是最重要的改善患者生存率的復(fù)蘇措施。0-2%除顫除顫除顫20%

108642分鐘患者生存率無(wú)CPR、除顫延遲早期CPR、除顫延遲早期CPR、早期除顫2-8%早期現(xiàn)場(chǎng)CPR對(duì)于提高除顫成功率和患者生存率有著至關(guān)重要的意義，然而事實(shí)上即使專業(yè)急救人員CPR也存在很多問(wèn)題：過(guò)度通氣、胸外按壓頻繁被中斷、按壓頻率過(guò)低或幅度太淺。這些可導(dǎo)致心輸出量和冠脈灌注壓明顯下降而影響復(fù)蘇效果。（證據(jù)水平6級(jí)）因此《2005指南》突出強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR重要性，將其定義為

“用力、快速胸外按壓，以達(dá)到每分鐘100次的按壓頻率，按壓時(shí)胸廓應(yīng)充分回彈，同時(shí)盡量避免胸外按壓的中斷”。為達(dá)到高質(zhì)量CPR，指南相關(guān)修訂：EMS急救人員對(duì)非目擊情況下發(fā)生心搏驟停的患者進(jìn)行除顫前，先行約5組（包括30次按壓、2次通氣）或約2分鐘CPR，尤其是EMS抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)距呼救的反應(yīng)時(shí)間超過(guò)4到5分鐘時(shí)。無(wú)脈性心搏驟?；颊邇纱涡穆蓹z查的間期應(yīng)給予約5組（或約2分鐘）CPR。電擊復(fù)律治療后急救人員應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓和CPR，5組（或約2分鐘）CPR后再檢查患者心律。所有急救措施的實(shí)施（包括人工氣道開(kāi)放、給藥和對(duì)患者重新評(píng)估）均應(yīng)盡量減少胸外按壓的中斷。限制無(wú)脈性心搏驟停患者復(fù)蘇期間的脈搏檢查。治療VF/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，于1次電擊后(非3次)立即進(jìn)行CPR。專業(yè)急救人員雙人或多人復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)每隔兩分鐘輪換位置以避免胸外按壓者疲勞導(dǎo)致按壓的質(zhì)量和頻率下降。輪換時(shí)要求動(dòng)作盡可能快（最好不超5秒鐘），以避免中斷胸外按壓。CPR程序簡(jiǎn)化心搏驟停患者救治是否成功取決于早期能否得到及時(shí)、有效的治療。在許多國(guó)家EMS從接到求救到到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間需7～8分鐘或更長(zhǎng)。因此患者能否存活取決于有無(wú)非專業(yè)急救人員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行CPR。然而實(shí)際情況是只有大約1/3的心搏驟停患者現(xiàn)場(chǎng)接受了非專業(yè)人員早期CPR，其中一個(gè)重要的原因在于復(fù)雜的CPR程序難以學(xué)習(xí)和掌握。因此《2005指南》強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化復(fù)蘇程序以方便非專業(yè)人員學(xué)習(xí)、記憶和掌握，相關(guān)修訂：非專業(yè)急救人員開(kāi)始胸外按壓之前不再需要評(píng)估循環(huán)體征：遇到呼吸停止的無(wú)意識(shí)患者，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開(kāi)始胸外按壓。簡(jiǎn)化人工呼吸的程序：所有人工呼吸（口對(duì)口，口對(duì)面罩，球囊面罩或球囊對(duì)高級(jí)輔助氣道）均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，并保證有足夠氣體量以使患者胸廓有明顯起伏。不再要求非專業(yè)急救人員進(jìn)行不需胸外按壓的人工呼吸。對(duì)除新生兒外所有年齡的患者實(shí)施單人急救時(shí)，按壓/通氣比例統(tǒng)一為30:2。指南對(duì)幾個(gè)復(fù)蘇學(xué)重要問(wèn)題的討論熱點(diǎn)

2000年指南循證結(jié)論：胸外按壓/ABC程序復(fù)蘇無(wú)差異！2005年指南：SCACO與心腦血流急劇與血氧濃度不成比例！SCA最初幾分鐘胸外按壓最重要！窒息機(jī)制引起SCA（創(chuàng)傷、藥物過(guò)量、溺水、兒童

SCA）/延遲性SCA（＞5分鐘）：胸外按壓/人工呼吸同等重要急救呼吸/循環(huán)誰(shuí)先？先作CPR/先電擊除顫？

公眾場(chǎng)所有AED設(shè)施：目擊者先打電擊EMS人員（到達(dá)多延遲）：當(dāng)EMS反應(yīng)時(shí)間超過(guò)4～5分鐘或心搏驟停非目擊情況下發(fā)生時(shí)，EMS急救人員可做5個(gè)周期CPR（2分鐘）再電擊，提供至關(guān)重要血流，提高電擊除顫成功率！電擊后作不作CPR

電擊后最初幾分鐘表現(xiàn)無(wú)收縮/心動(dòng)過(guò)緩，心泵無(wú)效電擊后60秒內(nèi)出現(xiàn)有規(guī)律心律,有效血灌注比正常減少25-40%

結(jié)論：電擊后CPR，使無(wú)灌注心律轉(zhuǎn)為有灌注心律！突出的進(jìn)展

有力按壓：胸壁下陷4－5cm

快速按壓：按壓速率為100次/分（30/2）每次按壓后，胸壁復(fù)位盡量減少胸外按壓的中斷

按壓輪換，2分鐘一次，保證質(zhì)量新指南字里行間閃耀兩個(gè)字－循環(huán)！

什么是有效胸外按壓？

人工呼吸：延遲SCA（VF）/窒息性SCA同等重要！

CPR時(shí)進(jìn)入肺部血流量相當(dāng)于正常血流量的25-33%

低于正常的潮氣量（500-600ml，即6-7ml/kg）及低于正常呼吸頻率可以使通氣/血流比值保持正常！過(guò)度通氣：胸內(nèi)壓，回心血流，CO,存活過(guò)度通氣：胃擴(kuò)張，反流與誤吸，橫膈,肺活動(dòng)受限，肺順應(yīng)性按壓/通氣比例最優(yōu)的按壓/通氣比例尚未在臨床研究中確定。《2005指南》相關(guān)修訂：

專業(yè)急救人員單人CPR、針對(duì)成人的雙人CPR和非專業(yè)急救人員CPR按壓/通氣比例統(tǒng)一為30:2

。針對(duì)嬰兒和兒童的專業(yè)急救人員雙人CPR按壓/通氣比例為15:2。單次電擊與3次連續(xù)電擊除顫策略《2005指南》相關(guān)修訂：

當(dāng)患者為VF/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，予以1次電擊除顫，除顫后立即進(jìn)行5組或約2分鐘的CPR，然后分析患者心律或脈搏。修訂依據(jù)：3次除顫策略基于原來(lái)使用的單向衰減正弦波除顫器初次除顫成功率低，而目前廣泛使用的雙向波除顫器可達(dá)90％以上的初次除顫成功率；如果單次雙向波除顫不成功，則可能VF振幅較低，此時(shí)再次除顫成功的可能性也較小，最重要的治療應(yīng)該是立即進(jìn)行CPR，尤其是進(jìn)行有效的胸外按壓；VF終止后大多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)灌注心律(無(wú)脈性電活動(dòng))，CPR是針對(duì)無(wú)灌注心律最恰當(dāng)?shù)闹委??？s血管藥物、抗心律失常藥物的應(yīng)用

《2005指南》相關(guān)修訂：還沒(méi)有一種縮血管藥物在有安慰劑對(duì)照的臨床研究中被證實(shí)可提高心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝省](méi)有證據(jù)表明使用抗心律失常藥物可改善心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝省?/p>

復(fù)蘇后治療

《2005指南》相關(guān)修訂：尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇后治療程序，指南建議注意心臟等器官的功能支持、維持血壓、控制血糖水平和體溫（尤其注意防治體溫過(guò)高）、避免過(guò)度通氣。亞低溫治療：治療性低體溫可改善院外室顫后昏迷的成人患者的神經(jīng)功能預(yù)后，但對(duì)于不同年齡、不同病因以及院內(nèi)發(fā)生的心搏驟?；颊呤欠裼行н€需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

前瞻心肺復(fù)蘇指南（2010年版）

2005年的《心肺復(fù)蘇指南》中,仍存在較多懸而未決的問(wèn)題

AHA正著手制訂2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南,預(yù)定將于2010年10月正式出臺(tái)新指南的主要變動(dòng)包括CPR的優(yōu)先次序、低溫治療,以及復(fù)蘇后管理40多年過(guò)去了,心肺復(fù)蘇(CPR)的預(yù)后仍令人失望

（一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇

專家達(dá)成的共識(shí)：及早除顫的重要性達(dá)成共識(shí)

現(xiàn)有指南建議當(dāng)院外心跳驟停事件,

被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時(shí),假如在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得AED或者人工除顫器,急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR和盡早使用除顫器當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊,尤其是快速反應(yīng)時(shí)間超過(guò)5分鐘者,推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫優(yōu)先除顫還是做CPR？如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難統(tǒng)一用某個(gè)時(shí)間點(diǎn)來(lái)界定優(yōu)先除顫還是CPR的先后次序難以反映個(gè)體的差異性心室顫動(dòng)(VF)波形的研究進(jìn)展給選擇除顫的時(shí)機(jī)提供了新的思路研究表明,ECG波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性根據(jù)心室顫動(dòng)(VF)波形決定先行胸外按壓還是先行電擊除顫如果電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF,那么就應(yīng)立即除顫

;如果當(dāng)前電擊除顫終止VF的可能性低

,那么立刻進(jìn)行CPR,改善冠脈灌注,準(zhǔn)備電擊除顫,這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施

AMSA技術(shù)用于除顫治療

有望能在2010年的心肺復(fù)蘇指南中得以推薦

Weil心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對(duì)于VF波形的分析研究取得突破性進(jìn)展組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積(AMSA)技術(shù)

,根據(jù)VF波形分析決定優(yōu)先除顫、還是先行CPR后再除顫整合AMSA技術(shù)的新一代智能商品化自動(dòng)體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段AMSA分析表明當(dāng)前的VF波形已達(dá)到除顫閾值,將提示醫(yī)務(wù)人員給予除顫否則,不考慮除顫,繼續(xù)給予CPR

（二）亞低溫治療低溫治療是指控制性降低機(jī)體體溫低溫治療同時(shí)作用于腦缺血級(jí)聯(lián)損傷反應(yīng)的多個(gè)靶點(diǎn)主要保護(hù)機(jī)制包括保持脂質(zhì)膜流動(dòng)性、抑制破壞性酶反應(yīng)、降低再灌注期間腦低灌注區(qū)的氧需、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、減輕腦水腫和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。減少腦缺血后神經(jīng)元細(xì)胞凋亡,減輕腦白質(zhì)損傷同時(shí)抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖。據(jù)報(bào)道低溫治療應(yīng)在缺血損傷后盡早進(jìn)行,開(kāi)始越晚,治療效果越差。缺血后損傷過(guò)程持續(xù)數(shù)天,延長(zhǎng)低溫治療的持續(xù)時(shí)間可能對(duì)患者有益。低溫治療存在的問(wèn)題1.全身性降溫好還是局部低溫(如選擇性頭部降溫)好?目前研究基本集中在全身性降溫治療但腦是最容易受損且明顯影響預(yù)后的重要器官

2.是早期還是晚期低溫治療好?在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功30分鐘全身低溫治療3.低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為宜?

歐洲的臨床研究采用12～24小時(shí)的低溫治療,是否為低溫治療的最佳時(shí)間?目前尚沒(méi)有明確的臨床證據(jù)4.低溫治療的最佳溫度控制在多少?

32～34℃

,

最佳的低溫溫度目前尚未有明確的定論在2010年指南最終公布前,AHA的專家們正遵從循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行討論當(dāng)前專家們已達(dá)成共識(shí):越早越好!亞低溫治療的禁忌證<18歲孕婦藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷心源性休克平均動(dòng)脈壓<90mmHg體溫<30℃等等（三）復(fù)蘇后管理國(guó)際上專家已經(jīng)意識(shí)到缺少?gòu)?fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié)2010年的指南將會(huì)強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇后管理的重要性并做出明確的建議目前采用消極的治療手段

靜脈通路血管活性藥物對(duì)癥處理

歐洲正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床治療研究

----主動(dòng)的治療對(duì)發(fā)生心跳驟停的患者,無(wú)論是否復(fù)蘇成功,還是正在進(jìn)行復(fù)蘇

首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后

證實(shí)積極主動(dòng)的治療較傳統(tǒng)消極治療方法能顯著改善患者預(yù)后。

2010年指南關(guān)注微循環(huán)灌注情況

舊指南關(guān)注動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)2010年指南對(duì)于復(fù)蘇后綜合治療管理將會(huì)做出說(shuō)明著重解決組織氧供和氧耗的平衡問(wèn)題

,在微血管水平上改善組織的灌注（四）CPR后惡性心律失常現(xiàn)狀與進(jìn)展

1.CPR后心律失常的類型和病因最常見(jiàn)的惡性心律失常是室性心動(dòng)過(guò)速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速)和心室顫動(dòng)原因:原發(fā)性心臟病心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、體溫過(guò)低、大量心臟興奮劑缺血一再灌注損傷2.

惡性心律失常的藥物治療2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《心肺復(fù)蘇指南》建議:CPR時(shí),如果2-4次電擊、持續(xù)的心肺復(fù)蘇和應(yīng)用血管升壓藥物之后室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)仍然存在,應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物胺腆酮近年各相關(guān)指南建議胺腆酮作為治療惡性心律失常的首選藥物

有人提出在猝死二級(jí)預(yù)防中應(yīng)使用胺腆酮猝死高危者一級(jí)預(yù)防;心?；蛐乃フ呱溲?jǐn)?shù)(EF)<35%;微伏T波電交替;頻發(fā)非持續(xù)性室速?zèng)]有條件接自動(dòng)除顫器(ICD)植入治療的患者胺腆酮和硫酸鎂合用美托洛爾交感風(fēng)暴----反復(fù)發(fā)作性的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)

廣譜和多重電生理作用β受體阻滯劑美托洛爾0.1-2mg/次

β受體阻滯劑

抑制自律性、觸發(fā)性、折返性三種機(jī)制全身性的抗交感效應(yīng)提高心肌缺血耐受性3.

體外膜肺氧合治療（ECMO）冠心病患者在CPR后常發(fā)生頑固性、惡性心律失常,心臟的血液供應(yīng)未改善擴(kuò)大心臟驟?；颊叩摹熬戎未翱?/p>

”---

即在ECMO的支持下對(duì)急性心肌梗死患者行緊急冠脈支架置入術(shù)

解決心肌的血液供應(yīng)問(wèn)題只是一種短期生命支持的方法

基本生命支持（BLS）高級(jí)生命支持（ACLS）生存鏈基本生命支持（BLS）適應(yīng)證

呼吸驟停：溺水、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙霧、會(huì)厭炎、藥物過(guò)量、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、電擊傷以及各種原因引起的昏迷心跳驟停:心肌梗死、心律失常

形式：心室停搏：電的或機(jī)械的靜止。電—機(jī)械分離現(xiàn)象。心室顫動(dòng)：包括某些室速和撲動(dòng)。方法:ABCD檢查患者反應(yīng):一拍二喊

拍打患者肩部，詢問(wèn)：您怎么了？啟動(dòng)EMS如果患者沒(méi)有反應(yīng)，急救者應(yīng)立即啟動(dòng)EMSS,如果可能取得AED。BLS的程序氣道（Airway）患者的體位：將患者置于復(fù)蘇體位，平臥位。頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上整體翻轉(zhuǎn)，避免軀干扭曲。急救者的位置：經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的急救者應(yīng)位于患者一側(cè)，或兩人分為兩側(cè)。暢通呼吸道：迅速清除患者口鼻內(nèi)的異物及分泌物，有假牙者取下。開(kāi)放氣道：仰頭抬頦法、托頜法。開(kāi)放氣道非專業(yè)急救人員：無(wú)論患者有無(wú)外傷，使用仰頭抬頦法。（建議等級(jí)IIa）非專業(yè)急救人員難以學(xué)習(xí)和使用托下頜法，不再建議其掌握。（建議等級(jí)IIｂ）專業(yè)急救人員：患者無(wú)頭頸外傷證據(jù)時(shí)采用仰頭抬頦法。懷疑患者頸椎損傷時(shí)，采用托下頜法（建議等級(jí)IIｂ）。BLS的程序人工呼吸（Breathing）檢查呼吸：開(kāi)放氣道后，耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺(jué)有無(wú)氣息，再觀察胸部有無(wú)起伏動(dòng)作，最后仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)氣流呼出的聲音。判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。

人工呼吸：急救人工呼吸時(shí)，每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分檢查呼吸專業(yè)急救人員和非專業(yè)急救人員如果不能肯定患者呼吸是否“適當(dāng)”或“正?！睍r(shí)，給予兩次人工呼吸。（建議等IIa）。非專業(yè)急救人員如果不愿進(jìn)行人工呼吸，則開(kāi)始胸外心臟按壓。（建議等級(jí)IIa）對(duì)于抽氣樣呼吸患者視為無(wú)呼吸，立即進(jìn)行人工呼吸。（建議等級(jí)I）人工呼吸人工呼吸時(shí)每次通氣維持時(shí)間應(yīng)超過(guò)1秒。（建議等級(jí)IIa）建議每次通氣量500～600mL，強(qiáng)調(diào)應(yīng)產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。雙人CPR時(shí)如果人工氣道已建立，人工通氣按8～10次/min頻率進(jìn)行，不需與胸外按壓協(xié)調(diào)，通氣時(shí)不應(yīng)中斷按壓。（建議等級(jí)IIa）無(wú)胸外按壓的人工通氣（僅對(duì)專業(yè)急救人員）如果患者存在自主循環(huán)，需要人工通氣，專業(yè)急救人員給予10～12次/min的通氣或每5～6秒次通氣1次。（建議等級(jí)IIb）每2分鐘再次檢查脈搏，但每次不應(yīng)超過(guò)10秒。（建議等級(jí)IIa）BLS的程序循環(huán)支持(Circulation)評(píng)價(jià)：脈搏檢查（僅對(duì)專業(yè)急救人員）檢查循環(huán)體征非專業(yè)急救人員通過(guò)檢查患者無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸來(lái)判斷出現(xiàn)心搏驟停，不進(jìn)行脈搏檢查。專業(yè)急救人員檢查脈搏不應(yīng)超過(guò)10秒，如果10秒內(nèi)不能確定則進(jìn)行胸外按壓。（建議等級(jí)IIa）首先必須患者保持開(kāi)放氣道的體位。

BLS的程序胸外按壓CPR時(shí)胸外按壓是兩乳頭連線與胸骨正中線交界的胸骨下部提供一系列壓力，胸外按壓技術(shù)有效按壓的標(biāo)準(zhǔn)：

肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。對(duì)正常形體的患者，按壓幅度為4～5cm。按壓頻率100次/分；按壓與吹氣之比為30：2；胸外按壓技術(shù)有效按壓的標(biāo)準(zhǔn)：

按壓與放松間隔比為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要改變手的位置，也不要將手從胸壁上移開(kāi)，每次按壓后，使胸廓重新恢復(fù)到原來(lái)的位置，血液在此期間可回流到胸腔。無(wú)論手指是伸直，還是交叉在一起，始終不應(yīng)離開(kāi)胸壁胸外按壓有效的胸外按壓對(duì)于CPR過(guò)程中血流產(chǎn)生至關(guān)重要。（建議等級(jí)I）有效胸外按壓要求：用力按壓、快速按壓。成人按壓頻率100次/min，按壓深度4～5cm。按壓間期胸廓應(yīng)充分回彈，按壓與放松時(shí)間大致相當(dāng)。避免胸外按壓被中斷。（建議等級(jí)IIa）按壓部位為兩乳頭連線與胸骨正中線交界的胸骨下部。一手手掌根部放在胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上。（建議等級(jí)IIa）胸外按壓技術(shù)按壓有效標(biāo)準(zhǔn)：捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（BP60mmHg）、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、瞳孔縮小、自主呼吸恢復(fù)按壓無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)：摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)、已出現(xiàn)的指標(biāo)消失、瞳孔始終散大BLS的程序電除顫(Defibrillation)“生存鏈”

4個(gè)環(huán)節(jié)中早期電除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)求救急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3分鐘內(nèi)首次除顫1次則迅速實(shí)施CPR，而非連續(xù)3次

AHA于1995年建議利用AED進(jìn)行公眾普及除顫（PAD）計(jì)劃。在機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)和警察參與急救的研究中表明，進(jìn)行早期CPR和AED除顫后，3～5分鐘內(nèi)目擊下發(fā)生室顫性心搏驟?；颊叽婊盥士蛇_(dá)到49％～75％?！?005指南》建議在心搏驟停發(fā)生率相對(duì)高的場(chǎng)所（如機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)等）推廣AED普及計(jì)劃。（建議等級(jí)I）80％的院外心搏驟停發(fā)生在家庭，但沒(méi)有家庭應(yīng)用AED的研究報(bào)道，指南沒(méi)有支持或反對(duì)在家庭使用AED的建議。（建議等級(jí)未確定）除顫

除顫指征：心電圖提示心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速

低能量的雙向波較同樣或更高能量的單向波相比更安全有效。（建議等級(jí)IIa）首次除顫能量建議：雙向方波首次除顫能量120J

雙向切角指數(shù)波150～200J。單向波固定360Ｊ。第2次及隨后雙向波除顫能量可選擇相同或更高能量。固定或遞增能量雙向波都可有效安全除顫。（建議等級(jí)IIa）

BLS的合并癥人工呼吸的合并癥過(guò)度通氣和通氣流量過(guò)快，都易發(fā)生胃擴(kuò)張,兒童更易發(fā)生胸外按壓的合并癥肋骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓子兒童不易發(fā)生如患者無(wú)呼吸，進(jìn)行兩次人工呼吸電擊除顫1次繼續(xù)5組CPR開(kāi)放氣道、檢查呼吸患者沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或無(wú)反應(yīng)脈搏檢查啟動(dòng)EMSS.取得AED每5～6秒給予1次人工呼吸每2分鐘檢查脈搏CPRAED分析患者心律立即繼續(xù)5組CPR專業(yè)急救人員有無(wú)可復(fù)律不可復(fù)律BLS操作流程基本生命支持（BLS）高級(jí)生命支持（ACLS）完整的CPCR包括基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupportBLS）進(jìn)一步生命支持advanced（cardiaclifesupport,ACLS）和延續(xù)生命支持（prolongedlifesupportPLS）A---B---C---D思考模式強(qiáng)調(diào)ABCD的重要性，所謂ABCD是搶救中有序的程序，分初次（prinary)ABCD和再次（secondary)ABCD初次ABCD:A--AirwayA1J--評(píng)估意識(shí)A2打開(kāi)呼吸道，評(píng)估呼吸：3L:Look--看胸廓有否起伏Listen--聽(tīng)呼吸氣體有否聲音Feel--感覺(jué)呼吸氣流B--Breathing給予正壓呼吸C-Cirulation給予胸部按壓D-Defibrillation評(píng)估是否VFVT是否電擊再次ABCDA-Airway盡快給予呼吸道之器材B--Breathing確定呼吸道器材是否正確B--Breathing固定呼吸道器材B--Breathing確定有足夠之有效通氣及給氧量C-Circulation建立靜脈通路C-Circulation確認(rèn)心律失常種類及心電監(jiān)護(hù)C-Circulation給予臨床及心律異常之合適的治療方式D-DifferentialDiagnosis尋找原因鑒別診斷并立即處理高級(jí)心血管生命支持（ACLS）ACLS具體內(nèi)容基礎(chǔ)的生命支持措施運(yùn)用先進(jìn)的儀器和特殊的治療手段建立并維持有效的通氣與循環(huán)心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析鑒定心律失常高級(jí)心血管生命支持（ACLS）ACLS具體內(nèi)容建立并維持靜脈通路心跳或呼吸停止患者的針對(duì)性復(fù)蘇和維持穩(wěn)定治療擬診急性冠脈綜合征快速判斷并用tPA治療符合條件的中風(fēng)患者高級(jí)心血管生命支持（ACLS）ACLS主要包括：建立人工氣道實(shí)施氧療（氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣

）；建立靜脈通路與藥物復(fù)蘇；臟器功能監(jiān)測(cè)等；人工氣道的建立與呼吸支持氣這內(nèi)插管?？蛇x擇的先進(jìn)氣道技術(shù)：包括喉罩、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管及咽氣管導(dǎo)管。人工機(jī)械通氣與氧療，推薦在ALS階段盡量吸入純氧。人工氣道的建立與呼吸支持氣管插管：在缺乏氣道保護(hù)的復(fù)蘇時(shí)，盡可能行氣管插管保證通氣，便于吸痰，保證吸入高濃度氧，提供一種給藥途徑，準(zhǔn)確控制潮氣量，保證胃內(nèi)容物、血液及口腔黏液不誤吸入肺ACLS----輔助氣道在EMS系統(tǒng)中因操作機(jī)會(huì)少，氣管插管的失敗率高達(dá)50%。氣管插管的并發(fā)癥：口咽黏膜損傷，肺臟長(zhǎng)時(shí)間無(wú)通氣，耽誤胸外按壓，誤插入食管或分支氣管。反復(fù)插管及插管失敗都可影響心跳驟停復(fù)蘇的預(yù)后。ACLS----輔助氣道氣管插管氣囊-面罩給氧與氣管插管療效相同

一項(xiàng)預(yù)期的隨機(jī)試驗(yàn)：JAMA.2000；283

將小兒急診在院外進(jìn)行的氣管插管與氣囊-面罩給氧兩種通氣方式做了對(duì)照，結(jié)果：兩種通氣方式治療效果相同，結(jié)論：否定了經(jīng)由氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇的“金標(biāo)準(zhǔn)”這一傳統(tǒng)觀念A(yù)CLS----輔助氣道

確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法聽(tīng)診：聽(tīng)診的準(zhǔn)確性與人員的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，經(jīng)驗(yàn)不足者聽(tīng)診的準(zhǔn)確性只有68%。如果對(duì)導(dǎo)管的位置有懷疑，可使用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲門(mén)里ACLS---循環(huán)支持方法直接心臟按壓可能會(huì)為腦和心臟提供接近正常的血流灌注開(kāi)胸心臟擠壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生有利影響提高患者的存活率和提高ROSC。開(kāi)胸CPR穿透性傷提倡15分鐘內(nèi)OCCPR。鈍性創(chuàng)傷、失血性休克、心臟停搏，CCCPR20分鐘內(nèi)作OCCPR有益；心包填塞即使來(lái)院時(shí)心臟無(wú)收縮也作OCCPR。靜脈通道的建立與藥物治療

雖然許多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過(guò)氣管內(nèi)給藥吸收，靜脈或骨髓內(nèi)途徑（IV/IO）給藥仍作為首選，但當(dāng)IV/IO通路無(wú)法建立時(shí)，仍可選擇氣管內(nèi)給藥。心臟停搏的藥物治療--藥物通路外周靜脈給藥優(yōu)點(diǎn)：穿刺易操作，并發(fā)癥少，且不受心肺復(fù)蘇術(shù)的干擾缺點(diǎn)：藥物峰值濃度要低，給藥到達(dá)中央循環(huán)時(shí)間需1～2分鐘。推注20ml液體心臟停搏的藥物治療--藥物通路中心靜脈給藥：優(yōu)點(diǎn)：給藥時(shí)間則較短缺點(diǎn)：受胸外按壓術(shù)的干擾接受溶栓治療的患者行中心靜脈穿刺更可能發(fā)生并發(fā)癥，行中心靜脈穿刺時(shí)血管無(wú)法壓迫心臟停搏的藥物治療--藥物通路氣管內(nèi)給藥利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均可通過(guò)氣管給藥用藥量應(yīng)是靜脈給藥的2.０~2.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。蒸餾水比生理鹽水在氣管內(nèi)的吸收更好，但對(duì)氧分壓（PO２）的不良反應(yīng)影響大心臟停搏的藥物治療腎上腺素推薦劑量

：1mg3-5分鐘iv靜脈用法1常規(guī)的‘彈丸’注射

2持續(xù)性靜滴外周靜脈給藥時(shí)稀釋20ml大劑量腎上腺素（0.1-0.2mg/kg）主要作用：興奮竇房結(jié)；擴(kuò)張冠脈和腦血管：收縮外周血管，升高主動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，從而改善心肌缺血缺氧，有利于心臟復(fù)跳。不推薦使用，標(biāo)準(zhǔn)劑量無(wú)效，可以接受心臟停搏的藥物治療血管加壓素用于心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速。主要作用；增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、心室顫動(dòng)幅度改善大腦供氧。推薦劑量：40U靜脈推注，只給一次劑量。在窒息動(dòng)物模型的CPR期間維持一個(gè)較高CRP,

復(fù)蘇成功率高

既往的臨床報(bào)道，腎上腺素合用加壓素，有利于ROSC一項(xiàng)meta分析表明：相對(duì)于腎上腺素，其ROSC、出院生存率均較腎上腺素高心臟停搏的藥物治療胺碘酮在心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的治療中，當(dāng)CPR、2—3次除顫以及給予血管加壓素后，如心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速仍持續(xù)時(shí)，考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。推薦劑量：首次150MG靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用，但最高劑量不超過(guò)2g/d。

心臟停搏的藥物治療阿托品抗緩慢型心律失常藥。心肺復(fù)蘇時(shí)用于緩慢的無(wú)脈性電活動(dòng)、心臟停搏和復(fù)蘇后的緩慢型心律失常；常合并腎上腺素使用。2005年指南修改了給藥劑量：0.5mg---