膿毒癥的病理生理及診斷

膿毒癥（膿毒病綜合征）膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)和膿毒性休克(septicshock)。背景全球每年數(shù)百萬人罹患膿毒癥，造成1/4甚至更多的膿毒癥病人死亡。膿毒癥存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)、需要緊急識(shí)別和干預(yù)。早期識(shí)別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥預(yù)后。膿毒癥病理生理膿毒癥是感染引起的循環(huán)功能障礙或衰竭。當(dāng)病原體感染人體后，機(jī)體即啟動(dòng)自身免疫機(jī)制，在清除病原體的同時(shí)，也常常造成自身毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷、毛細(xì)血管的滲漏、凝血功能障礙以及局部炎癥損傷。這些病理生理過程可以導(dǎo)致血管容積與血液容量的改變，進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足和器官功能障礙。

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。

膿毒性休克定義為膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥更高。定義及概述膿毒癥對(duì)心血管的影響心臟收縮力降低造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

膿毒癥早期以CO（心輸出量）增加和SVR（外周血管阻力）下降為特點(diǎn)。膿毒癥晚期以心血管功能惡化為特點(diǎn)。膿毒癥對(duì)呼吸的影響呼吸急促是早期膿毒癥的最常見呼吸表現(xiàn)。晚期膿毒癥表現(xiàn)為嚴(yán)重的難治性低氧血癥，最終導(dǎo)致ARDS。急性腎功能衰竭發(fā)生率：中重度患者20%，血培養(yǎng)（+）患者50%膿毒癥患者尿量下降使預(yù)后急劇惡化。膿毒癥中容量復(fù)蘇早期目標(biāo)是維持尿量。膿毒癥對(duì)腎功能的影響膿毒癥對(duì)神經(jīng)肌肉的影響CNS功能不全，表現(xiàn)為不同程度的精神狀態(tài)改變，意識(shí)混亂--完全反應(yīng)遲鈍--昏迷，嚴(yán)重者引起中毒性腦病。對(duì)外周神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉的影響表現(xiàn)為全身無力，深肌腱反射減弱及脫機(jī)失敗（危重病神經(jīng)肌肉異常CINMA)。膿毒癥對(duì)血液及凝血功能的影響白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板的產(chǎn)生及功能改變。造血抑制及容量復(fù)蘇后的血液稀釋導(dǎo)致貧血。膿毒癥患者凝血功能障礙(>50%)、DIC(約1/3)常見。膿毒癥對(duì)胃腸道、肝臟及內(nèi)分泌功能的影響腸道黏膜屏障損壞--菌群異位—消化道出血。轉(zhuǎn)氨酶升高及不成比例的膽紅素升高，較少出現(xiàn)肝功能衰竭。胰高血糖素活性和產(chǎn)生增加導(dǎo)致高血糖?？估蚣に胤置诋惓＞C合征（SIADH）導(dǎo)致低鈉血癥。多器官功能障礙綜合征（MODS）MODS預(yù)示預(yù)后不良。早期膿毒癥識(shí)別對(duì)于急診科醫(yī)生而言，早期識(shí)別膿毒癥和判斷膿毒癥休克是保證患者搶救成功的關(guān)鍵。定義及概述全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：符合2個(gè)或2個(gè)以上下面條件1、T>38℃或T<36℃；2、HR>90次/分；3、RR>20次/分或PaCO2<32mmHg；4、WBC>12×109/L或WBC<4×109/L，或>10%的未成熟中性白細(xì)胞。膿毒癥（Sepsis）

—感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征

嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全或組織低灌注

膿毒性休克（Septicshock）—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

定義及概述膿毒癥（Sepsis）

—對(duì)感染的全身性反應(yīng)

—感染+SIRS（>2項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）

—急性器官功能不全(AKI\ARDS\MODS)—低灌注或低血壓包括乳酸酸中毒、少尿

—急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒癥休克（Sepsisshock）

—膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓

—適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常

—需要血管活性藥物維持宿主針對(duì)感染的全身不良反應(yīng)。感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓定義及概述膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)感染導(dǎo)致急性器官功能障礙液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓三個(gè)階段

——膿毒癥是一種進(jìn)展性疾病感染器官功能障礙膿毒癥SOFA≥2分膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis3.0）全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時(shí)，病死率可達(dá)10%膿毒癥的診斷膿毒癥定義：機(jī)體對(duì)感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評(píng)分（SOFA）>=2分。SOFA評(píng)分≥2時(shí)，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)器官衰竭（OD），也就是說Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。膿毒癥的診斷對(duì)于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當(dāng)出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不良時(shí)，可通過快速序貫器官功能評(píng)分(qSOFA)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個(gè)指標(biāo)：（1）呼吸〉22次/分，(2)精神狀態(tài)改變，（3）收縮壓（SBP）<=100mmHg.表7：qSOFA評(píng)分