顱腦外傷的護(hù)理課件

顱腦外傷的護(hù)理顱腦外傷的護(hù)理病情介紹

患者，安強(qiáng)，男，53歲，主因外傷后意識(shí)障礙1小時(shí)于2011.7.20日14:15入ICU。來時(shí)患者呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右3:2mm，對(duì)光反射：左側(cè)消失，右側(cè)存在。HR92次/分，T35.2℃，R22次/分，BP117/84mmHg。SpO296%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4升/分。予以保留導(dǎo)尿，尿色淡黃。急采靜脈血送檢。行特級(jí)護(hù)理，禁食水。行中心靜脈置管術(shù)，測(cè)中心0cmH2O,保留胃管，引出咖啡色胃液，持續(xù)胃腸減壓。

顱腦外傷的護(hù)理查體及檢查結(jié)果查體：頭面部及周身可及散在皮膚擦傷、滲血。耳鼻無滴漏，左小腿上段可見一長(zhǎng)約1.5厘米皮膚裂傷，深達(dá)皮下，活動(dòng)性出血，左足背側(cè)腫，末梢血運(yùn)可，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。腹部略膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張。CT示：枕骨骨折，枕部硬膜下血腫，右頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，脾挫裂傷，第二腰椎左側(cè)橫突骨折。

腹部B超示：脾臟挫裂傷，腹腔積液顱腦外傷的護(hù)理診斷1.急性顱腦損傷：彌漫性軸索損傷，枕部硬膜下血腫，右頂葉腦挫裂傷，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折2.胸部閉合性損傷：3.腹部閉合性損傷：脾挫裂傷4.第二腰椎左側(cè)橫突骨折5.應(yīng)激性潰瘍6.全身多處皮膚損傷顱腦外傷的護(hù)理治療特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電血壓，血氧監(jiān)測(cè)，氧氣吸入預(yù)防感染保護(hù)胃粘膜營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞消腫顱腦外傷的護(hù)理觀察治療過程7.21日患者意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右3:2mm，對(duì)光反射：左側(cè)消失，右側(cè)存在。給予洛美沙星滴眼液每日4次滴雙眼。9:00測(cè)CVP：6cmH2O。11:00胃管引出黃褐色液體。7.22患者雙側(cè)瞳孔不等大，左：右3:2mm，對(duì)光反射存在。訴雙眼能視物。給予中心靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。7.24引出胃液為黃色，停持續(xù)胃腸減壓，停禁食水，改為禁食7.25飲食改為流食顱腦外傷的護(hù)理顱腦外傷的發(fā)病機(jī)制

直接和間接兩種，以前種多見。直接損傷：分4種：1.加速性損傷：指頭部相對(duì)靜止時(shí)被運(yùn)動(dòng)的物體撞擊所發(fā)生的頭部損傷。撞擊點(diǎn)可發(fā)生顱骨變形、骨折、硬膜外血腫及腦挫裂傷等。2.減速性損傷：頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)撞擊到靜止的物體。此種損傷除著力部位產(chǎn)生沖擊點(diǎn)傷外，常在著力部位的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，造成腦挫裂傷及硬膜下血腫等，臨床最常見。3.擠壓傷指兩個(gè)不同方向的外力作用于頭部，使顱骨變形及腦組織損傷。4.切線傷及揮鞭樣損傷。顱腦外傷的護(hù)理臨床表現(xiàn)

急性硬膜下血腫：一般都為暴力使腦組織與固定的硬腦膜形成移位，將皮質(zhì)與硬腦膜靜脈竇間的橋靜脈撕斷引起出血，也可由于腦組織挫傷后皮質(zhì)血管破裂出血所致。

1）意識(shí)障礙2）顱內(nèi)壓增高右頂葉腦挫裂傷：是腦挫傷及腦裂傷的總稱，頭部遭受外力打擊或撞擊，使著力點(diǎn)處顱骨變形或發(fā)生骨折，同時(shí)因受外力沖擊使腦組織在顱腔內(nèi)活動(dòng)，造成沖擊點(diǎn)下面或?qū)?cè)腦組織挫傷或裂傷。

1）意識(shí)障礙2）相應(yīng)受損部位的癥狀3）顱內(nèi)壓增高顱腦外傷的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1）頭痛與嘔吐2）意識(shí)障礙和精神癥狀3）腦膜刺激征4)其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。顱腦外傷的護(hù)理先針對(duì)患者病情，提出以下護(hù)理：1疼痛：與全身多處損傷（1）做好心理護(hù)理（2）并在病情允許下予止痛處理（3）盡量減少搬動(dòng)，緩解疼痛2.氣體交換受損：與多發(fā)顱腦骨折及肺挫傷有關(guān)（1）評(píng)估觀察病人的呼吸形態(tài)、頻率等并記錄（2）注意病人的神志變化（3）指導(dǎo)病人呼吸3.有感染的危險(xiǎn)：與放置多處侵入性導(dǎo)管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)（1）保持各路導(dǎo)管的通暢（2）詳細(xì)觀察引流液的性狀、量、顏色并記錄（3）嚴(yán)格無菌操作（4）及時(shí)更換敷料，保持敷料干燥顱腦外傷的護(hù)理4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、被動(dòng)體位有關(guān)（1）根據(jù)病人的病情及皮膚情況，及時(shí)更換體位（2）保持皮膚及床單位整潔，及時(shí)更換污染的敷料被褥及床單位（3）予病人臥氣墊床（4）靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力5有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、胃腸減壓有關(guān)（1）.評(píng)估記錄病人皮膚彈性及粘膜情況（2）.記錄生命體征變化（3）.及時(shí)觀察病人尿量，準(zhǔn)確記錄出入量（4）.評(píng)估記錄引流液的色、量。（5）.評(píng)估記錄病人尿顏色顱腦外傷的護(hù)理下面我們從不同的的角度提出自己的觀點(diǎn)，請(qǐng)大家積極發(fā)言一.生命體征觀察生命體征的觀察主要包括：血壓，脈搏，體溫，呼吸。每15分鐘觀察一次。（1）觀察雙側(cè)瞳孔直徑是否正大等圓，對(duì)光反射靈敏度。（2）觀察呼吸頻率，節(jié)律，呼吸幅度。（3）觀察病人體溫的變化，如物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時(shí)給予冬眠治療。（4）測(cè)血壓，脈搏15-30次每分，當(dāng)病人血壓升高，脈搏減緩時(shí)是顱內(nèi)壓升高的先兆。（5）觀察病人的意識(shí)狀態(tài)。顱腦外傷的護(hù)理皮膚護(hù)理

由于患者長(zhǎng)期臥床，再加上患者肥胖，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，因此做好臥床患者的皮膚護(hù)理十分重要。首先，要協(xié)助患者定時(shí)翻身，2小時(shí)翻身一次，以減輕局部組織受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。此患者腰椎骨折，翻身時(shí)要軸線翻身，用手掌在病人受壓部位由輕到重按摩。其次，保持患者皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要施。每天用溫水擦浴局部組織，使局部血液運(yùn)輸?shù)玫礁纳?，擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，不可過度用力，防止損傷皮膚。患者大量出汗應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，可在易出汗的部位使用爽身粉，大便后及時(shí)清洗干凈，保持皮膚干燥，以保護(hù)皮膚免受刺激。床單、被褥要及時(shí)更換，保持清潔、干燥、無碎屑。再次，要保證病人全身營(yíng)養(yǎng)的供給，以促進(jìn)組織生長(zhǎng)、修復(fù)。顱腦外傷的護(hù)理胃管的觀察與護(hù)理

2床安強(qiáng)來時(shí)給予保留胃管，引出咖啡色胃液，給予禁食水。持續(xù)胃腸減壓。胃管用膠布固定與鼻翼及面頰部，膠布每天更換，給予胃管妥善安置避免滑脫打折，長(zhǎng)期留置胃管的病人每日給予口腔護(hù)理和鼻腔護(hù)理.23號(hào)患者胃液轉(zhuǎn)為黃色，如需鼻飼進(jìn)食時(shí)應(yīng)先確定胃管在胃內(nèi)，然后注入少量溫開水潤(rùn)滑管腔，鼻飼液溫度應(yīng)在38-40速度均勻不宜過快或過慢，鼻飼完畢后再注入少量溫開水沖洗胃管，避免管腔內(nèi)鼻飼液變質(zhì)造成胃腸炎或堵塞胃管。顱腦外傷的護(hù)理留置尿管護(hù)理（一）防止泌尿道逆行感染的措施保持尿道口清潔每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空尿袋，并記錄尿量每周更換導(dǎo)尿管一次，硅膠管可延長(zhǎng)更換周期。（二）訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇性夾閉管方式（三）觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁，結(jié)晶，有沉淀時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，每周檢查尿常規(guī)一次。（四）注意保持引流通暢，避免因?qū)Ч苁軌?，扭曲，堵塞等，離床檢查時(shí)，用膠布將導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端固定在大腿上，以防導(dǎo)尿管脫出，翻身時(shí)，將尿管放在翻身相同方向。顱腦外傷的護(hù)理中心靜脈置管護(hù)理

定義:是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈將導(dǎo)管插入右心房或靠進(jìn)右心房的上腔靜脈或經(jīng)股靜脈插入到下腔靜脈或右心房所測(cè)得壓力稱為中心靜脈壓。正常值范圍：5-12cmH2O,是反映右心功能和血容量的指標(biāo)。中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。顱腦外傷的護(hù)理適應(yīng)癥:(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。(2)需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。(3)需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者(4)體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。(5)估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。(6)經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。護(hù)理要點(diǎn)：（1）操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)防空氣進(jìn)入。（2）測(cè)壓管的零點(diǎn)必須與右心房中心在同一水平線上。（3）病人深呼吸、咳嗽、嘔吐、躁動(dòng)等對(duì)CVP有影響。（4）穿刺后每天更換敷料，碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，禁用乙醇（5）注意觀察有無并發(fā)癥，如有靜脈炎，過敏反應(yīng)等。（6）如有堵塞，不可強(qiáng)行注入，只能拔出，以防栓塞。顱腦外傷的護(hù)理肺部護(hù)理

患者由于長(zhǎng)期臥床活動(dòng)受限，有墜積性肺炎，分泌物不能及時(shí)排出，給予正確的呼吸道護(hù)理。（1）霧化吸入（2）定時(shí)翻身拍背吸痰（3）鼓勵(lì)患者深呼吸，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉（4）吸氧使用固定的吸氧裝置，濕化瓶定時(shí)消毒。（5）做好口腔護(hù)理，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜排除消滅細(xì)菌的能力顱腦外傷的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持

顱腦損傷病人平均能量消耗為正常人的1.2-1.7倍。病人如果不注意營(yíng)養(yǎng)支持極容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)免疫功能下降，營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以保持病人免疫功能不受影響，還可以降低感染的發(fā)生率，并增進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)液配制安強(qiáng)這個(gè)病人因?yàn)槿朐簳r(shí)胃腸減壓引出咖啡色胃內(nèi)容物，而且有脾挫傷，因病情變化可能手術(shù)，我們主要給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳，氨基酸，維生素等?，F(xiàn)在患者病情穩(wěn)定，胃腸減壓引出黃色胃液，于24號(hào)可以進(jìn)水。顱腦外傷的護(hù)理健康指導(dǎo)ICU患者教育有別于一般健康教育，教育對(duì)象是特殊的群體(病情重、年齡、知識(shí)層次各異等)。故教學(xué)方法應(yīng)符合ICU住院病人的需要、期望，在整個(gè)教育過程中穿插多種方式進(jìn)行，以便提高效果(1)重點(diǎn)對(duì)家屬介紹醫(yī)院及病區(qū)的環(huán)境，新的人際關(guān)系以及有關(guān)制度，力求第一課落到實(shí)處(2)ICU病房原則上不允許家屬陪伴，清醒患者易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、寂寞感；昏迷、麻醉覺醒后的患者時(shí)常出現(xiàn)對(duì)時(shí)間、場(chǎng)所的認(rèn)知障礙，所以心理上的健康指導(dǎo)是不容忽視的