癌痛診療規(guī)范國家衛(wèi)健委更新點(diǎn)解讀培訓(xùn)課件

2018年8月，國家衛(wèi)健委組織癌痛規(guī)范化診療專家組對《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》進(jìn)行了修訂，形成了《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。對于癌痛患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評估和有效地控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)當(dāng)做好患者及其家屬的宣教。

癌痛的原因癌痛的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因?yàn)槟[瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。3.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會(huì)心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。神經(jīng)病理性疼痛：由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛可以表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。去掉了2011版中“治療后慢性疼痛”

癌痛評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提，應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。癌痛全面評估是指對癌癥患者的疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素），止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次評估，并且在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行全面評估，在治療過程中，應(yīng)實(shí)施及時(shí)、動(dòng)態(tài)評估藥物治療原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則口服給藥、按階梯原則、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)口服給藥?？诜奖?，也是最常用的給藥途徑；還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。③重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。在使用阿片類藥物治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛時(shí)也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動(dòng)。藥物選擇阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮(zhèn)痛給藥。非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法以及射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)或神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，有利于減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前，應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的體能狀況、預(yù)期生存時(shí)間、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療適應(yīng)證、潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)等。放療（姑息性止痛放療）常常用于控制骨轉(zhuǎn)移或者腫瘤壓迫引起的癌痛患者隨訪。應(yīng)當(dāng)建立健全癌痛患者的隨訪制度。對于接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期的隨訪、疼痛評估并記錄用藥情況，開展患者教育和指導(dǎo)，注重以人文關(guān)懷，最大限度滿足病人的鎮(zhèn)痛需要，保障其獲得持續(xù)、合理、安全、有效的治療。

附件

嗎啡

嗎啡緩釋片包括硫酸鹽或鹽酸鹽。本品必須整片吞服，不可掰開、碾碎或咀嚼。成人每隔12小時(shí)按時(shí)服用一次，用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量，個(gè)體間可存在較大差異。最初應(yīng)用本品者，宜從每12小時(shí)服用10mg或20mg開始，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整劑量，以及隨時(shí)增加劑量，達(dá)到緩解疼痛的目的。嗎啡口服即釋劑（片劑、口服液）嗎啡片：包括硫酸鹽或鹽酸鹽?？诜３扇顺Ｓ昧浚阂淮?~15mg。一日15~60mg。對于重度癌痛患者，應(yīng)按時(shí)口服，個(gè)體化給藥，逐漸增量，以充分緩解癌痛。老年人及肝、腎功能不全患者應(yīng)酌情減量。

硫酸嗎啡口服溶液：成人口服常用量為一次5~10mg，每4小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)服用?？筛鶕?jù)患者情況逐漸增量調(diào)整，一次用量一般應(yīng)不超過30mg，一日用量應(yīng)不超過0.1g。根據(jù)WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。嗎啡注射劑鹽酸嗎啡注射液：皮下注射：成人常用量：一次5~15mg，一日10~40mg；

靜脈注射：成人鎮(zhèn)痛時(shí)常用量5~10mg。對于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日3~6次，以預(yù)防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。

硫酸嗎啡注射液：可皮下注射。常用量：10~30mg，每日3~4次。但病人所需有效劑量及耐受性很不一致，故需逐漸調(diào)整使病人不痛為止。一般病人每日用量應(yīng)不超過100mg。如長期使用劑量可增高。對身體虛弱或體重輕于標(biāo)準(zhǔn)的患者，初始劑量應(yīng)適當(dāng)減少。硫酸嗎啡栓經(jīng)肛門給藥，成人常用量為一次10~20mg，每4小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)給藥。可根據(jù)患者情況逐漸增量調(diào)整，一次用量一般應(yīng)不超過30mg，一日用量應(yīng)不超過0.1g。根據(jù)WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。羥考酮

鹽酸羥考酮緩釋片整片吞服，不得掰開、咀嚼或研碎。每12小時(shí)服用一次，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史。根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，直至理想鎮(zhèn)痛。羥考酮口服即釋劑鹽酸羥考酮膠囊：本品應(yīng)每隔4~6小時(shí)給藥1次，給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的使用既往史而決定。疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達(dá)到疼痛的緩解。首次服用阿片類藥物或用弱阿片類藥物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始給藥劑量為5mg，每隔4~6小時(shí)給藥一次。然后應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行劑量滴定，如有必要，可每日一次，以達(dá)到疼痛緩解。鹽酸羥考酮注射液靜脈推注：將藥液以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋至1mg/ml。在1~2分鐘內(nèi)緩慢推注給藥1~10mg。給藥頻率不應(yīng)短于每4小時(shí)一次。靜脈輸注：將藥液以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋至1mg/ml。推薦起始劑量為每小時(shí)2mg。靜脈(PCA泵)：將藥液以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋至1mg/ml。每次給藥量為0.03mg/kg體重，給藥間隔不應(yīng)短于5分鐘。皮下推注：使用濃度為10mg/ml的溶液，推薦起始劑量為5mg，如有必要每4小時(shí)重復(fù)給藥一次。皮下輸注：如有必要以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋。對未使用過阿片類藥物的患者推薦的起始劑量為每日7.5mg。丁丙諾啡鹽酸丁丙諾啡透皮貼劑每貼使用7天。初始劑量為最低的丁丙諾啡透皮貼劑劑量(5μg/h)。應(yīng)考慮患者先前阿片類藥物的用藥史，以及患者當(dāng)前的一般情況和疾病情況。劑量增加應(yīng)以對補(bǔ)充性止痛藥的需求和患者對貼劑的止痛效果的反應(yīng)為基礎(chǔ)。氫嗎啡酮鹽酸氫嗎啡酮注射液未使用過阿片類藥物的患者的治療1.皮下注射或肌肉注射起始劑量為每2~3小時(shí)按需要給予1mg~2mg。根據(jù)臨床