醫(yī)院培訓(xùn)課件：《一例牙齦癌氣管切開術(shù)后患者的查房》

一例牙齦癌氣管切開術(shù)后患者的查房

病史介紹患者，女，69歲，牙齦癌術(shù)后放療后；下顎口腔皮膚瘺伴感染，2017.03.25，21:05呼之不應(yīng)，昏迷，呼吸深大，145/95mmHg，HR140次/分，R18次/分，SPO230%，雙側(cè)瞳孔等大2mm，對光反射消失，予吸痰，面罩吸氧，吸出較多血性液體，數(shù)分鐘后SPO2升至93%以上轉(zhuǎn)ICU，擬行氣管插管，因患者口腔無法張開，頭頸外科會診后行氣管切開，經(jīng)人工氣道吸出大量血性分泌物，生命體征恢復(fù)正常，搶救成功。病史介紹2017.04.03，15:35患者呼之不應(yīng)，呼吸淺快，意識加深，PCO293mmHg，經(jīng)氣切導(dǎo)管吸痰，氣切導(dǎo)管阻塞，通知頭頸外科醫(yī)生床旁更換氣切導(dǎo)管，患者呼吸困難緩解，意識好轉(zhuǎn)，搶救成功。查房目的1、掌握氣管切開相關(guān)知識，預(yù)防并發(fā)癥2、掌握呼吸評估相關(guān)知識，保證呼吸道通暢呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)呼吸道的解剖呼吸道上呼吸道鼻咽喉下呼吸道氣管支氣管經(jīng)過16級分支終末細(xì)支氣管氣管切開是解除呼吸道阻塞，以搶救病人生命的一種急癥手術(shù)。也是喉癌病人全喉切除術(shù)后進(jìn)行氣體交換和排除呼吸道分泌物的唯一通道氣管造口是通過頸部氣管造口管道裝置通向氣管的開口氣管切開的目的

保證氣道的通暢保證病人的氧合適應(yīng)癥

喉阻塞：喉阻塞不是一個單獨的疾病，而是一個癥狀群。是因喉咽部的炎癥、外傷、腫瘤、異物等引起的一種急性呼吸困難。表現(xiàn)為三凹征，以吸氣時間延長的呼吸困難并伴有喘鳴音等癥狀適應(yīng)癥下呼吸道分泌物阻塞：如腦外傷、肝（糖尿?。┗杳?、尿毒癥昏迷等病員，由于咳嗽反射減弱或消炎，而造成分泌物不能咳出。潴留于下呼吸道而引起的呼吸困難。通過氣管切開后，吸痰、拍背等刺激，排出分泌物，以改善呼吸功能該患者屬于下呼吸道分泌物阻塞適應(yīng)癥某些頭頸部手術(shù)的需要：如咽、鼻腔、口腔、喉等手術(shù)。為了便于麻醉和手術(shù)操作，預(yù)防術(shù)后咽喉水腫，防止血液、分泌物吸入下呼吸道而保持術(shù)后呼吸道通暢，可先期施治氣管切開術(shù)方法

一般在頸前正中，胸骨上2cm或環(huán)狀軟骨下，第2－4氣管環(huán)之間進(jìn)行。有直切口和橫切口兩種方式，各有優(yōu)缺點：縱切口方式：手術(shù)暴露好，但術(shù)后疤痕明顯橫切口方式：手術(shù)部位暴露差且術(shù)后在切口處易潴留分泌物，但術(shù)后疤痕小，氣管切開術(shù)勿損傷環(huán)狀軟骨以免術(shù)后造成喉狹窄氣管切開的種類1.氣管切開：單純性氣管切開，適用于預(yù)防或解除呼吸困難，保持呼吸道通暢（一般術(shù)后7－10天可拔管）2.氣管口造瘺：適用于全喉切除術(shù)后，呼吸道改道的病人。（此類病人終身帶管）氣管套（導(dǎo)）管的種類金屬套管氣囊導(dǎo)管用于氣管切開手術(shù)病人的氣套（導(dǎo)）管，因手術(shù)及治療方式的不同需要而有所選擇，術(shù)后護理也有適當(dāng)區(qū)別。它的種類：金屬及非金屬兩大類。其中，金屬有全喉管和普通氣套管。非金屬有帶氣囊的氣導(dǎo)管和塑料的氣套管16氣管套（導(dǎo)）管的種類分別適用于：

①普通金屬套管：適用于單純性氣管切開病人，術(shù)后每日取出內(nèi)套管進(jìn)行清潔消毒或浸泡消毒。術(shù)后7－10天可通過堵管后再拔管。病人帶氣套管期間，由于氣切口未進(jìn)行造瘺口處理，而不能拔出外套管進(jìn)行清潔、消毒。如果外管拔出可造成呼吸道狹窄或閉塞而引起病人急性呼吸困難分別適用于：②金屬全喉套管：適用于全喉切除術(shù)后，氣管口造瘺的病人。此類病員因整個喉器官已被切除，造瘺口是由病人的氣管環(huán)直接縫在頸前皮膚上與外界相通。要求造瘺后病人終身帶管，造瘺口大。氣套管型號大且身長較短。術(shù)后7－10天造瘺口形成一定瘢痕后可隨意取出內(nèi)、外套管進(jìn)行清潔、消毒處理。但未形成造瘺口瘢痕前，一般不拔出外套管分別適用于:③普通塑料套管：適用于術(shù)后進(jìn)行特殊治療，如放射治療或檢查的單純性氣管切開病人，此類套管一般不拔出外套管進(jìn)行清潔、消毒。但此類套管只能進(jìn)行浸泡消毒。加熱消毒可造成套管變形主要適用于：④帶氣囊的卡氟導(dǎo)管：此類導(dǎo)管無內(nèi)管。但導(dǎo)管外有氣囊可進(jìn)行充氣，以預(yù)防上呼吸道的血液或分泌物進(jìn)入下呼吸而引起呼吸困難。適用于所有氣管切開，但有可能有上呼吸道液體進(jìn)入下呼吸的病人。如咽瘺或上呼吸出血等。此類導(dǎo)管不取出管進(jìn)行清潔消毒處理。氣囊應(yīng)每q4h~q6h放氣一次，每次10~15分鐘。以預(yù)防呼吸道粘膜缺血壞死并發(fā)癥.皮下氣血腫：氣管切開術(shù)后較多見的一類并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后24~48小時以內(nèi)。主要是由于手術(shù)操作不當(dāng)、損傷軟組織、表面血管止血不夠或線頭脫落、或者皮膚縫線過緊、過密、術(shù)后發(fā)生劇咳等引起氣體、血液進(jìn)入皮下所致。皮下氣腫一般在24小時后就停止發(fā)展，3~5天自行吸收，未擴張至頸、胸、腹、頭等不引起呼吸困難一般不進(jìn)行處理。但應(yīng)隨時觀察病情的發(fā)展變化，并做記錄，隨時報告處理并發(fā)癥

氣胸：一般是由于手術(shù)切口過長，向下分離誤傷胸膜所致。發(fā)生后可造成自發(fā)性氣胸，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理并發(fā)癥誤傷：常因切口過高、過低或動作粗野所致。如環(huán)狀軟骨切斷，造成術(shù)后喉狹窄。誤傷食管，形成術(shù)后氣管食管瘺。誤傷頸總動脈或術(shù)中找不到氣管等管道脫落套管脫落：套管的突然脫落可導(dǎo)致窒息甚至死亡，必須予以重視并發(fā)癥常見脫落原因

①套管過短，患者頭部稍有轉(zhuǎn)動，即易脫出

②氣管切口過低或過長，若切口過低，患者低頭時因氣管滑入胸腔而導(dǎo)致套管脫出。③頸部氣腫，因氣腫使皮膚與氣管間的距離增加，使原來合適的套管相對變短而易脫出。④固定帶子太松或因未打死結(jié)而松脫。⑤拔內(nèi)管時將外套管一并帶出氣管切開的護理氣管切開的護理27固定通暢氣囊管理并發(fā)癥預(yù)防氣管切開的護理——固定

氣管固定，松緊以1指為宜氣管切開術(shù)后４８小時內(nèi)，床旁必須備好無菌氣切包使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒四次竇道形成之前不更換外套管

氣管切開的護理——通暢

吸痰

吸痰時機吸痰管選擇吸痰前、后氧療吸痰負(fù)壓插管方法插入深度無菌操作病情觀察效果評價吸痰順序濕化濕化補足體內(nèi)水分（靜脈、口服、鼻飼）氣道內(nèi)局部濕化（霧化吸入、氣道內(nèi)滴注無菌鹽水、環(huán)境增加濕度）濕化吸入的氧氣霧化吸入的優(yōu)點：

1.直接作用于呼吸道，局部濃度高

2.可同時濕化氣道

3.全身性吸收量少，毒副作用小，安全性高霧化吸入氣管切開的護理——氣囊管理

氣囊壓力20~30cmH2OQ4h監(jiān)測氣管切開——并發(fā)癥預(yù)防呼吸道感染導(dǎo)管堵塞、移位意外拔管呼吸評估呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析常用的呼吸評估方法呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析常用的呼吸評估方法頻率異常節(jié)律異常深淺度異常聲音異常呼吸困難異常呼吸的觀察頻率異常：包括呼吸增快和呼吸減慢。呼吸增快：也稱氣促，呼吸頻率超過24次/min。常見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等。呼吸減慢：頻率低于10次/min。常見于呼吸中樞抑制、顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等。節(jié)律異常：包括潮式呼吸和間斷呼吸。潮式呼吸常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)壓增高等。間斷呼吸常見于臨終前的呼吸。異常呼吸的觀察深淺度異常：包括深度呼吸和淺快呼吸。深度呼吸：多見于代謝性酸中毒淺快呼吸：多見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病和瀕死的患者聲音異常：包括蟬鳴樣呼吸和鼾聲呼吸。蟬鳴樣呼吸：多見于喉頭水腫、喉頭異物等鼾聲呼吸：多見于昏迷患者、分泌物潴留異常呼吸的觀察

呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)律和深淺度改變的呼吸障礙稱為呼吸困難。表現(xiàn)：患者自感到氧氣不足，胸悶、呼吸費力，不能平臥，端坐呼吸，口唇、面色、指（趾）甲發(fā)紺，鼻翼煽動，煩躁等異常呼吸的觀察呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析常用的呼吸評估方法

聽診的順序：肺尖→上肺→下肺

前胸→側(cè)胸→背部強調(diào)兩側(cè)對比聽診，常見的肺部聽診異常有呼吸音減弱或消失、濕性啰音、干性啰音肺部聽診呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析常用的呼吸評估方法血氧飽和度（SPO2）SaO2（動脈血氧飽和度）：動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。血氧飽和度=血紅蛋白氧含量血紅蛋白氧容量×100%氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同的吸收光譜，前者對可見紅光吸收較多，而后者對紅外線吸收較多。用分光光度測定法對局部（如手指）搏動的小動脈血流里的血紅蛋白進(jìn)行光學(xué)和容積測定，通過紅光吸收量與紅外線吸收量的比值確定血液的氧合程度。SPO2的監(jiān)測原理正常值：95%～98%<95％：供氧不足≤90％：低氧血癥≤85％：嚴(yán)重低氧血癥SPO2的意義病理因素貧血低血壓、休克外周血管疾病應(yīng)用血管收縮藥黃疸影響SPO2值的因素干擾因素傳感器放置不到位局部劇烈活動正在測量血壓指甲油皮膚色素和角質(zhì)層厚度周圍強光干擾電磁波干擾體溫過低呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析常用的呼吸評估方法

血氣分析可提供的多個指標(biāo)中，最基本的指標(biāo)是pH、PaO2

、PaCO2

、HCO3-，其他指標(biāo)是進(jìn)一步計算或派生出來的。血氣分析PaO2（動脈血氧分壓）：指動脈血液中物理溶解氧