剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

PAGEPAGE10臨床路徑：經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩一、經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1手術(shù)編碼者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.骨盆及軟產(chǎn)道異常；2.胎兒因素；3.羊水過(guò)少；4.頭盆不稱(chēng)；5.高齡初產(chǎn)婦；6.慢性胎兒窘迫；7.有影響陰道分娩的各種合并癥；8.孕婦及家屬要求。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；2.孕婦患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-2天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血、尿常規(guī)；2.凝血功能；3.感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物2.抗菌藥物選擇第一代頭孢類(lèi)；3.預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；2.手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；3.術(shù)中用藥：縮宮素、抗菌藥物；4.輸血：必要時(shí)輸血；5.新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)（必要時(shí)）；2.術(shù)后用藥：抗菌藥物，宮縮藥物；3.預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類(lèi)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況良好，體溫正常；2.血、尿常規(guī)基本正常；3.切口愈合良好；4.少量陰道出血。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.孕婦原因延期手術(shù)；2.子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過(guò)多；3.并發(fā)產(chǎn)褥感染；4.切口延期愈合。

經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作完成產(chǎn)科入院記錄常規(guī)輔助檢查上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估確定診斷和手術(shù)時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)簽署各類(lèi)知情同意書(shū)”完成“術(shù)前準(zhǔn)備”向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪(fǎng)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理Ⅱ級(jí)護(hù)理普食聽(tīng)胎心胎心監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□

血常規(guī)、尿常規(guī)□

凝血功能□

孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□

胎兒超聲及臍帶血流檢查□

擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□

明晨禁食水□

明晨留置尿管□

常規(guī)備皮□

抗菌藥物皮試□

必要時(shí)配血、備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理Ⅰ級(jí)護(hù)理禁食水觀(guān)察宮底及陰道出血情況尿管引流接無(wú)菌袋會(huì)陰護(hù)理乳房護(hù)理靜脈輸液抗菌藥物縮宮素剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑:低流量吸氧（術(shù)后）注射疫苗主要護(hù)理工作□

□

入院護(hù)理評(píng)估□

指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行檢查□

術(shù)前準(zhǔn)備□

術(shù)前心理護(hù)理□

指導(dǎo)術(shù)前物品準(zhǔn)備□

提醒孕婦明晨禁食水□

為新生兒注射疫苗□

隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況□

幫助產(chǎn)婦早開(kāi)奶、早吸吮□

術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□

健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□

夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2-4日）主要診療工作醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口、產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露等評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染乳房評(píng)估，指導(dǎo)按需哺乳兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口、產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露等評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染乳房評(píng)估，指導(dǎo)按需哺乳完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥、拆線(xiàn)（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理Ⅰ級(jí)護(hù)理或Ⅱ級(jí)護(hù)理流食觀(guān)察宮底及陰道出血情況乳房護(hù)理靜脈輸液抗菌藥物（必要時(shí)）縮宮藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□

Ⅱ級(jí)護(hù)理□

半流食或普食□

乳房護(hù)理□

剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作□

隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況□

指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□

術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□

指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□

夜間巡視隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第7-9日（出院日）主要診療工作醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口、產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露等評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染乳房評(píng)估，指導(dǎo)按需哺乳完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）完成出院記錄、病案首頁(yè)、產(chǎn)假證明、填寫(xiě)圍產(chǎn)期保健卡等□

向產(chǎn)婦及家屬