2024年公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議標準版本（二篇）

第2頁共2頁2024年公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議標準版本經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。六、其他事宜：以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。轉(zhuǎn)診人簽字：____年____月____日享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：____年____月____日____年____月____日2024年公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議標準版本（二）甲方：（醫(yī)療機構(gòu)名稱）聯(lián)系地址：（地址）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）法定代表人/負責人：（姓名）乙方：（醫(yī)療機構(gòu)名稱）聯(lián)系地址：（地址）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）法定代表人/負責人：（姓名）鑒于：1.甲方是一家具備一定醫(yī)療資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)，擁有一定的診療設(shè)備和人員資源；2.乙方是一家同樣具備一定醫(yī)療資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)，擁有適用的醫(yī)療設(shè)備和人員資源；3.甲方與乙方就患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院事宜達成一致?，F(xiàn)就雙方對于患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院事宜，達成如下協(xié)議：第一條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件1.甲方根據(jù)患者的病情判斷，經(jīng)過詳細協(xié)商與乙方確認患者需要進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；2.乙方同意接收患者，并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；3.甲方提供患者相關(guān)病史、檢查報告、病理切片等相關(guān)資料，以協(xié)助乙方進行醫(yī)療診斷和治療；4.雙方合作保障患者的隱私權(quán)和其他相關(guān)權(quán)益。第二條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程1.甲方負責與患者及家屬進行溝通，解釋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的必要性和目的；2.甲方協(xié)助患者如實提供病史資料等相關(guān)資料，并對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過程進行必要的指導(dǎo)和輔導(dǎo)；3.乙方接收相關(guān)資料后，對患者進行詳細的診療，制定合理的治療方案，并及時與甲方進行溝通，報告患者的診療結(jié)果和治療計劃；4.甲方與乙方保持及時的溝通和協(xié)調(diào)，確?；颊吣軌蝽樌M行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；5.在患者治療結(jié)束后，乙方將患者的診療結(jié)果和治療計劃反饋給甲方，并提供患者的病案資料，以便甲方進行后續(xù)的隨訪和管理。第三條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過程中的相關(guān)費用由甲方承擔，包括但不限于患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所需的交通費用、住宿費用等；2.患者在乙方醫(yī)療機構(gòu)接受治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由患者向乙方支付，甲方不承擔；3.甲方與乙方在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的其他費用，由雙方協(xié)商解決。第四條保密條款1.雙方同意對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過程中所涉及的患者個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)進行保密；2.雙方承諾不得向任何第三方透露和傳播患者的個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，除非取得患者或其法定代理人的明確授權(quán)；3.雙方同意采取必要的安全措施，保護患者個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性。第五條爭議解決雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交當?shù)厝嗣穹ㄔ航鉀Q。第六條生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至患者治療結(jié)束并甲方確認患者康復(fù)為止；2.本協(xié)議解除后，雙方繼續(xù)履行其在協(xié)議期間產(chǎn)生的義務(wù)。附件：（1）甲方提供患者的相關(guān)病史、檢查報告、病理切片等相關(guān)資料；（2）乙方接收患者