呼吸科慢性肺源性心臟病業(yè)務(wù)查房

慢性肺源性心臟病護理查房主查人：XX

XX時間：XX年5月病情簡介0102床旁查體03護理診斷04討論發(fā)言目錄CONTENTS0506主持人總結(jié)發(fā)言效果評價病情簡介01患者基本情況基本資料床號：

床

姓名：

年齡：

歲

性別：男

住院號：

職業(yè)：退（離）休人員

入院時間：XX年4月15日轉(zhuǎn)科時間：XX年4月17日轉(zhuǎn)科生命體征：T：36.0℃P：96次/分R：14次/分BP：125/60mmHg主訴：患者因反復(fù)咳嗽、咳痰30+年，心累氣促7+年，加重伴右側(cè)胸痛1周入院。處理措施：一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，抗感染、止咳祛痰、改善心功等對癥治療。護理評估：跌倒/墜床評分6分，壓力性損傷15分，疼痛評分2分，血栓評分1分，自理能力評分為50分，導(dǎo)管評分為3分。病情簡介現(xiàn)病史：患者于30+時前受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，痰為白色泡沫楊，偶為白色粘痰，量少，無痰中帶血、咯血，伴有右側(cè)胸痛，來院后以“AECOPD”收入急診綜合病房，經(jīng)呼吸科會診后，于XX年4月17日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。自患病以來，患者精神狀態(tài)一般，體力情況較差，食欲、睡眠稍差，大小便未訴異常。既往史、家族史：6年前因消化道出血住院，診斷“消化道出血、十二指腸潰瘍”，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，無輸血史患者無家族史。父親、母親已去世，育有一兒一女，配偶及子女體健。病情簡介CT示：雙肺紋理增多，雙肺上葉見條片影，斑條影，炎性病變可能，左肺上葉前段見小鈣化灶右側(cè)液氣胸，見數(shù)個小液氣平，左側(cè)胸腔少量積液。主動脈鈣化，縱膈內(nèi)見淋巴結(jié)顯示，部分稍增大。血常規(guī)：白細(xì)胞計效128ULU9/LIT,中性粒細(xì)胞百分率94.5(%)↑，淋巴細(xì)胞百分率2.0(%)↓，嗜酸細(xì)胞百分率0.1(%)↓.中性粒細(xì)胞計數(shù)12.09(10~9/L)↑，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.26(1079/L)↓，血紅蛋白濃度132(g/1),血小板計數(shù)346(10^9/L)，超敏C反應(yīng)蛋白95.01(mg/L)↑;小便常規(guī)檢查：尿膽原1+(umoI/L)，蛋白質(zhì)1+,白細(xì)胞10（/ul)，紅細(xì)胞<5.00/u)，細(xì)菌1000(/u1)↑新型冠狀病毒核酸監(jiān)測陰性（-）。病情簡介陽性體征：血氣分析：PH7.41.PC02，36mmHg,P0256mmHg,HC03-22.8rmol/L,BE-1.4mmol/L,S02c89%，Na+128mmol/L,K+3.6mmol/L,Lac2.6mmol/L,Cat+1.10mo1/L,THbc143g/L。支氣管鏡：右肺病變待診：膿腫？其他？胸水常規(guī)檢查:透明度微渾，凝固性無凝塊，比密量少，李凡它試驗陰性，有核細(xì)胞計數(shù)8.182(10^9/L),分葉核細(xì)胞百分比90(%);XX-04-18胸水生化:乳酸脫氫酶815(U/L)↑，總蛋白60.0(g/L)↑。病情簡介陽性體征：AECOPD慢性肺源性心臟病冠心病？

泌尿道感染低蛋白血癥電解質(zhì)紊亂診斷入院診斷：補充診斷：入院予以血常規(guī)、電解質(zhì)、CT等檢查，CT提示雙肺紋理增多，竇性心動過速，給與一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧，抗感染，解痙平喘等對癥治療。于今日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，給予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，抗感染，止咳祛痰等對癥治療?；颊哂诮袢招袃?nèi)科胸腔鏡檢查，并安置胸腔閉式引流管，術(shù)后患者安全返回病房，囑患者三小時后可先進流質(zhì)食物?；颊?天未解大便，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予乳果糖、開塞露治療?；颊哂诮袢瞻纬厍婚]式引流管，拔管后密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難等癥狀，以及拔管處有無滲液或出血。今日遵醫(yī)囑停持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，給與持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧。04-1704-2204-1504-20患者訴胸悶、心前區(qū)壓榨感不適，雙下肢輕度水腫。復(fù)查心電圖未見明顯異常，行心理護理，采取舒適體位，囑患者抬高下肢。04-2804-18患者于今日行胸腔穿刺術(shù)，穿刺術(shù)后患者未訴不適，囑患者臥床休息，密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、頭暈、血壓下降等情況。病情簡介患者訴右側(cè)胸部未再疼痛，雙下肢水腫較前減輕，疼痛評分為0分。今日為患者行纖維支氣管檢查，患者未訴不適，余治療同前?；颊呶绾蠼鈹?shù)次血尿，伴血凝塊，伴尿痛，予以止血處理后患者仍有血尿，伴血凝塊，請泌尿外科急會診后，安置尿管及持續(xù)膀胱沖洗，治療上繼續(xù)予以止血、抗感染、止咳、祛痰對癥等治療?；颊咦蛉瞻仓媚蚬芎螅归g沖洗膀胱時反復(fù)出現(xiàn)漏尿，今晨患者仍有血尿，但顏色較前變淺，患者沖洗膀胱時，漏尿明顯，再次聯(lián)系泌尿外科，考慮血凝塊堵塞尿管，予以更換尿管。05-0505-2105-20病情簡介患者膀胱沖洗尿液基本清亮，今日主管醫(yī)生查房后，囑停止膀胱沖洗，已告知患者及家屬留置導(dǎo)尿的注意事項。05-2605-24患者現(xiàn)膀胱沖洗尿液基本清亮，現(xiàn)無明顯出血，繼續(xù)沖洗膀胱，動態(tài)復(fù)查泌尿系彩超，余治療同前。05-15患者訴右側(cè)胸部未再疼痛，再次評估疼痛評分為0分。床旁查體02基本生命體征患者基本情況T:36.4℃P:93次/分R：20次/分BP:126/75mmHgSPO2：95%患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，偶有咳嗽、咳痰，膀胱沖洗尿液基本清亮，偶有黑色血凝塊但較前明顯減少，現(xiàn)無明顯出血，患者未訴特殊不適。睡眠、食欲尚可，大小便正常。繼續(xù)給予吸氧，止血、抗感染、止咳祛痰等對癥治療。護理評估：跌倒/墜床評分6分，壓力性損傷評分15分，疼痛評分0分，血栓評估為1分，自理能力評分為50分。P護理問題I措施O結(jié)果03護理問題：清理呼吸道無效——與痰液粘稠、不易咳出有關(guān)護理目標(biāo)：患者痰液減少，未發(fā)生呼吸道阻塞。護理措施：1、加強呼吸道濕化，保持呼吸道通暢，促使痰液稀釋排出。2、指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者先行5-6次深呼吸，后于吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽喉附近再用力咳嗽，將痰排出；或患者取坐位，兩腿上置一枕頂住腹部，使膈肌上升，咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。3、遵醫(yī)囑使用祛痰藥，為患者行霧化吸入治療，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。護理結(jié)果：

患者4月25日咳嗽咳痰減輕，通氣良好。護理問題：疼痛與胸腔鏡檢查，并安置胸腔閉式引流管有關(guān)護理目標(biāo)：患者疼痛緩解，未發(fā)生管道脫落護理措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，分散注意力術(shù)前心理護理[1]：在病人新入院時，向患者及家屬詳細(xì)介紹病區(qū)的布局、飲食、探視等制度，語言要溫和，態(tài)度要真誠，解除病人的心理戒備和陌生感，使病人對醫(yī)生、護士產(chǎn)生信任，更快適應(yīng)病人角色的成功轉(zhuǎn)換，以最好的心態(tài)來面對手術(shù)及治療。術(shù)中護理：對于局部麻醉的病人,在手術(shù)過程中感覺到疼痛及產(chǎn)生恐懼、焦慮和緊張的心理，護士應(yīng)多給予安慰，增加病人信心，分散注意力，緩解疼痛，以保證置管過程順利進行。術(shù)后護理：術(shù)后引流管刺激壁層神經(jīng)等引起傷口部位疼痛或肩背部放射痛，造成病人煩躁、焦慮等不良情緒。此時更加需要醫(yī)護人員的關(guān)心和幫助。給病人講解疼痛和不適產(chǎn)生的原因、可能的持續(xù)時間，告知這些負(fù)性感受都是暫時的。護理結(jié)果：

患者在4月18日安置胸腔閉式引流管后疼痛評分為2分，5月15日拔管后疼痛評分為0分。護理問題：有跌倒墜床的風(fēng)險——與年齡、藥物影響、疾病因素有關(guān)護理目標(biāo)：患者無跌倒墜床情況發(fā)生護理措施：1、床頭一覽表掛“跌倒墜床”的警示標(biāo)識。2、地面時刻保持清潔和干燥，夜間要保證有充足的照明，同時室內(nèi)的地面上要避免有障礙物，晨交班時檢查床欄完好情況，常用物品擺放在易取的地方，指導(dǎo)患者穿防滑鞋。3、與患者及家屬宣教跌倒/墜床知識及相關(guān)注意事項，尤其在安置膀胱沖洗后，下床活動的動作宜緩慢，隨時留陪伴在旁協(xié)助。4、患者使用利尿劑后，注意觀察患者出入量情況，建議患者在改變體位時應(yīng)緩慢。護理結(jié)果：

患者自入院以來，未發(fā)生跌倒墜床。護理問題：有皮膚完整性受損的危險——與患者低蛋白血癥性水腫有關(guān)護理目標(biāo)：1.皮膚不出現(xiàn)新的皮膚損傷。2.病人（家屬）能復(fù)述皮損護理的要點。護理措施：1.評估、記錄皮膚水腫情況以及患者體重、尿量2.講解皮損處護理要點：⑴保證局部清潔、干燥、避免局部皮膚持續(xù)受壓。3.預(yù)防發(fā)生皮損的護理措施：[2]⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導(dǎo)病人床上活動技巧⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；②增減衣被及時、適宜；⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。4.遵醫(yī)囑用利尿藥。護理結(jié)果：1.患者住院期間未出現(xiàn)皮膚破損;2.患者使用利尿劑期間尿量觀察800ml-3100ml;3.患者入院共7周，第一周體重80KG，第二周體重81KG,第三周體重81.5KG，其余都是80KG?；颊唠p下肢水腫減輕。護理問題：活動無耐力——與年齡及疾病因素有關(guān)護理目標(biāo)：患者基本生活能夠自理護理措施：1、注意加強巡視，并指導(dǎo)和鼓勵患者做力所能及的事情，協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉[3]，提高活動耐力。2、協(xié)助患者起居、穿衣等，保持患者皮膚清潔。3、定時為患者翻身，預(yù)防壓瘡。4、鼓勵患者進行運動訓(xùn)練，增強患者信心，以提高患者生活質(zhì)量。護理結(jié)果：

患者活動水平得到改善，生活基本能夠自理，能在床邊進行活動。護理問題：知識缺乏——缺乏病情相關(guān)知識護理目標(biāo)：患者基本掌握病情相關(guān)知識護理措施：1、有計劃、有目的的向病人及家屬逐步介紹疾病相關(guān)知識。對患者進行疾病健康教育時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量改進溝通方法，以增強健康教育效果。2、常用的溝通方法有[4]：使用通俗易懂的語言；盡量邀請家屬參與；采用反饋的方式要求患者重復(fù)所學(xué)的知識；講解時語速放慢；配合圖、表的形式進行講解；定期隨訪跟蹤患者知識掌握程度；采用舉例說明的方式等。3、指導(dǎo)患者膀胱沖洗過程中不要隨意調(diào)節(jié)沖洗速度，若導(dǎo)尿管有血塊或雜質(zhì)堵塞，或患者出現(xiàn)明顯膀胱疼痛、痙攣，或尿液從導(dǎo)尿管周圍滲出，及時通知當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員。護理結(jié)果：患者目前基本掌握血尿發(fā)生的原因，對血尿原因表示理解，并能基本了解關(guān)于尿路感染相關(guān)疾病知識。護理問題：焦慮

——與擔(dān)心血尿反復(fù)有關(guān)護理目標(biāo)：患者心情愉快，無焦慮等不良情緒，夜間睡眠良好，積極配合治療。護理措施：1、鼓勵患者表達自己的情緒，并耐心為患者解釋，指導(dǎo)家屬多陪伴患者。2、向患者宣教疾病相關(guān)知識，告知患者血尿引起的原因，與尿路感染有關(guān)，是常見的并發(fā)癥。3、針對性的運用心理護理干預(yù)措施[5]，運用通俗易懂的語言向患者解釋治療的目的及重要性，準(zhǔn)確評估患者的心理狀態(tài)，加強對患者的心理干預(yù)，對患者咯血反復(fù)等不良情緒進行疏導(dǎo)，主動向患者講解尿路感染臨床健康知識，加深患者對疾病的認(rèn)知，并列舉臨床真實案例。護理結(jié)果：

5月23日復(fù)查肝功（直接膽紅5.1umol/L），增加患者信心。5月24日患者一般情況可，睡眠良好，患者現(xiàn)膀胱沖洗尿液基本清亮，現(xiàn)無明顯出血，對治療報有積極的態(tài)度。討論發(fā)言04討論發(fā)言規(guī)培護士：患者為跌倒/墜床高危，護理措施中對于患者及家屬跌倒/墜床的宣教并未充分體現(xiàn)，人型圖中，時間軸不完善。N1級護士：患者及家屬年齡較大，聽覺功能下降，護理人員為患者及家屬行疾病知識宣教應(yīng)耐心，并且大聲復(fù)述，避免患者及家屬聽不清、不知曉宣教內(nèi)容。N2級護士：護理問題提出患者痰液粘稠，不易咳出，除了指導(dǎo)患者有效咳嗽外，護理措施中還應(yīng)提出病房溫濕度的護理要點。N3級護士：此次查房患者病情復(fù)雜，膀胱沖洗不是我科的常見護理，護理措施中缺乏膀胱沖洗的護理要點，且患者存在導(dǎo)管脫落的風(fēng)險，查房中未體現(xiàn)出有關(guān)導(dǎo)管脫落的護理措施。主持人總結(jié)發(fā)言05主持人總結(jié)發(fā)言護理查房的重心是病人，是要了解責(zé)任護士的護理質(zhì)量，以及為其解決問題的過程，查房中要體現(xiàn)以病人為中心，而不是以疾病為中心，是了解患病的人的各種不適或痛苦，我們給