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文檔簡介
內(nèi)II科護(hù)理病例討論
——腦梗死病例實(shí)用文檔
目錄病史概述輔助檢查診療經(jīng)過護(hù)理診斷護(hù)理措施病人現(xiàn)況現(xiàn)存問題討論實(shí)用文檔
今天通過對1.腦梗死2.高血壓病3級(jí)極高危組的診斷、治療、護(hù)理常規(guī)的系統(tǒng)介紹學(xué)習(xí),重點(diǎn)掌握如何從基礎(chǔ)疾病較多等疑難病例進(jìn)行病情觀察,辯證施護(hù),采取有效的護(hù)理措施.在非專科疾病的護(hù)理過程中有問題不能徹底解決,特誠邀各位護(hù)士長及骨干護(hù)士為我們指點(diǎn)迷津,從而提高護(hù)理質(zhì)量,解決患者的實(shí)際需求,提高患者滿意度。討論目的實(shí)用文檔1.患者一般資料
床號(hào):5床姓名:王明性別:男年齡:68歲
入院診斷:中醫(yī)診斷:中風(fēng)--中經(jīng)絡(luò)(痰熱腑實(shí)證)西醫(yī)診斷:1.腦梗死2.高血壓病3級(jí)極高危組3.II型糖尿病4.前列腺增生5.輕度貧血6.失眠癥
病史概述實(shí)用文檔2018-3-20,13:30因“左側(cè)肢體麻木無力8年,加重1周”入院,以“中風(fēng)”收住我科?;颊呒覍俅V其8年前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力,活動(dòng)不利,曾就診于十堰市太和醫(yī)院,考慮腦梗死,予以對癥治療后好轉(zhuǎn)出院,具體診療不詳。后一直遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利,尚能拄拐行走。近1周患者左側(cè)肢體無力加重,行走困難,有頭暈,訴渾身疼痛,伴乏力,時(shí)有心慌。起病以來,患者精神、食欲、睡眠差,夜不能寐,平素言語多,小便有尿頻、尿急,便秘,體力下降,體重?zé)o明顯改變。
病史概述
實(shí)用文檔入院體格檢查:T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg,神清,輪椅推入病房,全身皮膚黏膜無黃染,雙下肢及雙足皸裂,皮膚紅腫,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,唇無紫紺,頸軟,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音,心率85次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛無反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢不腫。左上肢肌力0級(jí),左上肢攣縮畸形,屈曲狀左下肢肌力3級(jí),左上肢肌張力增高,左側(cè)巴彬斯基征(+)。舌紅、苔黃膩,脈弦滑。
病史概述
實(shí)用文檔既往史:有高血壓病史多年,有糖尿病、糖尿病足史多年,8年前有腦梗死病史,遺留左側(cè)肢體無力,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,有腰部外傷史,曾行手術(shù)治療,具體不詳;有前列腺增生、痛風(fēng)病史;否認(rèn)輸血史;否認(rèn)藥物、食物過敏史;有長期吸煙、飲酒史,已戒煙酒。
病史概述
實(shí)用文檔頭顱CT示:右側(cè)額顳頂葉軟化灶,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腔梗,腦萎縮,腦室積液。頸部血管彩超示:雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成,
雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚,
左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄(中度),
右側(cè)頸內(nèi)單買起始段狹窄(重度),
右側(cè)椎動(dòng)脈全程細(xì)窄(生理性)。前列腺彩超示:前列腺增生(33*40*31mm),
前列腺小結(jié)石。輔助檢查實(shí)用文檔血脂:HDL0.96mmol/L,Apo-A10.82g/L。心肌酶:HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚體:FIB5.07g/L,D-Dmier1.2ug/ml。血常規(guī):HGB:105g/L,NEU%:76.3%,L:0.78*10^9/L,MCV33.1%。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、糖化血紅蛋白等未見明顯異常。隨機(jī)血糖:11.9mmol/L。輔助檢查實(shí)用文檔1.完善相關(guān)檢查等;2.神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食,留陪一人;3.監(jiān)測血糖:測三餐前后及凌晨3點(diǎn)血糖4.中醫(yī)治療:耳穴埋豆、灸法、雙下肢濕敷等輔助改善癥狀;5、康復(fù)治療:普通針刺、紅外線治療、頭皮針及偏癱肢體訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、腦電生物反饋治療。診療經(jīng)過實(shí)用文檔1.腦保護(hù)治療:依達(dá)拉奉注射液2.調(diào)脂:阿托伐他汀鈣膠囊;瑞舒伐他汀鈣片3.抗血小板聚集:硫酸氫氯吡格雷片+拜阿司匹林腸溶片;疏血通注射液、銀杏達(dá)莫注射液4.調(diào)整血壓:非洛地平緩釋片+纈沙坦氫氯噻嗪片5.控制血糖:格列美脲片+阿卡波糖片診療經(jīng)過用藥實(shí)用文檔6.促進(jìn)睡眠:佐匹克隆片7.護(hù)胃:胃達(dá)喜8.改善便秘:乳果糖口服溶液9.治療前列腺增生:非那雄胺片、坦洛新緩釋膠囊10.緩解肌緊張:乙哌立松片11.雙足皮膚消炎:無極膏、皮炎平、尿素乳膏診療經(jīng)過用藥實(shí)用文檔護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙:與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與患者食欲差有關(guān)。3.排尿異常與前列腺增生有關(guān)。4.焦慮:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí),擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.便秘:與長期臥床和生活習(xí)慣改變有關(guān)。6.生活自理缺陷:與軀體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。7.有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、微循環(huán)障礙有關(guān)。8.有失用綜合征的危險(xiǎn)與軀體活動(dòng)障礙有關(guān)。9.有墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn):與患者軀體活動(dòng)障礙有關(guān)。10.自我形象紊亂:與患者肢體活動(dòng)障礙,生活自理能力低下有關(guān)。實(shí)用文檔1.保持肢體功能位,避免受壓,維持關(guān)節(jié)韌帶活動(dòng),防止肌肉萎縮2.指導(dǎo)家屬幫助患者按摩患側(cè)肢體3.鼓勵(lì)患者配合家屬和康復(fù)師鍛煉肢體,并積極做各種力所能及的活動(dòng)4.安全護(hù)理:防止墜床和跌倒,確保安全,要求24h內(nèi)不間斷陪護(hù),上床欄5.指導(dǎo)患者慎起居,避風(fēng)寒,戒除煙酒,生活規(guī)律。6.指導(dǎo)患者和家屬理解本病的基本病因,主要危險(xiǎn)因素和危害,掌握本病的康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法,幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)因素1、軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施實(shí)用文檔1.節(jié)制飲食,給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、無糖、低熱量易消化食物為宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品,忌煙酒,改變不良的飲食習(xí)慣,多吃新鮮蔬菜、魚類和豆類,使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。(如雞蛋、瘦肉、魚肉等)。2.指導(dǎo)家屬根據(jù)患者飲食喜好合理搭配食物,促進(jìn)患者食欲。護(hù)理措施2.營養(yǎng)失調(diào)實(shí)用文檔1.觀察患者排尿情況。2.若出現(xiàn)排尿困難及時(shí)告知醫(yī)生。3.指導(dǎo)家屬注意勤更換,保持患者衣物及皮膚清潔干燥、無異味。護(hù)理措施3.排尿異常實(shí)用文檔4、焦慮1.向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)2.關(guān)心體貼病人,多與其交流,鼓勵(lì)患者說出自己的想法,保持心平氣和、情緒穩(wěn)定3.讓同病室已康復(fù)的患者給其現(xiàn)身說法,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.指導(dǎo)患者調(diào)暢情志,穩(wěn)定情緒,積極配合功能鍛煉。護(hù)理措施實(shí)用文檔5、便秘1.指導(dǎo)患者多進(jìn)粗纖維食物(雜糧玉米、小米、燕麥、蕎麥等),多食新鮮蔬菜(韭菜、芹菜、白蘿卜等),忌大蒜、辣椒、酒等食物,保持大便通暢2.指導(dǎo)家屬餐后沿肚臍按順時(shí)針方向按摩小腹,促進(jìn)腸蠕動(dòng),以促進(jìn)排便3.遵醫(yī)囑服用乳果糖口服溶液護(hù)理措施實(shí)用文檔6、生活自理缺陷1.指導(dǎo)家屬協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理2.將患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便時(shí),注意拉床幔保護(hù)隱私,并給予充足的時(shí)間
護(hù)理措施實(shí)用文檔1.觀察患者體溫變化。2.指導(dǎo)患者保持皮膚清潔,切勿抓撓下肢皮膚,以免抓傷,引發(fā)感染。3.指導(dǎo)家屬給患者選用中性香皂,避免刺激。4.下肢避免使用熱水袋,以免發(fā)生燙傷。5.指導(dǎo)家屬給患者穿柔軟舒適的褲子,及軟底鞋,以免損傷下肢皮膚。6.詢問患者有無雙足感覺減退、麻木、刺痛感,觀察雙足皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。護(hù)理措施7.有感染的危險(xiǎn)實(shí)用文檔1.指導(dǎo)患者避免忽略患側(cè)肢體2.指導(dǎo)家屬與患者交談時(shí)可以握住患者患側(cè)手3.患側(cè)手慎用熱敷4.指導(dǎo)患者患側(cè)手張開,手中不應(yīng)放任何東西,以免讓手處于抗重力姿勢
護(hù)理措施8.有失用綜合征的危險(xiǎn)實(shí)用文檔1.24小時(shí)留陪護(hù)2.上床欄3.患者床椅轉(zhuǎn)移時(shí)給予扶持4.輪椅轉(zhuǎn)移時(shí),指導(dǎo)患者用健側(cè)手抓緊扶手
5.指導(dǎo)患者起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時(shí)動(dòng)作易緩慢,轉(zhuǎn)頭不易、過猛或過急,洗澡時(shí)間不易過長,平日外出有人陪伴,防止跌倒。護(hù)理措施9.有墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)用文檔1.關(guān)心、尊重病人,多與病人交談,鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受,適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)換。2.避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行3.指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱、如廁時(shí)不要流露出厭煩情緒。4.指導(dǎo)家屬給予患者精神上的支持,建立良好的親情氛圍,增強(qiáng)患者自信心。護(hù)理措施10.自我形象紊亂實(shí)用文檔患者生命體征平穩(wěn),精神、飲食好,尿頻、尿急癥狀較前好轉(zhuǎn),無便秘,未訴明顯頭暈、心慌、疼痛等不適,仍有左側(cè)肢體無力,行走困難,雙下肢及
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