急救護(hù)理學(xué)-重癥監(jiān)護(hù)課件

第四章

重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1.了解ICU的管理。2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則.監(jiān)護(hù)分級(jí)。3.掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護(hù)內(nèi)容。4.掌握常用監(jiān)護(hù)技術(shù)。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)Contents重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的組織、與管理ICU病人的收治程序，對(duì)象與治療原則監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)練習(xí)題急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第一節(jié)：重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的組織、與管理

ICU為什么成為院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)？降低ICU院內(nèi)感染有何意義？具體措施包括哪些？急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)一、ICU的設(shè)置

（一）ICU模式ICU模式主要根據(jù)醫(yī)院模式和條件決定，可分為一下幾種：綜合ICU:獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，期搶救水平代表醫(yī)院的最高水平。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)（一）ICU模式

?？艻CU：專門收治某個(gè)?？频奈Ｖ夭∪恕Ｈ缧膬?nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。部分綜合ICU：介于?？坪途C合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級(jí)臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國(guó)內(nèi)ICU發(fā)展趨勢(shì)仍然以綜合性和?？艻CU為主。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)（二）ICU規(guī)模1.床位：一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%，發(fā)達(dá)國(guó)家為5%-10%。一般以8-12張較為經(jīng)濟(jì)合算。每張面積≥20㎡，以25㎡為宜，室溫20-22℃，濕度50%-60%。2.中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置原則：位置在所有病床中央地區(qū)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)3.人員編制：目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，一般綜合性ICU要求醫(yī)生/床位＝（1.5-2）/1護(hù)士/床位=（3-4）/1急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)4.ICU裝備：常用監(jiān)測(cè)設(shè)備：多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置、血?dú)夥治鰞x、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、心電圖機(jī)等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線機(jī)和超聲設(shè)備。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)（二）ICU規(guī)模治療設(shè)備：輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、心臟除顫儀器、臨時(shí)心臟起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機(jī)等。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)除顫儀急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)除顫器的應(yīng)用電量

200～360W·S，不宜超過4次電極板放置位置

右胸骨旁鎖骨下方（心底）

左乳頭外側(cè)（心尖）急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)二ICU的管理

1.ICU的基本功能轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命支持對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)ICU的基本功能持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇呼吸道管理及氧療心臟臨時(shí)性起搏掌握各種檢測(cè)技術(shù)操作進(jìn)行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力對(duì)各個(gè)臟器較長(zhǎng)時(shí)間支持的能力急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)二、ICU的管理規(guī)章制度執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔離制度，探視制度，觀察記錄制度，設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)二、ICU的管理組織管理

ICU實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的科主任負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作，定期查房組織會(huì)診和主持搶救任務(wù)

醫(yī)生的配備模式：固定與搶救相結(jié)合

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作護(hù)理隊(duì)伍是ICU的主體急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)二、ICU的管理提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神ICU較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，包括護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)療隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時(shí)各部門工作能及時(shí)到位，配合有序急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)三、ICU的感染控制ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，細(xì)菌耐藥比普通病房更為普遍。原因：病人病情重，病種復(fù)雜，感染的病人相對(duì)較為集中，病人機(jī)體免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療，常住細(xì)菌大都是對(duì)多種抗生素耐藥的菌株等。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)消毒隔離制度ICU感染控制措施清潔室內(nèi)衛(wèi)生隔離病人引流液和分泌物常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)合理使用抗生素加強(qiáng)口腔護(hù)理嚴(yán)格更衣、換鞋限制人員出入勤洗手保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌一次性醫(yī)療護(hù)理用品氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)ICU感染控制措施主要包括：

1.隔離病人2.限制人員出入3.嚴(yán)格更衣、換鞋4.養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌6.盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)8.清潔室內(nèi)衛(wèi)生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常規(guī)，多次做細(xì)菌培養(yǎng)11.加強(qiáng)口腔護(hù)理12.氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第二節(jié)：ICU病人的收治程序、對(duì)象與治療原則是不是有病情變化的病人，都應(yīng)該收住ICU治療？思考急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)ICU病人收治程序病人的轉(zhuǎn)出做好病人家屬的工作建立ICU的護(hù)理記錄醫(yī)囑的執(zhí)行護(hù)理評(píng)估病人的交接床單位準(zhǔn)備急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)一、ICU病人收治程序與對(duì)象收治對(duì)象1.創(chuàng)傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心臟腦復(fù)蘇術(shù)后需要對(duì)其功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間支持者3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人4.物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑者急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)一、ICU病人收治程序與對(duì)象收治對(duì)象5.有嚴(yán)重并發(fā)癥的如心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定心絞痛病人6.術(shù)后重病人或者年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人8.嚴(yán)重代謝障礙性疾病9.各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)一、ICU病人收治程序與對(duì)象引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者10.臟器移植術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理者急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)ICU病人的治療原則治療原則及時(shí)性黃金時(shí)段的救治救治人員的專業(yè)性急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第三節(jié)：監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)每位入住ICU的病人監(jiān)護(hù)內(nèi)容一樣嗎？為什么？哪些監(jiān)測(cè)更重要？急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容

按照應(yīng)用的順序，監(jiān)護(hù)內(nèi)容依次為：心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項(xiàng)目急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)級(jí)別監(jiān)護(hù)指標(biāo)一級(jí)監(jiān)護(hù)

二級(jí)監(jiān)護(hù)

三級(jí)監(jiān)護(hù)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP2-4h2-4h呼吸頻率1h1h1-2h動(dòng)脈血?dú)?-6h8h24h尿量和尿比重1h1h1h急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)BlockDiagram監(jiān)護(hù)指標(biāo)一級(jí)監(jiān)護(hù)

二級(jí)監(jiān)護(hù)

三級(jí)監(jiān)護(hù)出入量4-6h8h24h體溫4-6h(必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè))8h8h血糖12h24h24h血尿常規(guī)/BUN24h24h24h特殊每8h測(cè)心排血量急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)二、監(jiān)護(hù)分級(jí)監(jiān)測(cè)的分級(jí)是人為劃分的，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時(shí)變化，尤其是重癥病人，病情變化快，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對(duì)呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)更為重要。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)呼吸功能監(jiān)護(hù)2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)4體溫監(jiān)測(cè)31循環(huán)功能監(jiān)護(hù)33腎功能監(jiān)護(hù)5急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)一、體溫監(jiān)護(hù)

1.正常人體溫一般波動(dòng)不超過1℃，口腔舌下溫度：36.3～37.2℃；腋下溫度：36～37℃，直腸溫度：36.5～37.5℃，急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.測(cè)溫部位：1）直腸溫度：接近中心體溫，恒定，常用2）食管溫度：咽喉部或食管下端3）鼻咽溫度：間接了解腦部溫度4）骨膜溫度：與腦溫非常接近5）口腔和腋下溫度：口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3.異常體溫可分為發(fā)熱和體溫降低兩種體溫降低：1）淺低溫32-35℃2）中低溫：25-31.9℃3）深低溫：24.9℃病情十分危重，循環(huán)衰竭，抵抗力極度下降急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)發(fā)熱分度及熱型：按發(fā)熱高低，口腔溫度可分為1.低熱：37.4~38℃。2.中度發(fā)熱：38.1~39℃

高熱：39.1～41℃

超高熱：41℃以上急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

熱型

將在不同時(shí)間測(cè)得的發(fā)熱病人的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，并將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)的體溫曲線。常見的熱型稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)作用

1、診斷呼吸功能的損害程度

2、指導(dǎo)呼吸治療的實(shí)施、調(diào)整或撤離急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)1.呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察

1）呼吸頻率

正常成人：10～20次/min

小兒隨著年齡增大，頻率降低新生兒40次/分，1歲25次/分呼吸頻率的增快或減慢，提示可能發(fā)生呼吸功能障礙急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)呼吸形態(tài)：胸式、腹式急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)2）常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸鼾音呼吸點(diǎn)頭呼吸潮式呼吸急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)異常呼吸類型哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者，其呼氣期較吸氣期延長(zhǎng)，并帶有哮鳴。

緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動(dòng)急促而帶有彈性，多見于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭轉(zhuǎn)、頸胸椎疾病引起的疼痛者。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)臨床觀察深淺不規(guī)則呼吸

常以深淺不規(guī)則的方式進(jìn)行呼吸，多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失。深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)增加呼吸深度急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)嘆息式呼吸：見于神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等病人，有時(shí)見于周圍循環(huán)衰竭。蟬鳴性呼吸：吸氣時(shí)發(fā)生高調(diào)啼鳴聲，可因會(huì)厭部發(fā)生部分阻塞，空氣吸入困難所致?！叭肌闭鳎何鼩鈺r(shí)，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)點(diǎn)頭呼吸：吸氣時(shí)，下頦向上移動(dòng)，呼氣時(shí)重返原位，類似點(diǎn)頭狀。多見于垂危病人。原因：胸鎖乳突肌收縮鼾聲呼吸：呼吸期間可聞及大水泡音。原因：上氣道中大量分泌物潴留。常見與昏迷或咳嗽反射無(wú)力者。

急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)陳-施氏呼吸，潮氏呼吸：由淺慢漸變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，之后一段呼吸暫停，再開始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70m.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸，表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷一個(gè)短時(shí)間后，隨即又開始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)二、呼吸功能測(cè)定1.肺容量的監(jiān)測(cè)

1）潮氣量(VT)在平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量。正常值：5-7ml/kg2）肺活量(VC)最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值：30-80ml/kg機(jī)械通氣的指證之一：VC≤15ml/kg

急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)3）功能殘氣量(FRC)定義平靜呼氣后，肺內(nèi)殘留的氣體量，可以衡量肺泡是否通氣過度。正常成人比值為：20%-30%作用氣體緩沖，使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對(duì)恒定。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)

2）肺通氣功能測(cè)定A.每分鐘通氣量(VE)靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量

是潮氣量聯(lián)合呼吸頻率乘積。

正常值：男6.6L/m女4.2L/mB.每分鐘肺泡通氣量(VA)靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入的氣量中能夠到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。正常值：70ml/s

VA=(VT-VD)*RR急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)最大通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。檢測(cè)方法：讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸，用肺量計(jì)監(jiān)測(cè)。正常值：男性104L/m,女82.5L/m急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。FEV%是指FEV占VC的百分比，常用來(lái)表示呼氣率FEV1.0%、FEV1%VC--1秒率：88%FEV2.0%=96%,FEV3.0%=99%FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)3.氣道阻力監(jiān)測(cè)呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸，是呼吸道阻塞的一個(gè)有價(jià)值的早期指標(biāo)。4.脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)

現(xiàn)被稱為第五生命體征監(jiān)測(cè)，能夠無(wú)創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度。5.呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)6.動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲆呀?jīng)成為搶救過程中常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，又可稱為原發(fā)死亡的主要原因之一。包括：血液酸堿度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈氧飽和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳總量急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)血液酸堿度（pH）正常值7.35-7.45，平均7.40，靜脈血比動(dòng)脈血低0.03

人體耐受極限；最低PH為6.90最高為7.70pH搶救范圍：6.8-7.8

臨床意義：判斷酸堿失衡

pH＜7.35失代償性酸中毒或酸血癥

pH＞7.45失代償性堿中毒或堿血癥急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義：1.判斷肺泡通氣量,PaCO2降低表示通氣過度2.判斷酸堿失衡呼酸時(shí)原發(fā)性升高，呼堿是原發(fā)性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)，降低或者正常，pH增高或者正常Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，PaCO2升高，≥50mmHg急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血氧分壓PaO2：正常值：90-100mmHg,隨著年齡增大而降低，但是不低于70mmHg。PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmHg臨床意義1.衡量有無(wú)氧及缺氧的程度輕度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60-40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；

急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)2.診斷呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣，測(cè)得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可診斷。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血飽和度SaO2：正常值為96%-100%100%實(shí)際HCO3-(AB)：正常值為25mmol/L±3mmol/L標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）

PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和，動(dòng)脈血中HCO3-的含量正常值：25mmol/L±3mmol/L臨床意義：升高為代堿，降低為代酸。AB

-SB為正值為高碳酸血癥，為CO2儲(chǔ)溜。AB

-SB為負(fù)值為低碳酸血癥，為CO2呼出過多。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)堿剩余（BE）標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和），將每升血液中pH滴定到7.40時(shí)所需要的酸或者堿的mol數(shù)，若所需是酸，BE正值。正常值：±3nmol/L，平均為0.臨床意義BE正值增大，是代堿，BE負(fù)值增大，代酸。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)堿儲(chǔ)備（BB）：血漿中具有緩沖作用的負(fù)離子總量。正常值45-55mmol/L臨床意義：升高為代堿或者呼酸代償血漿陰離子間隙（AG）正常值12±2mmol/L臨床意義：大于16mmol/L提示AG型代酸急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)7.酸堿失衡的判斷方法六步法：第一步評(píng)價(jià)PH值第二步評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)第三步評(píng)價(jià)代謝過程第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合第五步評(píng)價(jià)氧合狀態(tài)第六步作出結(jié)論急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)PH值PH＜7.35----失代償性酸中毒PH＞7.45----失代償性堿中毒PH7.35-7.45可能為三種情況1）正常，無(wú)酸堿失衡

2）代償了的酸堿紊亂

3）互相抵消的酸堿紊亂急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)PaCO2＞6kPa(45mmHg)通氣不足，呼酸PaCO2＜4.67kPa(35mmHg)通氣過度，呼堿急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)代謝過程AB、SB、BE值來(lái)判斷若原發(fā)性［HCO3-］升高，則代堿

若原發(fā)性［HCO3-］降低，則代酸急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)判斷原發(fā)還是繼發(fā)，單純還是混合A首先結(jié)合病因，臨川表現(xiàn)，治療藥物判斷其次從PaCO2、［HCO3-］變化判斷

1）無(wú)代償—僅一項(xiàng)發(fā)生變化

2）部分代償—兩者均異常，PH異常

3）完全代償—兩者均異常，但是PH正常

PH7.35-7.40原發(fā)性酸中毒代償性堿中毒

PH7.40-7.45原發(fā)性堿中毒代償性酸中毒急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)B注意PaCO2、［HCO3-］呈相反變化，必定有混合性酸堿平衡紊亂1）PaCO2升高、［HCO3-］降低，則呼酸加代酸2）PaCO2降低、［HCO3-］升高，則呼堿加代堿急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)CPH值＜7.25，考慮呼酸加代酸PaCO2＞8kPa、PH值＞7.40，考慮呼酸加代堿。PaCO2＞10kPa、PH值正常，考慮呼酸代堿判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結(jié)合AG值急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)判斷氧和狀態(tài)PO2正常值80-100mmHg輕度低氧血癥PO2（60-80mmHg），SaO291-96%中度低氧血癥PO2（40-60mmHg），SaO275-91%重度低氧血癥PO2（40mmHg以下），SaO2＜75%急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)做出判斷包括代償程度，原發(fā)異常和氧和狀態(tài)例：部分代償性呼酸伴中度低氧血癥急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)心率監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心輸出量監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(一)心率監(jiān)測(cè)1、正常值：60-100次/分2、臨床意義（1）判斷心輸出量

心率過高過低都會(huì)引起心輸出量降低。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)（2）求算休克指數(shù)=HR/SBP正常值-0.5＝1，提示失血量20-30%＞1，提示30-50%（3）估計(jì)心肌耗氧量心率×收縮壓反映心肌耗氧情況正常值＜12000急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1、影響血壓的因素心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等5個(gè)方面2、測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)（動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)量）急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)1、概念指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。2、正常值及臨床意義5～10cmH2O<2～5cmH2O----右心充盈不佳或血容量不足>15～20cmH2O----右心功能不良急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)3、適應(yīng)癥（1）各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)（2）各種類型的休克（3）脫水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量靜脈輸血、輸液急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)4、注意事項(xiàng)（1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無(wú)誤（2）將玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平腋中線（3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲等。（4）測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。（5）加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)5、影響CVP的因素（1）病理因素（2）神經(jīng)因素（3）藥物因素（4）麻醉插管和機(jī)械通氣（5）其他：如缺氧、肺血管收縮、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫等急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)6、并發(fā)癥及防治（1）感染（2）出血和血腫（3）其他：氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴結(jié)損傷等。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1、基本原理左心室舒張末期，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二尖瓣開放，這樣肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣之間形成密閉內(nèi)腔，如果肺血管正常，左心室舒張末壓近似等于肺動(dòng)脈壓，左心室舒張末壓可代表左心室前負(fù)荷，故監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓可近似監(jiān)測(cè)左心功能急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)2、適應(yīng)癥（1）急性左心衰竭病人（2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各類大手術(shù)的高危病人（5）區(qū)分心源性肺水腫和非心源性肺水腫急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)3、防治并發(fā)癥（1）心率失常（2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷（6）肺出血和肺動(dòng)脈破裂（7）感染急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)4、臨床意義（1）評(píng)估左右心室功能（2）指導(dǎo)治療（3）選擇最佳的PEEP（機(jī)械通氣呼氣末正壓）（4）通過壓力波形分析，可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

（五）心輸出量監(jiān)測(cè)1、臨床意義：反映心泵功能2、測(cè)定方法：有創(chuàng)；無(wú)創(chuàng)3、臨床意義了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前后負(fù)荷的關(guān)系，以及正確地進(jìn)行心血管治療，有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計(jì)預(yù)后。急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（六）心電圖監(jiān)測(cè)1、應(yīng)用范圍心電圖主要反映心臟激動(dòng)的電活動(dòng)。對(duì)各種類型的心律失常有獨(dú)特的診斷價(jià)值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（六）心電圖監(jiān)測(cè)3、監(jiān)測(cè)方法（1）心電檢測(cè)儀的種類心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀；遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀（2）心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)綜合Ⅱ?qū)?lián)CM導(dǎo)聯(lián)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)1.一般監(jiān)測(cè)包括意識(shí)、瞳孔、其他如檢眼鏡檢查、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，生理反射，病理反射及腦膜刺激征等2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)3.腦電圖監(jiān)測(cè)4.腦血流圖監(jiān)測(cè)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)CNS作為人體高級(jí)生命功能，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識(shí)

生命體征

顱內(nèi)壓

其他：頭痛、瞳孔、反射、肌力、腦神經(jīng)

腦電圖、腦血流、腦代謝等急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg)升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位

輕度增高：2.0～2.7kPa(15～20mmHg)中度增高：2.7～5.3kPa(20～40mmHg)重度增高：＞5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)五、腎功能監(jiān)護(hù)1.尿量2.腎濃縮稀釋功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血滲透壓比值6.內(nèi)生肌酐清除率7.酚紅排泄率急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動(dòng)態(tài)變化，估計(jì)預(yù)后。監(jiān)測(cè)內(nèi)容

尿量異常

尿液異常

實(shí)驗(yàn)室檢查急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)五、腎功能監(jiān)護(hù)（一）尿量尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)。<30ml/h多尿>2500ml/24h少尿<400ml/24h或<17ml/h無(wú)尿<100ml/24h,是腎衰的基礎(chǔ)診斷依據(jù)急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)五、腎功能監(jiān)護(hù)（二）腎濃縮稀釋功能主要用于監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能1、正常值晝尿量：夜尿量=（3～4）：1；夜間12h尿量<700ml；最高一次尿比重>1.020；(最高尿比重—最低尿比重)>0.009急救護(hù)理學(xué)—重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)五、腎功能監(jiān)護(hù)（二）腎濃縮稀釋功能2、臨床意義夜尿量>700ml-----腎功能不全的早期表現(xiàn)晝間各尿份接近，最高尿比重低于1.018----腎濃縮功能不全尿比重固定