顱腦損傷康復(fù)課件

第三章

顱腦損傷的康復(fù)顱腦損傷康復(fù)概述顱腦損傷(traumaticbraininjury，TBI)是由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙，是青年人因創(chuàng)傷致死的重要原因之一。顱腦損傷康復(fù)概述在戰(zhàn)時(shí)多為火器傷、利器傷、爆炸傷、工事或建筑物倒塌的撞、壓傷等。和平時(shí)期主要是交通事故、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、跌倒、利器傷等。車禍?zhǔn)敲绹畛Ｒ姷娘B腦損傷原因，占49％。顱腦損傷康復(fù)概述我國20世紀(jì)80年代進(jìn)行的六大城市神經(jīng)系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查，顱腦損傷的患病率為783．3／10萬人口，僅次于腦血管病。在美國，因顱腦損傷導(dǎo)致死亡或住院治療者約為180～220／10萬人口，每年有50萬新增病例，每年約有8萬人死于顱腦損傷。輕度、中度、重度顱腦損傷的病死率分別為0％、7％和58％，而致殘率分別為10％、66％和100％。顱腦損傷占全身各處損傷的10％～20％，僅次于四肢傷，但病死率居首位。顱腦損傷康復(fù)概述引起的功能障礙除運(yùn)動(dòng)、言語等方面以外，主要有記憶、思維等認(rèn)知功能障礙。特定功能障礙的類型與損害的嚴(yán)重程度、損傷的性質(zhì)及治療情況有關(guān)，但認(rèn)知功能障礙在中重度顱腦損傷患者中均可見到。常見的認(rèn)知損害包括：注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為等方面的功能障礙。顱腦損傷康復(fù)概述大多數(shù)成年患者在傷后6個(gè)月內(nèi)開始恢復(fù)，然后繼續(xù)較小進(jìn)步與逐步適應(yīng)，一般需2年左右功能漸穩(wěn)定。兒童患者預(yù)后通常較好，即使損傷嚴(yán)重也可在短期內(nèi)恢復(fù)良好，繼續(xù)進(jìn)步和好轉(zhuǎn)的時(shí)間也較長。腦損傷后所致的殘疾對傷者本人及其家庭、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的影響巨大，越來越成為當(dāng)今世界各國的一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。顱腦損傷康復(fù)第一節(jié)顱腦損傷的臨床診治

分類診斷病理及臨床表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)治療原則以及各種并發(fā)癥的防治

臨床診治側(cè)重于對損傷及疾病本身的診斷與治療，尤其是損傷急性期的診治。顱腦損傷康復(fù)一、分類診斷

按損傷性質(zhì)：閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。按損傷程度：輕度、中度、重度顱腦損傷。按損傷部位：頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。按病理機(jī)制：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。顱腦損傷康復(fù)(一)按損傷性質(zhì)分類按傷后腦組織是否與外界相通，將顱腦損傷分為閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。前者為頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，腦膜完整，無腦脊液漏；后者多由銳器或火器直接造成，伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。機(jī)制：①接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊導(dǎo)致局部腦損傷；②慣性力：由于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦組織在顱內(nèi)急速移位而導(dǎo)致的損傷。通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷,其對側(cè)的損傷稱為對沖傷。

顱腦損傷康復(fù)(二)按損傷程度分類

可分為輕度、中度、重度顱腦損傷顱腦損傷，依據(jù)為格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)及昏迷時(shí)間(表3—1)。最高記分15分為正常；最低記分3分。顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)（三)按損傷部位分類

1．頭皮損傷

(1)頭皮血腫：頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫在頭皮內(nèi)的層次可分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。帽狀腱膜下血腫因該層組織疏松可蔓延至全頭部，小兒及體弱者可導(dǎo)致休克或貧血。較小的頭皮血腫在l~2周左右可自行吸收，較大的血腫需4~6周才能吸收。處理頭皮血腫要著重考慮到顱骨損傷及腦損傷的可能。顱腦損傷康復(fù)(2)頭皮裂傷：頭皮裂傷可由銳器或鈍器傷所致。由于頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。

頭皮裂傷的處理主要是壓迫止血、清創(chuàng)縫合，處理時(shí)注意檢查有無腦損傷。顱腦損傷康復(fù)(3)頭皮撕脫傷：頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯，使大片頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致?？蓪?dǎo)致失血性或疼痛性休克。

治療方法是在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下行植皮術(shù)。顱腦損傷康復(fù)2．顱骨骨折：顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。按骨折部位分為顱蓋與顱底骨折；按骨折形態(tài)分為線形與凹陷性骨折；按骨折與外界是否相通分為開放性與閉和性骨折。顱腦損傷康復(fù)(1)顱蓋骨折：顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，顱骨x線攝片可確診。單純線形骨折本身不需特殊處理，但要警惕硬腦膜外血腫的可能。顱腦損傷康復(fù)(2)顱底骨折：顱底骨折按部位可分為顱前骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折。顱底骨折單純靠顱骨平片很難診斷，常需要顱骨CT來幫助診斷。①顱前窩骨折累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血征(“熊貓眼”征)以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)。若腦膜、骨膜均破裂，則合并腦脊液鼻漏。②顱中窩骨折因損傷部位不同可有腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏及合并第Ⅱ至第Ⅷ對顱神經(jīng)的損傷。若頸內(nèi)動(dòng)脈受損可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。③顱后窩骨折可出現(xiàn)乳突部、枕下部皮下淤血，有時(shí)可合并后組顱神經(jīng)損傷(第Ⅸ至Ⅻ對顱神經(jīng))。顱底骨折本身無需特殊治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥。顱腦損傷康復(fù)3．腦損傷：腦損傷按病理機(jī)制可分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。繼發(fā)性腦損傷因產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而造成危害。區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷有重要臨床意義：前者一般無需開顱手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢輕重；后者往往需及時(shí)開顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時(shí)、是否正確有密切關(guān)系。顱腦損傷康復(fù)(1)腦震蕩：腦震蕩表現(xiàn)為受傷時(shí)出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，一般不超過半小時(shí)，清醒后有不同程度的逆行性和順行性遺忘，傷后記憶喪失的時(shí)間長短是判斷損傷程度的最好標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。顱腦損傷康復(fù)(2)彌漫性軸索損傷：彌漫性軸索損傷屬于慣性力所致的彌漫性腦損傷，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。傷后沒有顱內(nèi)占位或缺血性損害，表現(xiàn)為持續(xù)的昏迷。MRI可發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)或第三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀小出血點(diǎn)。顱腦損傷康復(fù)(3)腦挫裂傷：腦挫裂傷好發(fā)于額葉和顳葉，往往合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。其繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成具有更為重要的臨床意義。隨著頭顱CT的廣泛應(yīng)用，腦挫裂傷的檢出率明顯增加。臨床表現(xiàn)主要有意識(shí)障礙、與損傷部位相關(guān)的局灶癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)與腦疝等。CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結(jié)構(gòu)移位情況，損傷部位表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點(diǎn)、片狀高密度出血灶。顱腦損傷康復(fù)(4)原發(fā)性腦干損傷:原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷不同的是，其癥狀和體征在損傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常與彌漫性腦損傷并存。表現(xiàn)為傷后程度較深的昏迷，有腦干損傷的癥狀和體征。病理變化為腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷或軟化等。MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位及范圍。顱腦損傷康復(fù)(5)顱內(nèi)血腫:顱內(nèi)血腫按血腫來源和部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，其嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。早期及時(shí)處理可在很大程度上改善預(yù)后。顱腦損傷康復(fù)1)硬膜外血腫：硬膜外血腫一般位于顱蓋部，血液積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。硬膜外血腫本身造成的意識(shí)障礙為腦疝所致。若原發(fā)腦損傷較輕，而血腫形成又不是太迅速，在最初的昏迷與腦疝引起的昏迷之間有一段意識(shí)清醒時(shí)間，稱為中間清醒期。如果原發(fā)損傷較重，或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期。視血腫大小可有意識(shí)障礙、瞳孔異常、錐體束征及生命體征的改變。CT檢查在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或梭形密度增高影，有助于確診。CT檢查可明確部位、出血量、腦室受壓情況及中線移位情況等。顱腦損傷康復(fù)2)硬膜下血腫：硬膜下血腫的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于硬膜外血腫，約占嚴(yán)重顱腦損傷患者的30％。根據(jù)是否伴有腦挫傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫為腦表面與靜脈竇之間的橋靜脈破裂所致，血腫較廣泛覆蓋于大腦半球表面。由于合并腦挫傷及繼發(fā)的腦水腫存在，硬膜下血腫的病情多較重,可有意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)及腦挫傷的表現(xiàn)等。CT檢查在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度或混合密度的新月形或半月形影，有助于確診。顱腦損傷康復(fù)3)腦內(nèi)血腫：腦內(nèi)血腫可分為淺部血腫和深部血腫。淺部血腫的出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中；深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。臨床表現(xiàn)主要是進(jìn)行性意識(shí)障礙加重及局灶癥狀。CT檢查在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度影，同時(shí)可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。顱腦損傷康復(fù)4)腦室內(nèi)出血：外傷性腦室內(nèi)出血多見于腦室鄰近的腦內(nèi)出血破入腦室，出血量大者可形成血腫。病情常較復(fù)雜、嚴(yán)重，除原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，加重意識(shí)障礙。CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度或中等密度影。顱腦損傷康復(fù)5)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指傷后首次CT檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象，確診須依靠多次CT檢查的對比。顱腦損傷康復(fù)

二、臨床治療原則顱腦損傷治療原則是在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，根據(jù)損傷程度及性質(zhì)進(jìn)行處理。早期治療的重點(diǎn)是及時(shí)處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)和處理。對原發(fā)性腦損傷的處理主要是對已發(fā)生的昏迷、高熱等的護(hù)理和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。有手術(shù)指征則及時(shí)手術(shù)，以盡早解除腦受壓。

顱腦損傷康復(fù)（一)病情觀察

動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段，目的是為了早期發(fā)現(xiàn)腦疝、判斷療效及調(diào)整治療方案。病情觀察的重點(diǎn)是意識(shí)情況以及瞳孔、神經(jīng)系體征、生命體征等。有條件可行CT檢查、顱內(nèi)壓及腦誘發(fā)電位檢查等。顱腦損傷康復(fù)(二)急診處理要求1．輕型顱腦損傷1)留急診室觀察24小時(shí)。2)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化。3)顱骨X線檢查，必要時(shí)行頭顱CT檢查。4)對癥處理。5)向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。顱腦損傷康復(fù)2．中型顱腦損傷1)意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48—72小時(shí)，有意識(shí)障礙者須住院。2)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化。3)顱骨X線檢查，必要時(shí)行頭顱CT檢查。4)對癥處理。

5)有病情變化時(shí)，復(fù)查頭顱CT，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

顱腦損傷康復(fù)3．重型顱腦損傷

1)須住院或在重癥監(jiān)護(hù)病房。2)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化。3)選用頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測。4）積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓。5)注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢。6)有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時(shí)，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)。

顱腦損傷康復(fù)(三)昏迷病人的護(hù)理與治療昏迷病人的護(hù)理與治療主要是保持內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定、防治各種并發(fā)癥及綜合促醒治療。①要保證呼吸道的通暢并積極防治呼吸道感染。②保證營養(yǎng)支持，提高機(jī)體的免疫力及修復(fù)能力。③促蘇醒治療的關(guān)鍵在于早期的防治腦水腫和及時(shí)解除顱內(nèi)壓增高，可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、康復(fù)治療及高壓氧等治療。④注意防治壓瘡，堅(jiān)持定期翻身拍背。⑤嚴(yán)格無菌導(dǎo)尿，防治尿路感染。顱腦損傷康復(fù)(四)腦水腫的治療腦水腫的治療主要是脫水治療。脫水治療適用于病情較重的顱腦損傷，有劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，CT檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷合并腦水腫，以及手術(shù)治療前后。常用藥物有20％甘露醇、速尿及白蛋白。急性顱內(nèi)壓增高有腦疝征象時(shí)，可立即用20％甘露醇250ml快速靜滴，同時(shí)速尿40mg靜脈注射。在脫水過程中，要監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿平衡及腎功能等，適當(dāng)補(bǔ)充液體與電解質(zhì)，維持正常尿量，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓。顱腦損傷康復(fù)(五)手術(shù)治療1．開放性腦損傷原則上應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)由淺而深，逐層進(jìn)行，徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物。2．閉合性腦損傷手術(shù)主要針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高合并腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。

顱腦損傷康復(fù)顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征為：①意識(shí)障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在270mmH2O以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④尚無明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，但CT檢查血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10m1)；或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1am)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。顱腦損傷康復(fù)重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征為：①意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者。顱腦損傷康復(fù)常用的手術(shù)方式有：開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)等。

顱腦損傷康復(fù)三、并發(fā)癥的防治(一)高熱

高熱的常見原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。受傷后注意預(yù)防顱內(nèi)繼發(fā)性感染、肺部及尿路感染，發(fā)生感染后可依據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用合理的抗生素。顱腦損傷康復(fù)中樞性高熱需要采用物理降溫，常用方法有冰帽，或在頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋。如體溫過高物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時(shí)，需采用冬眠療法。常用氯丙嗪及異丙嗪各25mg或50mg肌注或靜脈慢注，用藥20分鐘后開始物理降溫，保持直腸溫度36°C左右。冬眠藥物可降低血管張力，并使咳嗽反射減弱，要注意掌握好劑量，保證呼吸道通暢及血壓正常。顱腦損傷康復(fù)(二)躁動(dòng)

觀察期間若患者突然變得躁動(dòng)不安，常為意識(shí)惡化的預(yù)兆，提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫的可能。意識(shí)模糊的患者出現(xiàn)躁動(dòng)，可能是疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適等原因引起，須找出原因作相應(yīng)處理，然后再考慮給予鎮(zhèn)靜劑。顱腦損傷康復(fù)(三)蛛網(wǎng)膜下腔出血

有頭痛、發(fā)熱及頸強(qiáng)直等表現(xiàn)，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。傷后2～3天當(dāng)病情趨于穩(wěn)定后，為解除頭痛可每日或隔日行腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。顱腦損傷康復(fù)(四)繼發(fā)性癲癇

腦損傷可發(fā)生繼發(fā)性癲癇，以大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉及頂葉皮質(zhì)區(qū)發(fā)生率最高。給予苯妥英鈉0．1g口服，每日三次用于預(yù)防發(fā)作。發(fā)作時(shí)用安定10—20mg靜脈緩慢注射。癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1~2年并逐步減量。顱腦損傷康復(fù)(五)消化道出血

嚴(yán)重顱腦損傷的患者，尤其是下丘腦或腦干損傷時(shí)可引起應(yīng)激性潰瘍，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。發(fā)生消化道出血時(shí)，應(yīng)停止使用激素，除傳統(tǒng)的止血、制酸、收縮胃黏膜等藥物治療外，可給予洛賽克40mg靜脈注射，病情穩(wěn)定后可口服，20—40mg／日。嚴(yán)重患者需抗休克治療。顱腦損傷康復(fù)(六)尿崩

為下丘腦受損所致，尿量>4000ml，尿比重<1．005?？山o予垂體后葉素，首次2．5—5u皮下注射，記錄每小時(shí)尿量，若超過200ml／h，追加1次用藥。在尿量增多期間，注意補(bǔ)鉀，定期監(jiān)測血電解質(zhì)情況，保證補(bǔ)液量。顱腦損傷康復(fù)(七)急性神經(jīng)源性肺水腫

主要表現(xiàn)為呼吸困難、咯血性泡沫痰、肺部多量水泡音，可見于下丘腦或腦干損傷?；颊邞?yīng)取頭胸稍高位以減少回心血量；氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸，行呼吸終末正壓換氣?？山o予速尿40mg、地塞米松10mg、西地蘭0．4mg加入50％葡萄糖40ml中靜脈注射，以增加心輸出量、改善肺循環(huán)和減輕肺水腫。

顱腦損傷康復(fù)第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)

顱腦損傷的康復(fù)主要針對損傷所引起的功能障礙，包括認(rèn)知、行為、言語、情緒及運(yùn)動(dòng)和感覺等方面的功能障礙。顱腦損傷，尤其是中、重度顱腦損傷后，認(rèn)知功能障礙特別突出。常見的認(rèn)知功能損害包括：注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為等方面的功能障礙。顱腦損傷康復(fù)一、康復(fù)評定嚴(yán)重程度預(yù)后認(rèn)知顱腦損傷康復(fù)(一)嚴(yán)重程度的評定

顱腦損傷的嚴(yán)重程度主要依據(jù)昏迷的時(shí)間、傷后遺忘(PTA)持續(xù)的時(shí)間來確定?？刹捎肎lasgow昏迷量表(GCS)、蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GOAT)及Halstead—Reitan成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)(HRB)。

顱腦損傷康復(fù)1．格拉斯哥昏迷量表(GlasgOWComaScale，GCS)是顱腦損傷評定中最常用的一種國際性評定量表。該表內(nèi)容簡單，只有3項(xiàng)(睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng))，評分標(biāo)準(zhǔn)具體，是反映急性期損傷嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)(表3—1)。顱腦損傷康復(fù)2．蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GalvestonOriengtationandAmnesiatest，GOAT)是評定傷后遺忘(PostTraumaticAmnesia，PTA)的客觀可靠的方法。該試驗(yàn)主要通過向患者提問的方式了解患者的連續(xù)記憶是否恢復(fù)。患者回答不正確時(shí)按規(guī)定扣分，將100減去總扣分是為得分。100分為滿分；75~1oo為正常；66—74為邊緣；<66為異常。一般認(rèn)為達(dá)到75分才可以認(rèn)為是脫離了PTA(表3—2)。顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)3.Halstead—Reitan成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)(Halstead—ReitanBattery，HRB)神經(jīng)心理學(xué)是研究腦與行為關(guān)系的心理學(xué)分支，著名的神經(jīng)心理學(xué)法Halstead—Reitan成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)(Halstead-ReitanBattery，HRB)在我國標(biāo)準(zhǔn)化較早(表3-3)。顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)4．顱腦損傷嚴(yán)重程度的綜合評定(表3—4)。顱腦損傷康復(fù)(二)功能預(yù)后的評定

格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)殘疾分級量表(DRS)。顱腦損傷康復(fù)1．格拉斯哥預(yù)后量表(Glasg0WOutcomeScale，GOS)是對顱腦損傷患者恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評定，根據(jù)患者能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，生活能否自理等指標(biāo)將殘疾嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級：死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好(表3—5)。顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)2．殘疾分級量表(DisabilityRatingScale，DRS)主要用于中度和重度殘疾的顱腦損傷，目的是評定功能狀態(tài)及其隨時(shí)間的變化情況。殘疾分級量表包括6項(xiàng)內(nèi)容，前3項(xiàng)反映喚醒、覺醒和反應(yīng)能力，第4項(xiàng)反映自理生活方面的認(rèn)知能力，第5項(xiàng)反映生活獨(dú)立水平，第6項(xiàng)反映心理社會(huì)適應(yīng)能力(表3—6)。顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)根據(jù)殘疾評分量表評出的殘疾水平分為：無殘疾(0分)、輕殘疾(1分)、部分殘疾(2~3分)、中度殘疾(4~6分)、中重度殘疾(7~11分)、重度殘疾(12~16分)、極重度殘疾(17~21分)、植物狀態(tài)(22~24分)、極度植物狀態(tài)(25~29分)、死亡(30分)。顱腦損傷康復(fù)3．綜合評定量表在入院后立即評定患者的預(yù)后，可采用我國學(xué)者提出的綜合評定量表(表3—7)。顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)（三)認(rèn)知功能的評定認(rèn)知是人們了解外界事物的活動(dòng)，即知識(shí)的獲得、組織和應(yīng)用過程，它是體現(xiàn)功能和行為的智力過程，是人類適應(yīng)周圍環(huán)境的才智。感知是指大腦將感覺信息綜合為有含義的認(rèn)識(shí)的能力。認(rèn)知指大腦處理、儲(chǔ)存、回憶和應(yīng)用信息的能力。顱腦損傷?？稍斐苫颊吒兄罢J(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致對外界環(huán)境的感知和適應(yīng)困難，引起生活和社會(huì)適應(yīng)方面的障礙。感知障礙是指在感覺輸入系統(tǒng)完整的情況下，大腦對感覺刺激的認(rèn)識(shí)和鑒別障礙，表現(xiàn)為失認(rèn)癥和失用癥。認(rèn)知障礙的評定主要涉及記憶、注意及思維等。顱腦損傷康復(fù)1．失認(rèn)癥的評定失認(rèn)癥是對事物、人體認(rèn)識(shí)能力的喪失，包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認(rèn)識(shí)能力的喪失。主要有單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)、視覺失認(rèn)和Gerstmam綜合征等。顱腦損傷康復(fù)(1)單側(cè)忽略是患者對大腦損傷對側(cè)一半視野內(nèi)的物體的位置關(guān)系不能辨認(rèn)，病變部位常在右側(cè)頂葉、丘腦。常用的評定方法如下：

1)Albert劃杠測驗(yàn)：是較敏感的試驗(yàn)，由40條2．5cm長的短線在不同方向有規(guī)律地分布在一張16開紙的左、中、右方位，讓患者用筆與線條正交地刪去。2)字母刪除試驗(yàn)(Diller測驗(yàn))：在紙上排列6行字母或數(shù)字，每行大約60個(gè)，字母隨機(jī)出現(xiàn)，讓患者刪掉指定的字母或數(shù)字。顱腦損傷康復(fù)3)高聲朗讀測驗(yàn)：高聲朗讀一段文字，可以發(fā)現(xiàn)空間閱讀障礙，表現(xiàn)在閱讀時(shí)另起一行困難，常常漏掉左半邊的字母和音節(jié)。

4)平分直線測驗(yàn)：將一直線平分，可顯示中段判斷錯(cuò)誤，常偏向大腦損傷側(cè)。Shekenberg等分線段測驗(yàn)：在紙上有長短不一、位置偏左、偏右或居中的水平線20條，讓患者在每根線的中點(diǎn)做等分記號，如單側(cè)漏切2根，或中點(diǎn)偏移距離超過全線長度的10％均為陽性。顱腦損傷康復(fù)(2)疾病失認(rèn)是患者不承認(rèn)自己有病，因而安然自得，對自己不關(guān)心，淡漠，反應(yīng)遲鈍。病變多位于右側(cè)頂葉。評定主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。顱腦損傷康復(fù)(3)視覺失認(rèn)是患者對所見的物體、顏色、圖畫不能辨別其名稱和作用，但一經(jīng)觸摸或聽到聲音或嗅到氣味，則常能說出。病變部位一般位于優(yōu)勢半球的枕葉。評定主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。顱腦損傷康復(fù)(4)Gerstmam綜合征：包括左右失定向、手指失認(rèn)、失寫和失算四種癥狀。病變常在左側(cè)頂葉后部和顳葉交界處。評定方法如下：

1)左右失定向：檢查者叫出左側(cè)或右側(cè)身體某一部位的名稱，囑患者按要求舉起相應(yīng)部分?；蛴蓹z查者指患者的一側(cè)肢體，讓患者回答是左側(cè)還是右側(cè)?；卮鸩徽_即為陽性。顱腦損傷康復(fù)2)手指失認(rèn)：試驗(yàn)前讓患者清楚各手指的名稱，檢查者說出左側(cè)或右側(cè)手指的名稱，讓患者舉起相應(yīng)的手指，或指出檢查者的相應(yīng)手指?；卮鸩徽_即為陽性。3)失寫：讓患者寫下檢查者口述的短句，不能寫者為失寫陽性。4)失算：患者無論是心算還是筆算均會(huì)出現(xiàn)障礙。重癥患者不能完成一位數(shù)字的加、減、乘，輕癥患者不能完成兩位數(shù)字的加、減。失算患者完成筆算往往比心算更覺困難，這是因?yàn)榛颊咴谡莆諗?shù)字的空間位置關(guān)系上發(fā)生了障礙。簡單的心算可從65開始，每次加7，直到100為止，不能算者為失算陽性。顱腦損傷康復(fù)2．失用癥的評定：失用癥是在運(yùn)動(dòng)、感覺、反射均無障礙的情況下，患者不能按命令完成曾經(jīng)學(xué)會(huì)的動(dòng)作。常見的有結(jié)構(gòu)性失用、運(yùn)動(dòng)失用、穿衣失用、意念性失用等。顱腦損傷康復(fù)(1)結(jié)構(gòu)性失用：患者不能描繪或搭拼簡單的圖形，其病灶常在非優(yōu)勢半球頂、枕葉交界處。檢查有Benton三維結(jié)構(gòu)測驗(yàn)，該測驗(yàn)是讓患者按模型搭積木。還有畫圖、用火柴棒拼圖等檢查。顱腦損傷康復(fù)(2)運(yùn)動(dòng)失用：患者不能按命令執(zhí)行上肢的動(dòng)作，如洗臉、刷牙、梳頭等，但可自動(dòng)地完成這些動(dòng)作，其病灶常在非優(yōu)勢半球頂、枕葉交界處。常用Goodglass失用試驗(yàn)評定。分別檢查四個(gè)方面的動(dòng)作：吹火柴、用吸管吸飲料；刷牙、錘釘子；踢球；做拳擊姿勢、正步走。這四個(gè)動(dòng)作分別檢查面頰、上肢、下肢和全身。Goodglass失用試驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)為：正常，不用實(shí)物也能按命令完成；陽性，在給予實(shí)物的情況下才能完成大多數(shù)動(dòng)作；嚴(yán)重?fù)p傷，給予實(shí)物也不能按命令完成指定的動(dòng)作。顱腦損傷康復(fù)(3)穿衣失用：穿衣失用是視覺空間失認(rèn)的一種失用癥，表現(xiàn)為對衣服各部位辨認(rèn)不清，因而不能穿衣。其病灶部位常在右頂葉。評定時(shí)讓患者給玩具娃娃穿衣，如不能則為陽性。讓患者自己穿衣，如出現(xiàn)正反不分、穿衣及系鞋帶困難或不能在合理時(shí)間內(nèi)完成均為陽性。顱腦損傷康復(fù)

(4)意念性失用：正常的有目的的運(yùn)動(dòng)需要經(jīng)歷認(rèn)識(shí)—意念—運(yùn)動(dòng)的過程。意念中樞在左頂葉下回、緣上回，由此產(chǎn)生沖動(dòng)，經(jīng)弓狀纖維到運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)。認(rèn)識(shí)到需要運(yùn)動(dòng)時(shí)就有了運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)，產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)的意念，作出運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃，控制肌力、肌張力、感覺，完成有目的的運(yùn)動(dòng)。意念中樞受損時(shí)，不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的意念，此時(shí)，即使肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)能力正常也不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，稱為意念性失用。顱腦損傷康復(fù)特點(diǎn)對復(fù)雜精細(xì)動(dòng)作失去應(yīng)有的正確觀念，以致各種基本動(dòng)作的邏輯順序紊亂，患者能完成一套動(dòng)作中的一些分解動(dòng)作，但不能連貫結(jié)合為一套完整的動(dòng)作。如讓患者用火柴點(diǎn)煙，再將香煙放在嘴上，患者可能用煙去擦火柴盒，把火柴放在嘴里當(dāng)做香煙。患者在日常生活中常常作出用牙刷梳頭、用筷子寫字、用飯勺刷衣等動(dòng)作。模仿動(dòng)作一般無障礙。患者常伴有智能障礙，生活自理能力差。病灶部位常在左側(cè)頂葉后部或緣上回及胼胝體。顱腦損傷康復(fù)評定可進(jìn)行活動(dòng)邏輯試驗(yàn)：給患者茶葉、茶壺、暖水瓶和茶杯，讓患者泡茶。如果患者活動(dòng)的邏輯順序混亂，則為陽性?？砂蜒栏?、牙刷放在桌上，讓患者打開牙膏蓋，拿起牙刷，將牙膏擠在牙刷上，然后刷牙。如果患者動(dòng)作的順序錯(cuò)亂，為陽性。或?qū)⑿偶?、信封、郵票、漿糊放在桌子上，讓患者折好信紙，放人信封，封好口，貼上郵票。如果患者動(dòng)作順序錯(cuò)亂，為陽性。顱腦損傷康復(fù)(5)意念運(yùn)動(dòng)性失用：是意念中樞與運(yùn)動(dòng)中樞之間聯(lián)系受損所引起的。意念中樞與運(yùn)動(dòng)中樞之間的聯(lián)系受損時(shí)，運(yùn)動(dòng)的意念不能傳達(dá)到運(yùn)動(dòng)中樞，因此患者不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)的口頭指令，也不能模仿他人的動(dòng)作。但由于運(yùn)動(dòng)中樞對過去學(xué)會(huì)的運(yùn)動(dòng)仍有記憶，有時(shí)能無意識(shí)地、自動(dòng)地進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)。表現(xiàn)為可進(jìn)行無意識(shí)的運(yùn)動(dòng)卻不能進(jìn)行有意識(shí)的活動(dòng)。病灶部位常在緣上回運(yùn)動(dòng)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)及胼胝體。

可通過模仿動(dòng)作、執(zhí)行口頭指令等情況進(jìn)行評定。

顱腦損傷康復(fù)3．記憶的評定有條件可采用韋氏記憶量表(Wechsler‘memoryscale，WMS)進(jìn)行評定。簡單方法：①機(jī)械記憶：倒背數(shù)字，如果測題為3—8—5，復(fù)述5—8—3。最多7位數(shù)，記分方法以倒背正確的最多位數(shù)為準(zhǔn)。時(shí)限為60秒。②視覺再生：看一幅畫30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫出來。時(shí)限為120秒。③規(guī)律記憶：從l起，每次加3。如l、4、7……數(shù)到40時(shí)停止。記錄錯(cuò)誤次數(shù)和數(shù)到40所需時(shí)間。顱腦損傷康復(fù)4．注意的評定可用下述的方法：(1)視跟蹤和辨別1)視跟蹤：讓患者看著一個(gè)光源，醫(yī)生將光源向患者左、右、上、下移動(dòng)，觀察患者視線隨之移動(dòng)的能力。

2)形狀辨別：讓患者復(fù)制一根垂線、一個(gè)圓、一個(gè)正方形和大寫字母A。3)刪字母：給患者一支鉛筆，讓其以最快速度刪去一列字母中的某個(gè)字母。

顱腦損傷康復(fù)(2)數(shù)和詞的辨認(rèn)1)聽認(rèn)字母：醫(yī)生在60秒內(nèi)以每秒一個(gè)的速度念無規(guī)則排列的字母，其中有10個(gè)為指定的同一字母，讓患者每聽到此字母時(shí)舉一下手。

2)重復(fù)數(shù)字：醫(yī)生以每秒一個(gè)的速度給患者念隨機(jī)排列的數(shù)目字，從2個(gè)開始，每念完一系列讓患者重復(fù)一次，一直到患者不能重復(fù)為止。3)詞辨認(rèn)：向患者播放一段錄音，內(nèi)有一段短文，其中有一定數(shù)量的指定詞，讓患者每聽到指定詞舉一次手。顱腦損傷康復(fù)5．思維的評定思維的評定包括：①找規(guī)律(從圖形、數(shù)字中)；②將排列的字、詞組成一個(gè)有意義的句子；③邏輯推理等。顱腦損傷康復(fù)6．嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評定嚴(yán)重認(rèn)知障礙指的是嚴(yán)重的注意、記憶、思維、言語等方面的認(rèn)知障礙，可用簡明精神狀態(tài)檢查(MiniMentalStatusExaminaton，MMSE)來檢查。MMSE共有30個(gè)項(xiàng)目，主要是檢測定向力、計(jì)算力、理解力及記憶力等。顱腦損傷康復(fù)7．認(rèn)知障礙的成套測驗(yàn)

(1)HRB神經(jīng)心理成套測驗(yàn)(Halstead—Reitanbattery，HRB)HRB是1947年由美國心理學(xué)家Halstead在研究腦行為時(shí)制定的一套綜合性能力測驗(yàn)，后經(jīng)Reitan(1955)修訂，在我國已由龔耀發(fā)教授等將其中國標(biāo)準(zhǔn)化。它是著名的評定認(rèn)知功能和腦損傷程度(慢性期)的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。臨床上較常用的有范疇測驗(yàn)、觸摸試驗(yàn)、節(jié)律測驗(yàn)、語音感知測驗(yàn)和手指敲擊試驗(yàn)等。

顱腦損傷康復(fù)(2)LOCTA認(rèn)知功能的成套測驗(yàn)(Loeweisteinoccupationaltherapycognitiveassessment，LOCTA)：LOCTA是以色列希伯來大學(xué)和Loewenstein康復(fù)醫(yī)院的專家們提出的，最先用于腦損傷患者認(rèn)知能力的評定。它基本涵蓋了檢測認(rèn)知功能的各個(gè)方面，操作簡單，實(shí)用性強(qiáng)，是臨床康復(fù)中評定認(rèn)知功能的敏感、系統(tǒng)的指標(biāo)。其信度和效度在國外發(fā)達(dá)國家已得到廣泛證實(shí)和認(rèn)可。LOTCA是評定腦外傷認(rèn)知功能障礙的成套測驗(yàn)，評定內(nèi)容分為四大類：

定向力、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織及思維運(yùn)作檢查，共20項(xiàng)測驗(yàn)，除思維運(yùn)作中的三項(xiàng)檢查為5分制外，均采用4分制評分標(biāo)準(zhǔn)。通過檢查結(jié)果可了解患者在定向、視失認(rèn)、命名、空間失認(rèn)、失用、單側(cè)忽略、視空間組織推理能力、顏色失認(rèn)、失寫、思維運(yùn)作、注意力等方面的能力。顱腦損傷康復(fù)8．認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級

認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級，可用RanchoLosAmigos(RLA)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)(表3—8)。顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)(四)情緒障礙的評定

顱腦外損傷患者的常見情緒障礙(表3—9)可表現(xiàn)為抑郁或焦慮，對于抑郁可用漢米爾頓抑郁量表進(jìn)行評定，對于焦慮可用焦慮自評量表進(jìn)行評定。顱腦損傷康復(fù)顱腦損傷康復(fù)(五)行為障礙的評定顱腦損傷患者常見的器質(zhì)性行為障礙如表。

顱腦損傷康復(fù)1．發(fā)作性失控發(fā)作性失控往往是額葉內(nèi)部損傷的結(jié)果，表現(xiàn)為無誘因、無預(yù)謀、無計(jì)劃的突然發(fā)作，直接作用于最近的人或物，如打破家具、向人吐唾沫、抓傷他人以及其他狂亂行為等。發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作后有自責(zé)感。顱腦損傷康復(fù)2．負(fù)性行為障礙負(fù)性行為障礙常為額葉和腦干部位受損的結(jié)果，特點(diǎn)是精神運(yùn)動(dòng)退滯，感情淡漠、失去主動(dòng)性，患者往往不愿動(dòng)、嗜睡，即使是日常生活中最簡單、最常規(guī)的活動(dòng)也完成得十分困難。顱腦損傷康復(fù)3．額葉攻擊行為額葉攻擊行為又稱脫抑制攻擊行為，因額葉受損引起，特點(diǎn)是對細(xì)小的誘因后挫折發(fā)生過度的反應(yīng)，其行為直接針對誘因，最常見的是間歇性的激惹，并逐步升級為一種完全與誘因不相稱的反應(yīng)。顱腦損傷康復(fù)(六)顱腦損傷患者其他常見功能障礙的評定

主要包括下列方面的評定：言語障礙、吞咽障礙、知覺障礙的評定；運(yùn)動(dòng)障礙的評定(痙攣、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手足徐動(dòng)等)；顱神經(jīng)損傷的評定(面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、動(dòng)眼、滑車、外展和視神經(jīng)等)；遲發(fā)性癲癇的評定；日常生活活動(dòng)(ADL)能力的評定、功能獨(dú)立性(FIM)的評定等。顱腦損傷康復(fù)二、康復(fù)治療顱腦損傷所引起的功能障礙可涉及多個(gè)方面，其康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的。除肢體運(yùn)動(dòng)、育語等方面的治療外，本節(jié)重點(diǎn)介紹認(rèn)知功能的康復(fù)治療。顱腦損傷康復(fù)不論腦的損傷程度如何，腦始終是學(xué)習(xí)的重要器官，即使損傷后認(rèn)知能力降低，學(xué)習(xí)的速度變慢，但經(jīng)過訓(xùn)練，仍可學(xué)習(xí)新的知識(shí)，因此，康復(fù)過程實(shí)質(zhì)是再學(xué)習(xí)的過程。在這種過程中，要對患者進(jìn)行訓(xùn)練，通過訓(xùn)練，使他們學(xué)會(huì)代償?shù)姆椒?，其次是設(shè)法恢復(fù)其缺失的功能。顱腦損傷后功能恢復(fù)的可能機(jī)制包括：暫時(shí)損傷因素的解除、神經(jīng)再生、功能重組、神經(jīng)突觸改變及特定能力的學(xué)習(xí)等。顱腦損傷總的康復(fù)目標(biāo)是使患者的感覺、運(yùn)動(dòng)、生活自理功能、認(rèn)知功能、言語交流功能和社會(huì)生活功能恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度。顱腦損傷康復(fù)(一)昏迷和無意識(shí)期的康復(fù)

此期的康復(fù)目標(biāo)是盡可能排除影響意識(shí)恢復(fù)的因素，防治各種并發(fā)癥，包括肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等。采用綜合促醒治療，除藥物以外，給予各種感覺刺激以促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)。顱腦損傷康復(fù)1．音樂刺激:選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂，調(diào)節(jié)適當(dāng)音量，放送有意義并合適的音樂。通過患者的面部表情或脈搏、呼吸、睜眼等變化觀察患者對音樂的反應(yīng)。2．穴位刺激:選擇頭針、體針及特定促醒的穴位進(jìn)行治療。3．語言刺激:患者家屬通過呼喚、講話及生活護(hù)理過程中的語言刺激來加強(qiáng)聲音輸入。4．深淺感覺刺激:治療師或家屬通過關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關(guān)節(jié)刺激來加強(qiáng)觸覺、痛覺及深感覺的輸入。顱腦損傷康復(fù)(二)行為恢復(fù)過程中的康復(fù)治療

1．躁動(dòng)不安的康復(fù)處理：躁動(dòng)不安是腦外傷后患者表現(xiàn)出來的一種神經(jīng)行為綜合征，包括認(rèn)識(shí)混亂，極度情感不穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)活動(dòng)過度，有身體或言語性攻擊?？祻?fù)處理包括：在適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物的前提下，排除引起躁動(dòng)不安的一些因素，如睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇等。減少環(huán)境中的刺激因素，允許患者一定程度的情感宣泄，避免患者自傷或傷害他人。顱腦損傷康復(fù)2．異常行為的康復(fù)處理原則

(1)采用一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境及治療方法等，并給予適當(dāng)?shù)慕忉尅?/p>

．

(2)在治療中給予適當(dāng)鼓勵(lì)，向正常行為看齊。(3)讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓(xùn)。(4)將建立責(zé)任感放在治療計(jì)劃中，在治療計(jì)劃范圍內(nèi)控制患者的一些不良行為。顱腦損傷康復(fù)(5)盡可能將患者的興趣和努力結(jié)合在一起，以激發(fā)患者的興趣和積極性。(6)不要強(qiáng)迫患者停留在不舒服的環(huán)境中，可適當(dāng)改變環(huán)境。(7)盡量減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)，并且與身體語言一致。(8)設(shè)法將患者的注意力從挫折的原因中引開。顱腦損傷康復(fù)(三)認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療

認(rèn)知是認(rèn)識(shí)和理解事物過程的總稱，包括感知、識(shí)別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)多樣，要根據(jù)其評定和表現(xiàn)有針對性地進(jìn)行治療。康復(fù)訓(xùn)練包括失認(rèn)癥的訓(xùn)練、失用癥的訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練及解決問題的能力訓(xùn)練等。顱腦損傷康復(fù)1．失認(rèn)癥的訓(xùn)練

(1)單側(cè)忽略訓(xùn)練法

1)不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)。2)站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練。3)對忽略側(cè)提供觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激。4)將患者所需物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過中線去拿。5)鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動(dòng)參與翻身。6)在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物品提醒其對患側(cè)的注意。顱腦損傷康復(fù)

(2)視覺失認(rèn)1)顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。2)面容失認(rèn)：先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)親人的照片。3)方向失認(rèn)：讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。4)結(jié)構(gòu)失認(rèn)：讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其排列順序拼積木，正確后可加大難度。顱腦損傷康復(fù)(3)Gerstmam綜合征1)左右失認(rèn)：反復(fù)辨認(rèn)身體的左方或右方，接著辨認(rèn)左方或右方的物體。左右辨認(rèn)訓(xùn)練可貫穿于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。2)手指失認(rèn)：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。3)失讀：讓患者按自動(dòng)語序辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。4)失寫：輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，著重訓(xùn)練健手書寫。顱腦損傷康復(fù)2．失用癥的訓(xùn)練在訓(xùn)練時(shí)先選用分解動(dòng)作，逐步將分解動(dòng)作連貫結(jié)合。對難度大的動(dòng)作加強(qiáng)重復(fù)性訓(xùn)練。先做粗大動(dòng)作，再逐步練習(xí)精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能。顱腦損傷康復(fù)(1)結(jié)構(gòu)性失用如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，可讓治療師先示范，再讓患者模仿練習(xí)。開始時(shí)可給予較多的暗示、提醒，有進(jìn)步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。(2)運(yùn)動(dòng)失用如果訓(xùn)練患者完成刷牙動(dòng)作，可將刷牙動(dòng)作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動(dòng)作。反復(fù)練習(xí)，改善后可逐步減少暗示、提醒等。(3)穿衣失用訓(xùn)練穿衣時(shí)，訓(xùn)練者可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導(dǎo)并手把手地教患者穿衣。顱腦損傷康復(fù)(4)意念性失用

當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動(dòng)作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動(dòng)作時(shí)，可通過視覺暗示幫助患者?？蓪⑦B續(xù)動(dòng)作分解，然后分步進(jìn)行訓(xùn)練，在上一個(gè)動(dòng)作將要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意識(shí)地活動(dòng)。

(5)意念運(yùn)動(dòng)性失用

治療時(shí)要設(shè)法觸動(dòng)其無意識(shí)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動(dòng)作。啟發(fā)患者的無意識(shí)活動(dòng)以達(dá)到治療的目的。顱腦損傷康復(fù)3．記憶訓(xùn)練

(1)記憶訓(xùn)練課盡管記憶能力隨著年齡而降低，但新的、持續(xù)的智力刺激可使記憶保持在較高水平。記憶訓(xùn)練課由四部分組成，小組成員先報(bào)告家庭作業(yè)，然后討論所經(jīng)歷的實(shí)際記憶問題，介紹一個(gè)新的和切實(shí)可行的記憶策略，課程結(jié)束時(shí)，介紹與家務(wù)有關(guān)的作業(yè)。記憶策略包括：顱腦損傷康復(fù)1)姓名和面容記憶：用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨(dú)特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。

2)單詞記憶：可將單詞融入形象的故事或句子中進(jìn)行記憶。3)日常生活活動(dòng)記憶：建立恒定的活動(dòng)常規(guī)，讓患者不斷重復(fù)和排練；可分解練習(xí)，從簡單到復(fù)雜；利用視、聽、觸、嗅和運(yùn)動(dòng)等多種感覺輸入配合訓(xùn)練。顱腦損傷康復(fù)(2)輔助記憶法是利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法，常用的輔助工具有以下幾種：

1)日記本：在患者能閱讀，最好也能寫時(shí)應(yīng)用，如不能可由他人代寫。病人要理出主要成分、關(guān)鍵詞，開始時(shí)每15分鐘為一段作記事，記憶能力提高后酌情延長。2)時(shí)間表：將規(guī)律的每日活動(dòng)制成大而醒目的時(shí)間表貼在患者常在的場所，開始時(shí)要經(jīng)常提醒，若活動(dòng)規(guī)律變化少則較易掌握生活規(guī)律。

顱腦損傷康復(fù)3)地圖：適用于伴有空間、時(shí)間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線表明常去的地點(diǎn)和順序，以便利用。4)鬧鐘、手表、各種電子輔助物：可用一種帶在手上的報(bào)時(shí)電子表，將所需要做的事情進(jìn)行提醒。5)記憶提示工具：包括清單、標(biāo)簽、記號、提示等。顱腦損傷康復(fù)4．注意力訓(xùn)練

(1)猜測游戲取兩個(gè)杯子和一個(gè)彈球，讓患者注意看著，由訓(xùn)練者將一杯反扣在彈球上，讓患者指出球在哪個(gè)杯里。反復(fù)數(shù)次，如正確，改用兩個(gè)以上的杯子和一個(gè)彈球，方法同前；成功后可改用多個(gè)杯子和多種顏色的球，扣上后讓患者分別指出各顏色的球被扣在哪里。顱腦損傷康復(fù)(2)刪除游戲在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等，讓患者用筆刪去指定的漢字、拼音、字母或圖形，反復(fù)多次無誤后可增加漢字或字母的行數(shù)或詞組，訓(xùn)練患者。

顱腦損傷康復(fù)(3)時(shí)間感給患者秒表，要求患者按訓(xùn)練者的指令開啟秒表，并于10秒內(nèi)自動(dòng)按下停止秒表。以后延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1—2秒時(shí)改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停止，然后時(shí)間可延長至2分鐘，當(dāng)每10秒鐘誤差不超過1．5秒時(shí)，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進(jìn)行上述訓(xùn)練，要求患者的注意力盡量不受講話影響。

顱腦損傷康復(fù)(4)數(shù)目順序讓患者按順序說出或?qū)懗?到10之間的數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按順序排好。反復(fù)數(shù)次，成功后改為按奇數(shù)、偶數(shù)或逢5的規(guī)律說出或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字。數(shù)字可以從小到大，或從大到小反復(fù)訓(xùn)練，還可以訓(xùn)練加減法、乘除法，以增加難度。顱腦損傷康復(fù)(5)代幣法讓訓(xùn)練者用簡單的方法在30．分鐘的治療中，每兩分鐘一次記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5次作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法，每當(dāng)患者能注意治療時(shí)就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達(dá)到給定值才能換取患者喜愛的食物。當(dāng)注意改善后，可逐步提高給定值。顱腦損傷康復(fù)5．解決問題能力的訓(xùn)練顱腦損傷后可引起推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種認(rèn)知過程的障礙，常表現(xiàn)為解決問題能力的降低。簡易的訓(xùn)練方法如下：顱腦損傷康復(fù)(1)指出報(bào)紙中的消息取一張當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙，首先問患者有關(guān)報(bào)紙首頁的信息，如大標(biāo)題、日期、報(bào)紙的名稱等。如回答無誤，再讓其指出報(bào)紙中的專欄，如體育、商業(yè)、分類廣告等。如回答無誤，再訓(xùn)練其尋找特殊信息，可問球隊(duì)比賽的比分如何?電影如何?天氣如何?回答無誤后，再訓(xùn)練尋找由其自行決定的消息，如購物、猜謎等。

顱腦損傷康復(fù)(2)排列數(shù)字給患者3張數(shù)字卡，讓其由小到大按順序排好，然后每次給一張數(shù)字卡，根據(jù)數(shù)值大小插進(jìn)已排好的3張之間，正確后，再給幾張數(shù)字卡，問患者其中有何共同之處(如有些是奇數(shù)或偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù))。顱腦損傷康復(fù)(3)問題狀況的處理給患者紙和筆，紙上寫有一個(gè)簡單動(dòng)作的步驟，如刷牙、將牙膏擠在牙刷上、清理牙膏和牙刷，問患者孰先孰后。更換幾種簡單動(dòng)作，回答正確后再讓其分析更復(fù)雜的動(dòng)作，如煎雞蛋、補(bǔ)自行車內(nèi)胎等。顱腦損傷康復(fù)(4)從一般到特殊的推理從工具、動(dòng)物、植物、國家、職業(yè)、食品、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容中隨便指出一項(xiàng)如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關(guān)的細(xì)項(xiàng)，如回答順利，可對一些項(xiàng)目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項(xiàng)目，如談到運(yùn)動(dòng)時(shí)，可向患者提出哪些運(yùn)動(dòng)需要跑步?哪些需要球?逐步過渡到較復(fù)雜的推理問題。顱腦損傷康復(fù)(5)分類給患者一張有30項(xiàng)物品名稱的單子，并告訴患者30項(xiàng)物品分屬于三類物品(如食品、家具、衣服)，讓其進(jìn)行分類，可給予適當(dāng)幫助。訓(xùn)練成功后，可進(jìn)行更細(xì)的分類，如初步分為食品后，再細(xì)分為植物、肉類、奶類。

顱腦損傷康復(fù)(6)作預(yù)算讓患者假設(shè)一個(gè)家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目(可6月或1年)，然后問患者在一個(gè)月中哪一項(xiàng)花費(fèi)最高或最低?回答正確后，再詢問其各項(xiàng)開支每年的總消耗?？芍饾u增加問題的復(fù)雜性和難度。

顱腦損傷康復(fù)三、顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理

顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理具有神經(jīng)疾患康復(fù)護(hù)理的共性，也有其側(cè)重的方面。本節(jié)介紹顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理觀察、一般護(hù)理及功能康復(fù)護(hù)理工作。功能康復(fù)護(hù)理工作主要涉及吞咽障礙、構(gòu)音障礙、心理障礙等。顱腦損傷康復(fù)(一)康復(fù)護(hù)理觀察

1．首先觀察患者的精神狀態(tài)，如抑郁、焦慮、狂亂行為、淡漠、嗜睡等，以便對癥處理，同時(shí)注意觀察生命體征的變化。

2．對言語障礙的患者，要注意體態(tài)語言、手勢、眼神的理解，滿足其需要。注意飲食護(hù)理以及藥物的副作用。3．注意觀察認(rèn)知功能的障礙，如記憶、思維、注意力、理解力、復(fù)雜操作能力等，提供信息，以便制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃。

顱腦損傷康復(fù)4．掌握患者運(yùn)動(dòng)障礙的程度及應(yīng)用輔助器具的能力，給予必要的生活護(hù)理，防止發(fā)生意外。

5．感覺功能障礙的患者，應(yīng)注意觀察其溫度覺、觸覺、痛覺及實(shí)體覺的反應(yīng)程度，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡、燙傷、凍傷。6．定期對患者進(jìn)行全面的功能評定，應(yīng)注意其有無癲癇的發(fā)作并加以防范。顱腦損傷康復(fù)(二)一般護(hù)理1．體位排痰護(hù)理促進(jìn)排痰，改善日常的通氣功能，促進(jìn)肺膨脹，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥?？刹捎皿w位排痰和輔助排痰的方法。體位排痰是定期為患者翻身，通過改變床的傾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。輔助排痰是在翻身時(shí)振動(dòng)、叩擊患者的胸部、背部：使肺內(nèi)分泌物流動(dòng)、振動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者有意識(shí)地咳痰，使肺部氣管內(nèi)積存的分泌物流人大氣管而排出體外。顱腦損傷康復(fù)2．皮膚護(hù)理對感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙而長期臥床的患者，應(yīng)每2小時(shí)翻身1次。對易發(fā)生壓瘡的部位墊一軟枕或海綿墊等，保持皮膚清潔干燥，床單平整，大小便浸濕后隨時(shí)更換。用熱水袋保溫或冰袋降溫時(shí)，避免燙傷或凍傷。顱腦損傷康復(fù)3．家庭康復(fù)指導(dǎo)

(1)早期診斷，早期治療顱腦損傷后的早期急救、手術(shù)及藥物治療為防止并發(fā)癥、減少后遺癥提供了必要的條件。只要病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早康復(fù)治療，促進(jìn)功能最大程度的恢復(fù)。(2)綜合康復(fù)，持之以恒既要選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，又要配合其他治療措施，如心理康復(fù)、生活護(hù)理、藥物治療等。(3)家庭參與，協(xié)作進(jìn)行對顱腦損傷患者的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)貫穿于家庭日常生活中，保證患者在家庭中得到長期、系統(tǒng)、合理的訓(xùn)練。家屬和陪護(hù)人員要掌握基本的訓(xùn)練方法和原則，了解訓(xùn)練的長期性、艱巨性及家庭康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)和意義。

顱腦損傷康復(fù)(三)功能康復(fù)護(hù)理

主要介紹顱腦損傷后的吞咽障礙、構(gòu)音障礙、心理障礙的康復(fù)護(hù)理工作。1．吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理：吞咽障礙表現(xiàn)為食物向咽部移動(dòng)困難、飲食發(fā)嗆、構(gòu)音障礙等?？稍斐伤推渌麪I養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，易出現(xiàn)咽下性肺炎，甚至窒息?？祻?fù)護(hù)理及訓(xùn)練對有意識(shí)障礙的患者先采用非經(jīng)口攝取營養(yǎng)的方法，同時(shí)預(yù)防頸的伸展位攣縮并等待恢復(fù)。一旦意識(shí)清楚，能聽從指示，病情不再加重，且全身情況穩(wěn)定時(shí)，可試進(jìn)糊狀食物、水和成形食物。吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練包括進(jìn)食體位，食物的選擇，咽部刺激，口腔、顏面及舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。具體護(hù)理方法如下：顱腦損傷康復(fù)(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練

1）每日進(jìn)行鼓腮、伸舌和雙側(cè)面部按摩：目的是改善口、面、舌、下頜的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)主動(dòng)收縮功能的恢復(fù)。

2)舌運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練：包括舌向前、后、左、右、上、下等各個(gè)方向的主動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)士可用紗布包住患者的舌頭，用力向各個(gè)方向行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3)坐位訓(xùn)練：以預(yù)防體位性低血壓，每日逐漸抬高床頭直到能維持獨(dú)立坐位，為進(jìn)食打下良好基礎(chǔ)。

顱腦損傷康復(fù)(2)吞咽訓(xùn)練1)咽部冷刺激：用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。2)冰塊刺激：采用頭部30°～60°前屈仰臥體位，先用較小的冰塊刺激口腔兩側(cè)黏膜、舌根及咽部，然后咽下，開始每天1次，逐漸增至每天2～3次，如果采用以上方法患者出現(xiàn)吞咽功能，即可開始進(jìn)食訓(xùn)練。顱腦損傷康復(fù)(3)進(jìn)食訓(xùn)練

1)進(jìn)食體位：

·坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉向上抬，使食物容易進(jìn)入食管。

·半坐位：軀干30度°～60°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，此時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出，利于食物向舌根運(yùn)送，還可減少鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。顱腦損傷康復(fù)2)食物的選擇：先選擇易在口腔中移動(dòng)、密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的食物，如果凍、香蕉等，然后到糊狀食物。3)準(zhǔn)備工作：在每次進(jìn)食前先用冰刺激和誘發(fā)吞咽動(dòng)作，觀察喉結(jié)運(yùn)動(dòng)，確定有吞咽功能后再開始進(jìn)食。

4)食具：開始選擇小而淺的勺，從健側(cè)喂食，盡量將食物放在舌根以利于吞咽。5)在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤咽而繼發(fā)肺部感染，吞咽和空吞咽交互進(jìn)行。顱腦損傷康復(fù)(4)注意事項(xiàng)·創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境。·開始訓(xùn)練時(shí)防止急躁和疲勞，須循序漸進(jìn)。顱腦損傷康復(fù)2．構(gòu)音障礙的康復(fù)護(hù)理構(gòu)音障礙訓(xùn)練主要進(jìn)行構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練。(1)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練在訓(xùn)練之前，首先消除影響構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能的不良因素，主要是調(diào)整好坐姿，放松頸部肌肉。

顱腦損傷康復(fù)1)呼吸訓(xùn)練：一種訓(xùn)練方法取坐位，雙手置于患者兩側(cè)第11、12肋部，讓患者自然呼吸，在呼氣終末時(shí)予以適當(dāng)?shù)臄D壓，將殘氣擠出。另一種訓(xùn)練方法為臥位，患者仰臥于床上，護(hù)士站在患者一側(cè)，雙手置于患者兩側(cè)第11、12肋部，在自然呼吸情況下進(jìn)行，在呼氣終末時(shí)予以適當(dāng)?shù)臄D壓，擠壓要向上推、向內(nèi)收。此訓(xùn)練方法可促進(jìn)胸部、腹部呼吸的協(xié)調(diào)性，誘發(fā)膈肌運(yùn)動(dòng)，由被動(dòng)將殘余氣呼出逐漸過渡到主動(dòng)呼出。顱腦損傷康復(fù)2)下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：下頜運(yùn)動(dòng)在構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)中有重要作用，可先進(jìn)行下頜關(guān)節(jié)被動(dòng)上抬、下拉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)下頜關(guān)節(jié)上抬、下拉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。顱腦損傷康復(fù)3)口唇運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：口唇運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，唇音產(chǎn)生困難。訓(xùn)練先從口唇閉合開始，然后做噘嘴、露齒、鼓腮等動(dòng)作。

4)舌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：舌的運(yùn)動(dòng)在構(gòu)音運(yùn)動(dòng)中有很重要的作用。訓(xùn)練時(shí)，先做舌外伸訓(xùn)練，然后伸縮交替，進(jìn)一步做舌外伸、上抬(舔上下口角)運(yùn)動(dòng)。最后可用舌尖沿上下齒齦做環(huán)形運(yùn)動(dòng)。顱腦損傷康復(fù)(2)發(fā)音訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練時(shí)，可利用各種音組合的方法進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)合構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)進(jìn)行。

1)不同音的組合訓(xùn)練：主要訓(xùn)練各構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)能力，如“ba，da，ka”的組合訓(xùn)練。2)相同音的組合訓(xùn)練：主要為送氣音、不送氣音、鼻音等組合辨別訓(xùn)練，如“ba，pa，ma”；“da，ta，na”等組合訓(xùn)練。3)非有意義音節(jié)組合訓(xùn)練：如“ha，hu”；“fa，fu”等組合訓(xùn)練。

顱腦損傷康復(fù)4)有意義音節(jié)組合訓(xùn)練：如“小草、自行車”等組合訓(xùn)練。5)句子水平的組合訓(xùn)練：當(dāng)患者的構(gòu)音情況好轉(zhuǎn)時(shí)，可利用詩歌、兒歌進(jìn)行句子水平的訓(xùn)練。

顱腦損傷康復(fù)3．排便的康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練參見“腦卒中的康復(fù)”有關(guān)內(nèi)容。顱腦損傷康復(fù)4．心理障礙的康復(fù)護(hù)理常見的心理反應(yīng)階段分為震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對獨(dú)立期和適應(yīng)期。作為康復(fù)護(hù)士必須了解患者的心理狀態(tài)，在不同時(shí)期給予有針對性的心理護(hù)理。顱腦損傷康復(fù)(1)震驚期

患者不能面對現(xiàn)實(shí)，不能正視和接受巨大、嚴(yán)重事件的打擊，迷惑而不知所措，表現(xiàn)沉默、無感覺、無反應(yīng)。此期，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的情緒變化。一般采用解釋、安慰為主的心理治療，減輕患者恐懼不安的情緒。顱腦損傷康復(fù)(2)否認(rèn)期否認(rèn)是患者常用的心理防御機(jī)制，患者面對自己的傷殘保有僥幸心理，對病情產(chǎn)生部分或完全的曲解，以避免心理上的痛苦。此期可暫時(shí)保護(hù)患者，使其有時(shí)間慢慢接受現(xiàn)實(shí)，減輕憂傷的情緒。顱腦損傷康復(fù)(3)抑郁期這是很多患者在傷后經(jīng)歷的心理階段。表現(xiàn)為心情壓抑、沉默，對生活失去信心、失眠、食欲下降，以至于希望結(jié)束生命。此期，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接觸患者，熱情、親近，并表示理解，注意觀察患者的情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)患者樹立信心，消除不良情緒。顱腦損傷康復(fù)(4)反對獨(dú)立期

表現(xiàn)為過度依賴照顧，不肯自己獨(dú)立完成力所能及的事情，夸大不適感，創(chuàng)造新癥狀，抵制康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)士可通過耐心的交談鼓勵(lì)患者樹立獨(dú)立生活的信心，積極配合和參與治療及訓(xùn)練。

顱腦損傷康復(fù)(5)適應(yīng)期能正視現(xiàn)實(shí)，以積極態(tài)度考慮問題。顱腦損傷康復(fù)第三節(jié)顱腦損傷的高壓氧治療高壓氧治療(HyperbaricOxygenationTherapy)是顱腦損傷的一種日益重要的康復(fù)治療手段。盡管腦重只有身體的2％，但它接受心輸出量大約15％的血液供應(yīng)，氧耗量占整個(gè)機(jī)體的20％。如果完全中斷血流和供氧10~15秒，就可耗盡所有的氧，幾秒鐘就可出現(xiàn)意識(shí)障礙和腦電圖異常。實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐表明，高壓氧治療腦外傷造成的腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)高壓等效果顯著。

顱腦損傷康復(fù)一、基本概念

高壓氧醫(yī)學(xué)是研究機(jī)體在高氣壓的特殊環(huán)境下吸入高氣壓氧時(shí)，組織器官所產(chǎn)生的各種反應(yīng)的機(jī)制、性質(zhì)以及對機(jī)體的各種生理功能和病理變化的影響，從而闡明高壓氧治療疾病的適應(yīng)證以及為制定最佳的治療方案提供理論依據(jù)。高壓氧以其獨(dú)特的治療機(jī)制，不僅對顱腦損傷的康復(fù)具有顯著的作用，而且對臨床各科的急慢性缺血、缺氧性疾病和由此而引起的繼發(fā)性疾病均能起到有效的治療作用，它幾乎與臨床各個(gè)學(xué)科都有聯(lián)系。顱腦損傷康復(fù)(一)氣壓和高氣壓

在緯度45℃的海平面上，溫度為0~C時(shí)，每l克分子氣體所占體積為22．4L，其分子數(shù)為6．02204×1023(Avo~adro常數(shù))，可測出所承受的氣壓為760mmHg／em2，被定為標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，即1個(gè)大氣壓(常壓)，單位是帕(PascalPa)、千帕(kPa)、兆帕(MPa)。在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，任何氣體，每22．4L中的分子數(shù)超過Avogadro常數(shù)或溫度升高，