麻醉過敏性休克病例分析

圍術(shù)期過敏反應(yīng)武漢大學中南醫(yī)院麻醉科病例介紹一般情況男，83歲，75Kg,因“髂靜脈壓迫綜合征并靜脈血栓”擬在全麻下行“髂靜脈溶栓術(shù)，下腔靜脈濾器植入術(shù)”，病人一般情況可，既往體健，否認高血壓、糖尿病、房顫病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷輸血史，無藥物食物過敏史。術(shù)前心電圖、胸片、超聲心動圖、血常規(guī)、肝腎電解質(zhì)及凝血功能檢查未見明顯異常麻醉誘導入室后，BP135/80，HR68，SPO298%，常規(guī)誘導：納美芬25ug、依托咪酯20mg、舒芬太尼30ug、羅庫溴銨50mg，同時面罩給氧突發(fā)事件順利插入7.0#氣管導管后，機控呼吸，聽診雙肺呼吸音粗，氣道阻力增大，病人面部胸部潮紅，SPO2由100%降為90%--80%--70%---測不出;血壓降為80/50mmHg,；HR150-160bpm討論出現(xiàn)什么問題？如何處理？如何避免患者以后出現(xiàn)類似的問題？搶救經(jīng)過

在SPO2降至70%時懷疑病人發(fā)生過敏反應(yīng)，開始實施搶救

分次注射腎上腺素150ug共10次快速補充血容量，泵注腎上腺素經(jīng)靜脈給予地塞米松10mg，葡萄糖酸鈣1g3min后，SPO2開始上升，BP120/70，HR由140逐漸回降至80-90bpmNaHCO3，甘露醇靜滴病人循環(huán)穩(wěn)定，帶管回ICU概念過敏反應(yīng)抗原（或半抗原）再次進入預先致敏的機體并與其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)的不良反應(yīng)，稱為過敏反應(yīng)

圍術(shù)期過敏反應(yīng)（PerioperativeAnaphylaxis）是圍術(shù)期由于肥大細胞和/或嗜堿性粒細胞突然向全身釋放大量介質(zhì)導致的可能危及生命的急性全身反應(yīng)。其發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、嚴重程度和預后變異極大。分型I. 速發(fā)型超敏反應(yīng)6II. 細胞毒型或細胞溶解型超敏反應(yīng)輸血反應(yīng)，新生兒溶血癥，

自身免疫性溶貧，藥物過敏性血細胞減少癥，甲亢III.免疫復合物型或血管炎型超敏反應(yīng)鏈球菌感染后腎小球腎炎，類風濕性關(guān)節(jié)炎IV. 遲發(fā)型超敏反應(yīng)接觸性皮炎，傳染性遲發(fā)性超敏反應(yīng)如，結(jié)核病人肺空洞形成、干酪樣壞死和麻風病人皮膚肉芽腫形成

流行病學資料澳大利亞和法國，麻醉中過敏反應(yīng)的發(fā)生率分別為1/10000和1/20000,其中肌松藥過敏反應(yīng)發(fā)生率為1/6500法國研究結(jié)果表明，嚴重過敏反應(yīng)占麻醉相關(guān)死亡率的3%英國藥物監(jiān)控委員會報道，10%的麻醉相關(guān)過敏反應(yīng)是致死性的DewachterP,Mouton-FaivreC:Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?CurrOpinAnaesthesiol2008;21:363–8Dewachter,PMouton-Faivre,CLaxenaireMC.Epidemiologyofanestheticanaphylactoidreactions.Fourthmulticentersurvey(July1994-December1996).AnnalesFrancaisesd’AnesthesieetdeReanimation1999;18:796–809.流行病學資料

麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：全麻蘇醒遲緩44.8/萬、氣道損傷21.4/萬、反流誤吸9.6/萬、喉痙攣9.2/萬、藥物過敏反應(yīng)6.6/萬、牙齒損傷6.2/萬、術(shù)后呼吸抑制4.6/萬、外周神經(jīng)損傷4.4/萬、術(shù)中心衰/肺水腫3.2/萬、圍麻醉期心跳驟停2.9/萬

王保國

吳新民

劉文敏北京地區(qū)麻醉學科2005年現(xiàn)況調(diào)查報告過敏反應(yīng)的發(fā)病機制肌肉松弛藥肌松藥引起的過敏反應(yīng)占圍術(shù)期過敏反應(yīng)的60%左右琥珀酰膽堿是最可能引起過敏反應(yīng)的肌松藥美維庫銨和阿曲庫銨引起肥大細胞釋放組胺，可導致非過敏性過敏反應(yīng)HarperNJ,DixonT,DuguePSuspectedanaphylacticreactionsassociatedwithanaesthesia.Anaesthesia2009;64:199–211肌肉松弛藥順式阿曲庫銨盡管由于結(jié)構(gòu)的改變認為不會引起組胺的釋放，但在歐洲已有過敏反應(yīng)病例的報道在法國，羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)的病例數(shù)幾乎與琥珀酰膽堿相似Anaesthesia.2009Feb;64(2):199-211肌肉松弛藥肌松藥的皮膚試驗敏感性高于95%，可重復性強皮膚試驗結(jié)果證實肌松藥之間交叉反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性為65%。因此，如果病人對某一肌松藥的皮膚試驗陽性，應(yīng)避免暴露于所有肌松藥如果在麻醉中必須使用肌松藥，最好選用皮膚試驗陰性藥物，但不能保證不發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)乳膠很多研究認為乳膠所致的過敏反應(yīng)占麻醉相關(guān)過敏反應(yīng)的20%但實際乳膠所引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率低于皮膚試驗陽性率或IgE試驗陽性率，原因可能在于乳膠過敏的報道很少，或是乳膠手套使用的減少。AnaesthesiolScand2007;51:655–70乳膠過敏的高危因素

患遺傳性過敏癥進行多項外科手術(shù)的兒童，如脊柱裂患有嚴重手部皮炎健康護理工作人員對香蕉、栗子、鱷梨過敏長期接觸乳膠抗生素15%的圍術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)是由抗生素所致，近年來有增加趨勢β-內(nèi)酰胺類抗生素(如青霉素類和頭孢菌素類)占圍術(shù)期抗生素所引起的嚴重過敏反應(yīng)70%以上第一代頭孢菌素類具有和青霉素、阿莫西林相同的側(cè)鏈。因此，對青霉素、阿莫西林過敏的患者可能也會對其發(fā)生過敏.MossJ.Allergytoanesthetics.Anesthesiology2003;99:521–3ClinExpAllergy2009;39:43–61抗生素β-內(nèi)酰胺類藥物皮膚試驗的特異性為97-99%，而敏感性僅為50%體外試驗定量測定青霉素及其衍生物特異性IgE的敏感性低于皮膚試驗術(shù)前病史采集非常重要DewachterP,Mouton-FaivreC:Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?CurrOpinAnaesthesiol2008;21:363–8局部麻醉藥引起的嚴重過敏反應(yīng)罕見可能是保存液(對羥基苯甲酸甲酯)所致更可能是無意間局麻藥靜脈內(nèi)注射或是腎上腺素全身吸收所致Anaesthesia2009;64:199–211阿片類藥物引起麻醉相關(guān)嚴重過敏反應(yīng)非常罕見嗎啡、哌替定、可待因可引起組胺釋放，混淆診斷性的皮膚試驗對阿片類藥物的嚴重過敏反應(yīng)的診斷依賴于仔細的病史采集和排除其它藥物過敏的可能HepnerDL,CastellsMC:Anaphylaxisduringtheperioperativeperiod.AnesthAnalg2003;97:1381–95鎮(zhèn)靜催眠藥對異丙酚嚴重過敏反應(yīng)罕見曾經(jīng)認為對雞蛋和大豆過敏的患者應(yīng)避免使用異丙酚，但沒有確切的證據(jù)支持有個案病例報道對咪達唑侖發(fā)生過敏Anaesthesia.2009Feb;64(2):199-211非甾體抗炎藥（NSAIDS）非甾體抗炎藥對PGE2通路的抑制導致過多白三烯的合成以及其它炎癥介質(zhì)的釋放，引起皮疹或支氣管痙攣部分病例也可能是IgE介導的反應(yīng)有口服NSAIDS后發(fā)生致死性嚴重過敏反應(yīng)的報道Anaesthesia.2009Feb;64(2):199-211膠體4%的圍術(shù)期過敏反應(yīng)是由膠體引起95%的膠體引起的反應(yīng)中由明膠類引起病人既往有對含明膠的疫苗過敏病史，應(yīng)避免輸注明膠類膠體對羥乙基淀粉過敏的少見HepnerDL,CastellsMC:Anaphylaxisduringtheperioperativeperiod.AnesthAnalg2003;97:1381–95其它藥物術(shù)中患者接觸的很多藥物都可以引起嚴重過敏反應(yīng)：抑肽酶

魚精蛋白肝素

造影劑染料催產(chǎn)素臨床表現(xiàn)：ABCDEA和B-（AirwayandBreathing）

氣道水腫、分泌物增加喉和/或支氣管痙攣胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。C-Circulation心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓下降，最終導致心跳停止少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞臨床表現(xiàn)：ABCDE臨床表現(xiàn)：ABCDED–Disability先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失;惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后出現(xiàn)大小便失禁臨床表現(xiàn)：ABCDEE-Exposure包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹/蕁麻疹/或血管神經(jīng)性水腫常是過敏性休克最早且最常（80%）出現(xiàn)的征兆可能不明顯，但也可能非常顯著可能僅有皮膚（紅斑或紅疹或蕁麻疹）或/和粘膜表現(xiàn)血管性水腫與蕁麻疹類似但是可導致深部組織水腫，可出現(xiàn)于眼瞼、嘴唇，有時出現(xiàn)在口腔與咽喉大多數(shù)過敏反應(yīng)僅有皮膚表現(xiàn)而并不發(fā)展為過敏性休克過敏反應(yīng)分級分級臨床表現(xiàn)Ⅰ皮膚粘膜癥狀：紅斑，蕁麻疹，伴/不伴血管性水腫Ⅱ皮膚癥狀，低血壓和心動過速，氣道高反應(yīng)（咳嗽，通氣功能受損，胃腸道癥狀）Ⅲ嚴重的危及多個器官：衰竭，心動過速/過緩，心律失常，支氣管痙攣；伴/不伴皮膚癥狀Ⅳ循環(huán)呼吸驟停診斷臨床表現(xiàn)牢記三聯(lián)癥：皮疹、休克、氣道痙攣水腫絕大多數(shù)患者均伴隨皮膚癥狀，如皮膚潮紅或蕁麻疹，但沒有皮膚體征并不能排除過敏的發(fā)生。當術(shù)中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應(yīng)高度懷疑嚴重過敏反應(yīng)，除非存在非常明確的可能原因。診斷圍術(shù)期過敏反應(yīng)可發(fā)生在任何時間，最常見的是麻醉誘導后，靜脈注射致敏藥物數(shù)秒或數(shù)分鐘后出現(xiàn)，也可延遲到1小時。乳膠、抗生素、膠體等所致的嚴重過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)遲滯，可在30-60分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)超敏反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)的間隔時間越短，癥狀越嚴重麻醉相關(guān)過敏反應(yīng)

鑒別診斷31支氣管哮喘心律失常出血遺傳性血管性水腫肥大細胞增多癥心梗心包填塞肺水腫肺栓塞空氣栓塞張力性氣胸血管迷走反應(yīng)處理流程—即刻處理GUIDELINES1. 叫人并記下時間2. Airway–Breathing

–Circulation3. 脫離所有可能的過敏原，如果必要用吸入麻醉劑維持麻醉4. 維持氣道，純氧通氣，必要時氣管插管，機械通氣5. 靜脈腎上腺素，6. 補充血容量（晶體或膠體）Acta

Anaesthesiol

Scand

2007;

51:

655–67064Anaesthesia,

2009,

64,199–211.處理流程—后期處理GUIDELINES1. 抗組胺治療：苯海拉明

20mgor

氯苯那敏10mgIV2. 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松1~5mg/kg；or

地塞米松10～20mg。3. 酌情使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、間羥胺等）4. 處理持續(xù)的支氣管痙攣：

0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化異丙托銨噴霧。5. 轉(zhuǎn)運病人至ICU6. 三個時點采血測定肥大細胞類胰蛋白酶Anaesthesia,

2009,

64,199–211.65Acta

Anaesthesiol

Scand

2007;

51:

655–670

一線藥物--腎上腺素1.腎上腺素作用機理

腎上腺素能激動α和β兩類受體對α-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮

作用β1受體增強心肌收縮力，擴張冠狀血管受體作用β2受體舒張支氣管平滑肌的，并抑制肥大細胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細血管的通透性有利于消除支氣管粘膜水腫腎上腺素既對癥、又對因，因此是治療過敏性休克的首選藥物

β1

、β2受體

a受體

腎上腺素在過敏發(fā)生時，腎上腺素的使用沒有絕對禁忌。一旦可疑，盡早給藥根據(jù)患者的反應(yīng)，滴定注射圍術(shù)期過敏預后不良常常與未使用腎上腺素、使用過遲、劑量不夠或者過量相關(guān)PracticeParametersoftheJointTaskForceonPracticeParametersforAllergyandImmunology:Thediagnosisandmanagementofanaphylaxis—Anupdatedpracticeparameter.JAllergyClinImmunol2005;115:S483–523腎上腺素-正確使用Epinephrine should never

be injected duringgradeI reactions,whereas titrated boluses (10–20

μg) of epinephrine may besometimes

necessary

during

grade

II.Conversely, titrated intravenous bolus administrationsof

epinephrine

(100

–200

μg)

are

required

in

grade

III

reactions,

renewed

every

1

or

2

min

if

necessary

according

tothe

hemodynamic

response

and

followed

by

a

continuous

infusion

(1–

4

μg/min)

to

prevent

theneed

for

repeated

bolus

injections.Grade

IV

reactions

(cardiac

arrest)

require

CPR

and

high

doses

ofepinephrine.

A

commonly

used

sequence

is

to

administer

1–3

mgintravenously

(over

3

min)

and

3–5

mg

intravenously

(over

3

min)followed

by

a

continuous

infusion

(4

–10

μg/min).AnaphylaxisandAnesthesia-Controversies

and

New

Insights

Anesthesiology

2009;111:1141–5069腎上腺素根據(jù)患者過敏反應(yīng)的分級使用腎上腺素，直到達到預期目標。Ⅰ級：不需使用Ⅱ級：10-20μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復一次Ⅲ級：100-200μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復一次Ⅳ級：心肺復蘇，大劑量腎上腺素，1mg每兩分鐘，如有需要，重復給藥或