呼吸科慢阻肺教學(xué)查房（模板）

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呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

慢阻肺教學(xué)查房主查醫(yī)師XX主任醫(yī)師

2022年2月10日參加人員XX副主任醫(yī)師（主持查房）XX內(nèi)科規(guī)培三年級(jí)

匯報(bào)病史

XX

內(nèi)科規(guī)培二年級(jí)XX內(nèi)科規(guī)培二年級(jí)XX放射規(guī)培一年級(jí)其他實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師及各級(jí)醫(yī)師，管床護(hù)士等教學(xué)查房流程第一部分:查房準(zhǔn)備階段(在示教室完成,5-10分鐘)

由主查醫(yī)師介紹本次查房醫(yī)師、病人、病種、查房的重點(diǎn)、難點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，20-30分鐘）

核實(shí)、補(bǔ)充病史，重點(diǎn)查體，主查教師點(diǎn)評(píng)并作示范。第三部分：病例討論階段（在示教室完成，30-40分鐘）

主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)，參加查房醫(yī)師病例討論。第四部分：教學(xué)總結(jié)。主查醫(yī)師總結(jié)。（5-10分鐘）

教學(xué)查房目的及重點(diǎn)難點(diǎn)目的：1、掌握COPD基本理論、基本知識(shí)及基本技能2、培養(yǎng)科學(xué)臨床思維3、指導(dǎo)溝通技巧及人文關(guān)懷重點(diǎn)難點(diǎn)：1、慢性阻塞性肺疾病的診斷及鑒別診斷2、慢阻肺急性加重期的嚴(yán)重程度的評(píng)估分層教學(xué)1、規(guī)培一年級(jí)學(xué)員：要求掌握慢阻肺的問診及查體要點(diǎn)；診斷、鑒別診斷，慢性阻塞性肺疾病急性加重期的嚴(yán)重程度評(píng)估。2、規(guī)培二、三年級(jí)要求掌握以上內(nèi)容及慢阻肺急性加重期的處理。全科學(xué)員尤其要熟悉慢阻肺的轉(zhuǎn)診指針和社區(qū)管理檢查病人注意事項(xiàng)一、關(guān)心愛護(hù)病人，注意保護(hù)患者隱私只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。二、注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語，手機(jī)調(diào)至靜音或震動(dòng)模式。三、注意院內(nèi)感染手衛(wèi)生操作教學(xué)查房對(duì)象

呼吸科9床79歲

男性

張某臨床查房病史特點(diǎn)總結(jié)（規(guī)培醫(yī)師）1、患者老年男性起病緩病程長病情反復(fù)。2、主要表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促。3、查體：T36.3P89次/分

R20次/分

BP127/81mmHg，氣促，口唇稍發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙增寬，語顫減弱，肺部叩診呈過清音，呼吸音減弱，雙肺可聞及散在哮鳴音，雙肺少許濕羅音，胸膜摩擦音無。心臟無震顫，心律齊，心音無異常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。4、既往史及個(gè)人史：4+年“高血壓病3級(jí)極高危組”，1年前診斷“前列腺增生”，自服坦索羅辛控制。有吸煙史、飲酒史，已戒煙戒酒。5、輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.45，PCO253mmHg，PO2159mmHg。PCT0.14ng/ml。血常規(guī)（加hs-CRP):中性粒細(xì)胞百分比升高，超敏C反應(yīng)蛋白升高。凝血全套:纖維蛋白原5.848(g/L)↑。肝功白蛋白低，腎功、無機(jī)元素、BNP未見明顯異常。診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃入院診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、慢性肺源性心臟病失代償期鑒別診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎等。診療計(jì)劃：入院后完善相關(guān)檢查，予以抗炎、抗感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰、氧療、對(duì)癥等治療，密切觀察病情變化，適時(shí)處理。病例總結(jié)1、病歷指導(dǎo)

2、分析討論病歷點(diǎn)評(píng)

討論及回答1、這是什么疾?。òㄖ饕\斷和次要診斷）2、為什么這樣診斷（學(xué)習(xí)診斷思路）3、怎樣進(jìn)行進(jìn)一步診治（完善診療計(jì)劃)請(qǐng)讀片關(guān)于慢阻肺的幾個(gè)重要英語詞匯：1、COPDChronicobstructivepulmonarydisease2、AECOPD

AcuteexacerbationofCOPD3、GOLD

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseQuestion1：慢阻肺的定義？

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的,可預(yù)防和可治療的疾病,其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，這是由氣道和/或肺泡異常所致，通常由大量接觸有害顆粒或氣體引起，并受包括異常肺發(fā)育在內(nèi)的宿主因素影響。顯著的共病可能對(duì)發(fā)病率和死亡率有影響。

（最常見的呼吸道癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。）Question2：慢阻肺的危險(xiǎn)因素？

宿主因素（如：基因、先天性/發(fā)育異常等）、煙草煙霧、室內(nèi)外空氣污染（包括生物燃料、職業(yè)粉塵、煙霧等）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、哮喘與氣道高反應(yīng)性、共患?。ò滩?、結(jié)核、慢支炎等）Question3：慢阻肺如何診斷？

任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下呼吸道感染病史和/或存在該疾病危險(xiǎn)因素的患者均應(yīng)考慮慢阻肺，在這種情況下經(jīng)肺功能檢查（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜70%）就能明確慢阻肺的診斷。肺功能判斷Question4：慢阻肺的鑒別診斷？慢阻肺的鑒別診斷慢阻肺需要與以下疾病鑒別：①哮喘；②其它致慢性咳嗽、咳痰的疾病，如：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；③其它引起勞力性氣促、呼吸困難的疾病，如：冠心病、高心病、瓣膜性心臟病等；其它原因?qū)е碌暮粑鼩馇粩U(kuò)大，如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等。Question5：什么叫慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重（AcuteexacerbationofCOPD）是指呼吸道癥狀急性加重超過日常變異水平需要改變治療方案。Question6：慢阻肺急性加重期的病情評(píng)估？急性加重期處理策略？

慢阻肺急性加重期的評(píng)估I級(jí)（輕度）II級(jí)（中度）III級(jí)（重度）呼吸衰竭無有有呼吸頻率（次/分）20-30次＞30次＞30次應(yīng)用輔助呼吸肌無有有意識(shí)狀態(tài)改變無無有低氧血癥能通過鼻導(dǎo)管或文丘里面罩28%-35%濃度吸氧能通過文丘里面罩28%-35%濃度吸氧不通過文丘里面罩或＞40%吸氧濃度改善高碳酸血癥無有，PaCO2增加到50-60mmHg有，PaCO2＞60mmHg，或存在酸中毒（PH＜7.25治藥物治療選擇僅使用短效支氣管舒張劑治療SABDs基礎(chǔ)上加用抗生素和/或糖皮質(zhì)激素需要住院和急診治療處理策略：1、確定是否急性加重/鑒別診斷；2、急性加重評(píng)估；3、藥物治療：①支氣管擴(kuò)張劑；②糖皮質(zhì)激素；③抗生素；④輔助療法：液體平衡、抗凝、利尿、合并癥治療、營養(yǎng)支持等。4、呼吸支持：控制性氧療；經(jīng)鼻高流量吸氧治療（High-flownasaltherapy）；通氣支持（無創(chuàng)/有創(chuàng)）。Question7：慢阻肺急性加重期激素治療原則？

使用原則：全身使用（口服或靜脈）強(qiáng)的松40mg或等效其它激素，使用時(shí)間不應(yīng)長于5～7天。單獨(dú)霧化布地奈德可能是治療某些患者惡化的合適替代方案，并提供與靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍相似的益處。激素副作用：庫欣綜合征、體液及電解質(zhì)紊亂、肌肉骨骼系統(tǒng)反應(yīng)、消化道潰瘍等胃腸道反應(yīng)、精神興奮等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、眼部不良反應(yīng)、血壓血糖升高、免疫抑制。（學(xué)員提問問題）Question8：慢阻肺急性加重期抗生素使用原則？當(dāng)患者出現(xiàn)細(xì)菌感染的臨床癥狀時(shí)，如痰液膿性增加，應(yīng)使用抗生素?？股厥褂脮r(shí)間應(yīng)為5～7天。Question9：無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥？至少符合以下1個(gè)條件:①呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH≤7.35和/或PaCO2>50mmHg)；②嚴(yán)重呼吸困難，臨床癥狀提示呼吸肌疲勞和/或呼吸功增加，如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，或者肋間隙肌群收縮；③雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥。

Question10：慢阻肺轉(zhuǎn)診的指針是什么？1.

緊急轉(zhuǎn)診：

當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)中-重度急性加重，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機(jī)械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。2．普通轉(zhuǎn)診：(1)因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查；(2)經(jīng)過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重；(3)為評(píng)價(jià)慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進(jìn)一步檢查或治療。全科學(xué)員必須掌握！??！1．吸煙狀況（一有機(jī)會(huì)就提供戒煙療法）。2．肺功能（FEV1占預(yù)計(jì)值%）是否下降。3．吸入劑使用方法。4．患者了解其疾病以及自我管理的能力。5．急性加重頻率：每年兩次或以上為頻繁加重，考慮?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診。6．運(yùn)動(dòng)耐量：mMRC呼吸困難分級(jí)3級(jí)或以上，轉(zhuǎn)診進(jìn)行肺康復(fù)治療。7．BMI：過高或過低，或隨時(shí)間變化，為不良預(yù)后指標(biāo)，考慮飲食干預(yù)。8．SaO2：如果吸入空氣SaO2<92%，轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生進(jìn)行血氧評(píng)估。9．疾病的心理影響：采用量表工具量化焦慮或抑郁程度，并提供治療。10．并發(fā)癥：出現(xiàn)肺源性心臟病等并發(fā)癥，為不良預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生。

全科學(xué)員必須掌握?。?！慢阻肺的社區(qū)管理(出院后隨訪與評(píng)估)

教學(xué)查房總結(jié)1.教學(xué)方面：病史匯報(bào)及查體：病例討論：2.存在的不足：課后思考題1、慢阻肺穩(wěn)定期管理？（全科學(xué)員熟悉掌握）2、慢阻肺長期家庭氧療（Long-termoxygentherapy）指針？

課后參考書目、文獻(xiàn)1、《內(nèi)科學(xué)（第9版）》，慢性阻塞性