慢行阻塞性肺疾病護理查房

慢行阻塞性肺疾病護理查房匯報人：**、**匯報病史護理診斷、目標、措施01床旁查體0204目錄0305討論發(fā)言護士長總結06效果評價AEOPD思維導圖病情簡介護理問題護理目標護理措施護理評價入院前20+年，出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰、受涼感冒后為甚，冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，每年持續(xù)時間在三個月以上既往史：慢性胃炎現(xiàn)病史：慢行阻塞性肺疾病清理呼吸道無效氣體交換受損活動無耐力潛在并發(fā)癥AECOPD提供舒適安靜的環(huán)境。予以心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，密切關注患者病情變化。遵遺囑持續(xù)鼻導管吸氧，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。遵遺囑予以抗感染，止咳化痰類藥物，予以霧化治療。給與高蛋白高維生素飲食AECOPD患者能有效咳出痰液，肺功能有所改善，持呼吸道通暢，缺氧能得到緩解，自理能力有所提升，無并發(fā)癥發(fā)生。AECOPD患者保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液?；颊呷毖醯玫娇刂?，血氧飽合度維持在95%以上，能自行下床活動，自理能力為無需依賴，無并發(fā)癥發(fā)證。AECOPDPART01匯報病史患者，住院號：“”既往史：有“慢性胃炎“病史多年，1+年前外院行”腰椎間盤手術，1+年前行“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復位內(nèi)固定植骨術”。查體：體溫36.6℃脈搏125次/分呼吸22次/分血壓142/82mmHg，神志清楚，急性面容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，咽充血，紅腫，雙側扁桃體腫大，桶狀胸，劍突下有上腹壓痛。?？魄闆r：肋間隙增寬，語顫對稱減弱，肺部叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，雙肺聞及彌漫性哮鳴音及系期末濕羅音，心音減弱。診療計劃：予以一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護。完善相關檢查，予以抗感染、止咳、擴張支氣管、祛痰對癥等治療，密切觀察病情變化。病史介紹：主訴：反復咳嗽、咳痰20+年，活動后心累、氣促10+年，復發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史：入院前20+年，出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰、受涼感冒后為甚，冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，每年持續(xù)時間在三個月以上，初自服藥可好轉(zhuǎn)，入院前10+年，漸出現(xiàn)活動后氣促，曾多次在我院住院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病失代償期、支氣管擴張伴感染，出院后長期吸入藥物或吸氧治療，入院前一周，患者受涼后再次出現(xiàn)上訴病情復發(fā)加重，陣發(fā)性咳嗽、咳黃濃痰，稍活動即喘息明顯，伴流涕、伴劍突下疼痛，進食后惡心、反酸、呃逆。輔助檢查入院科內(nèi)血氣分分析提示PH7.44,PCO250mmhg,PO278mmhg,HCO3-34.0mmol/L,BE9.8mmol/L,k+3.2mmol/l心電圖檢查竇性心動過緩，右房大，右心室肥大。血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.3310^9/L↑，中性粒細胞百分比79.4%↑，D-二聚體69ug/dl↑。電解質(zhì)四項：尿素：2.00mmol/L↓，尿酸123umol/L↓，鈉135.6mmol/L↓，氯94.1mmol/L↓。病情發(fā)展11-11患者女性,72歲，因反復咳嗽、咳痰20+年，活動后氣促10+年，復發(fā)加重1周，患者神志清楚，由輪椅推入病房。遵醫(yī)囑給予：一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)鼻導管吸氧，予以抗感染，止咳，擴張支氣管、祛痰對癥等治療。11-13患者咳嗽氣促較前減輕，咳白色粘痰，痰拉絲，仍感劍突下燒灼不適，反酸、加用鋁碳酸鎂綜合胃酸，繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，抗感染、止咳、擴張支氣管、抑酸護胃。11-12神志清楚，急性面容，呼吸氣促，口唇發(fā)紺，咽充血，紅腫，雙側扁桃體肥大，桶狀胸，肋間隙增寬，語顫對稱減弱，劍突下有上腹壓痛，無反跳痛，我雙下肢水腫。任有咳嗽、咳痰，氣促、反酸、呃逆、復查血氣PCO2較前升高，考慮合并二型呼吸衰竭，加用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。繼續(xù)心電監(jiān)護，經(jīng)驗性抗感染、止咳、祛痰、擴張支氣管、抑酸護胃。11-14咳嗽、咳痰、氣促較前緩解，劍突下疼痛、反酸、呃逆減，查體：口唇無發(fā)紺，咽充血，紅腫，劍突下無明顯壓痛，復查血氣分析PH7.4PCO255mmhg,PO2187mmhg,HCO3-34.1mmol/L,BE9.3mmol/L,k+2.3mmol/l病情發(fā)展11-15患者咳嗽，咳痰氣促減輕，咳白色泡沫痰，飲食一般，復查電解質(zhì)思想：k+2.83mmol/L↓，血鉀較低，予以補鉀對癥等處理。11-18患者咳嗽氣喘減輕，痰減少，易咳出，反酸較前減輕，唇無發(fā)紺，雙肺可聞及散在濕羅音，未聞及哮鳴音。11-17患者咳嗽，咳痰有所減輕，訴有流鼻涕，患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸機改為21：00-次日09：00.11-19患者咳嗽氣促減輕，談減少，復查血氣：PH:7.38,PCO2:54mmHg,PO2:81mmHg，HCO3:31.9mmol/L,BE:6.8mol/L,患者通氣功能好轉(zhuǎn)，停用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣及持續(xù)心電監(jiān)護，予以鼻導管吸氧?！啊?2肺源性心臟病AECOPD支氣管擴張伴感染3醫(yī)療診斷：PART02床旁查體生命體征患者志清楚，體溫：36.6℃脈搏：125次/分，呼吸：22次/分，血壓：142/82mmHg，血氧飽和度：91%（，隨機指血糖：8.6mmol/L護理評估單跌倒/墜床評估：3分壓瘡評估為：19分疼痛評估為：0分自理能力為：輕度依賴床旁查體：（11月19日查體）床旁查體PART03護理診斷、目標、措施

護理診斷與措施護理診斷：潛在并發(fā)癥窒息

肺性腦病

活動無耐力與患者肺功能下降，胃部不適，食欲下降有關清理呼吸道無效：氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關與痰液粘稠、不易咯出有關護理診斷與措施護理診斷：清理呼吸道無效與痰液粘稠、不易咯出有關

護理評價：患者呼吸道保持通暢，呼吸道分泌物能及時排出，氣道阻塞有所改善護理措施：1.環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。2.飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰液的稀釋和排出。3.霧化吸入和胸部叩擊：遵醫(yī)囑予以沙丁胺醇及布地奈德霧化治療bid.指導患者家屬為患者翻身拍背，由下至上，由外向內(nèi)，避開脊柱。及時排出痰液。4.用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素哌拉西林、痰熱清等化痰的藥物靜滴，口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應。5.觀察患者痰液性質(zhì)，顏色及量，及時告知醫(yī)生，對癥處理。護理目標：患者能咳出痰液，保持呼吸道通暢護理診斷與措施

護理診斷：氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關護理評價：患者在住院期間缺氧得到改善，在無創(chuàng)呼吸機輔助通氣下血氧飽和度維持在90%-100%。20日查房，患者在鼻導管低流量吸氧的情況下，患者面色口唇紅潤，血氧飽和度在97%。護理目標：患者缺氧得到改善，無并發(fā)癥發(fā)生護理措施給予持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療S/T模式，同時根據(jù)根據(jù)病情調(diào)整吸氧濃度。治療中常規(guī)監(jiān)測如下指標：神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、皮膚顏色及心理狀況，呼吸系統(tǒng)體征：呼吸頻率、呼吸音等；呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等。觀察病人：包括受壓面部皮膚的變化，面罩是否漏氣，呼吸頻率變化，有無腹脹、口干、眼痛以及排痰情況，人機對抗等，如發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生予以處理。遵醫(yī)囑應用抗生素及促進排痰藥物。護理診斷與措施護理診斷：活動無耐力與肺功能下降引起慢性缺氧，食欲下降有關護理目標：患者肺功能有所改善，缺氧情況改善，食欲增加，自理能力有所提高。護理措施：1.飲食指導：給與患者高熱量，高蛋白，高維生素清淡易消化的飲食。2.給與患者無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，有利于患者缺氧情況的改善。3.遵醫(yī)囑予以抗感染，擴張支氣管，抑酸保胃的藥物。4.指導患者進行肺功能的鍛煉：縮唇式呼吸法和膈式呼吸法。護理評價：20日查房患者自理能力由輕度依賴改為無需依賴，缺氧情況改善，住院期間血氧飽和度為持續(xù)在95%以上。護理診斷與措施護理診斷：潛在并發(fā)癥：窒息，肺性腦病護理目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：1.臥床休息，囑患者取舒適臥位。2.密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安。3.表情淡漠等變化時，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理，監(jiān)測動脈血氣分析4.絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。保持患者的口腔清潔、舒適。護理評價：患者住院期間為出現(xiàn)意識不清或窒息的情況PART04討論發(fā)言

規(guī)培護士**：該查房內(nèi)容過于簡單，對患者的病情交待不清楚，對該患者的病情變化沒有具體的呈現(xiàn)，如果不是特別熟悉該患者就不太了解患者情況了。N1級護士**：在床旁查體中，沒有對患者目前的治療情況、病情情況做具體的匯報，只有評估單和生命體征的呈現(xiàn)，顯得內(nèi)容不豐富。N1級護士**：患者目前屬于疾病康復期了，可以向患者宣教疾病的相關知識，因此可以再加上疾病的相關知識。N2級護士**：護理措施不具體，沒有針對性，應針對該患者做出相應的措施。如在第一個護理診斷（清理呼吸道無效）中，針對于該患者，就不會有機械吸痰的措施內(nèi)容，應將重點體現(xiàn)在“有效咳嗽”方面。N3級護士**：除了查房內(nèi)容過于簡單外，整體PPT制作也過于粗糙，字體排版也有問題，護理措施的序號也存在不一致，主查人平時應注意PPT制作的方法。PART05護士長總結

護士長總結：此次修改的護理查房比較上次而言，字體排版有所提高，但質(zhì)量仍不高。希望下次重視每次護理查房，在完成專業(yè)知識技能提高的同時也要學習文獻收集，表格、圖片、PPT制作。新時代護士已不再是單純的“打針、輸液”，要與時俱進。PART06效果評價11-20：責任護士查房，患者由入院時由咳出黃色濃痰轉(zhuǎn)為白色泡沫痰且痰液易咳出。責任護士再次進行有效咳嗽方法的宣教11-2109：00：主管醫(yī)生、責任護士查房，患者肺部濕羅音明顯緩解，患者痰液易可出，面色、口唇無紫紺，缺氧情況得到改善。11-23：患者由住院時須家屬在床旁全權照顧到11-19停用無創(chuàng)呼吸機以后能自行下床活動，今日再次評估患者，其自理能力為無需依賴，患者住院期間體重由65KG增長至67KG，飲食狀況良好，睡眠情況好。11-24：

患者于今日09：00好轉(zhuǎn)出院，患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，積極配合治療，再次評估患者跌倒/墜床評估：3分，壓瘡評估為：23分，疼痛評估為：0分，自理能力為：無需依賴?；颊呋菊莆占膊∠嚓P預防知識，學會了有效咳嗽的方法?？偨Y：通過此次查房，護士再次復習了查房的基本要求，同時也學習了AECOPD，支氣管擴張伴感染的基本護理診斷?？偠灾?，主查人雖然查的不是很好，但是