醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血管通路的護(hù)理》

血管通路的護(hù)理血管通路的護(hù)理1.中心靜脈臨時(shí)置管的護(hù)理2.中心靜脈長(zhǎng)期置管的護(hù)理3.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理4.移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管的護(hù)理一.適應(yīng)癥1.有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）2.急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)的急性加重患者。4.內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡者。6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析者。7.其他原因需臨時(shí)血液凈化治療者。中心靜脈臨時(shí)置管的護(hù)理二.禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成者。2.穿刺局部有感染者。3.凝血功能障礙者。4.患者不配合。中心靜脈臨時(shí)置管的護(hù)理三、衛(wèi)生宣教1.養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥、清潔。2.如需淋浴的患者一定要將留置管和皮膚出口處用膠布密封，以免淋浴后感染。3.股靜脈置管者保持局部清潔，防止大小便污染傷口并加強(qiáng)換藥。中心靜脈臨時(shí)置管的護(hù)理四、常見日常護(hù)理1.患者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。導(dǎo)管一旦滑脫，不能自行塞入，應(yīng)立即局部壓迫固定，并到醫(yī)院就診。2.用途為血透專用。一般情況不宜另作他用，如抽血、輸液等。3.如發(fā)現(xiàn)置管處皮膚發(fā)紅或有少許滲液，局部出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象應(yīng)立即就診。4.導(dǎo)管管夾、肝素帽需維持關(guān)閉，勿自行開關(guān)調(diào)整。血管通路的護(hù)理1.中心靜脈臨時(shí)置管的護(hù)理2.中心靜脈長(zhǎng)期置管的護(hù)理3.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理4.移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理中心靜脈長(zhǎng)期置管的護(hù)理一、適應(yīng)癥1.肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。2.心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，預(yù)期有限的患者。中心靜脈長(zhǎng)期置管的護(hù)理二、禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥。1.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2.患者不能配合，不能平臥。3.患者有嚴(yán)重的出血傾向。4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。10

血液透析CVC導(dǎo)管分類臨時(shí)導(dǎo)管長(zhǎng)期導(dǎo)管無隧道無滌綸套導(dǎo)管（NTC,NCC)帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(TCC)導(dǎo)管分類長(zhǎng)期導(dǎo)管與臨時(shí)導(dǎo)管的比較11

材質(zhì)再循環(huán)率流量CUFF感染率透析效果使用時(shí)間臨時(shí)管聚氨酯：體外有一定的硬度，方便穿刺，體溫下會(huì)變軟高250ml/min-350ml/min無高差短3-4周長(zhǎng)期管硅膠、改良的聚氨酯硅膠的特性為良好的生物相容性，受壓不會(huì)破裂。改良的聚氨酯特性為更好的生物相容性，韌度增加，抗彎折能力增加。低最高達(dá)500ml/min有低好長(zhǎng)4-37個(gè)月平均(23.5±4.5)個(gè)月12

反接的情況在臨床時(shí)常發(fā)生再循環(huán)率成為保證透析充分性最大的問題臨時(shí)導(dǎo)管置管位置優(yōu)缺點(diǎn)13頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈插管一般保留6-8周，插管后活動(dòng)不受限，可在門診透析。主要并發(fā)癥為血?dú)庑睾椭舷ⅲ腥景l(fā)生率較低，血流量較高。鎖骨下靜脈可保留數(shù)周，活動(dòng)不受限，可在門診透析。但插管技術(shù)難度大，并發(fā)癥最嚴(yán)重，可發(fā)生血?dú)庑睾椭行撵o脈狹窄，其感染率最低，血流量較高。股內(nèi)靜脈可保留1-2周，活動(dòng)受限，須住院透析，插管技術(shù)難度雖小，并發(fā)癥最少，但感染率最高，血流量低。

長(zhǎng)期導(dǎo)管置管位置選擇14頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈下腔靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈，甚至右心房?jī)?nèi)。胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5-1.0cm處股內(nèi)靜脈右側(cè)頸部置管選擇36～40cm。左側(cè)選擇40～45cm，頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平，導(dǎo)管滌綸套距離出口2～3cm為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管血管通路的護(hù)理1.中心靜脈臨時(shí)置管的護(hù)理2.中心靜脈長(zhǎng)期置管的護(hù)理3.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理4.移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理一、適應(yīng)癥

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療的患者。1.慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率＜25ml/min，應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2.老年患者、糖尿、SLE以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理二、絕對(duì)禁忌癥1.四肢近段大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因臨近病變影響靜脈流者。2.患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理三、相對(duì)禁忌癥1.預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。2.心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。3.手術(shù)部位存在感染。4.同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理四、常見位置的選擇鼻煙窩腕部（橈動(dòng)脈－頭靜脈）肘部（肱動(dòng)脈－頭靜脈）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理五、內(nèi)瘺術(shù)后功能的鍛煉手術(shù)后24小時(shí)（指尖運(yùn)動(dòng)）1.將內(nèi)瘺側(cè)手指放在支撐物上模擬彈鋼琴的動(dòng)作。2.以拇指為中心，其余四指分別做對(duì)指動(dòng)作。3.掌心向上，屈指做握拳動(dòng)作自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理手術(shù)后3-7天（指尖運(yùn)動(dòng)+腕部運(yùn)動(dòng)）1.手心向下，前臂置于桌子邊緣，手都懸空逐漸向上抬起，后回落至于桌面平直。2.手心向上，向身體方向緩慢抬起。3.手心向下，做開門把手動(dòng)作，直到手心向上。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理手術(shù)7-10天或拆線以后（指尖運(yùn)動(dòng)+腕部運(yùn)動(dòng)+握拳運(yùn)動(dòng)）1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)的手，握彈力球或類似物品另一側(cè)手手放于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體上臂進(jìn)行壓迫。2.握拳-壓迫-握拳為一小節(jié)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理六、內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理1.禁止在內(nèi)瘺側(cè)測(cè)血壓、抽血、輸液、輸血。手術(shù)側(cè)衣袖不可過緊。術(shù)后當(dāng)日內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30度，保持其血流通暢，防止受壓，站立時(shí)可用三角巾托起，術(shù)肢手腕超過心界；臥床時(shí)可用軟枕墊高，禁止向手術(shù)側(cè)側(cè)臥。術(shù)肢保暖，保持術(shù)側(cè)血液循環(huán)通暢，防止指端腫。2.術(shù)后24小時(shí)，可做握拳及腕關(guān)節(jié)動(dòng)作，防止血栓。3.術(shù)后3-7天，開始內(nèi)瘺強(qiáng)化護(hù)理。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理4.用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10-15分鐘，3-4次/日。5.傷口拆線以后用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴(kuò)張充盈，壓10秒放松，每次做5-10分鐘，2-3次/日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁止做以上鍛煉。6.用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。7.堅(jiān)持不懈的保護(hù)鍛煉，舞動(dòng)生命線（指尖運(yùn)動(dòng)、腕部運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理七、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理1.必須讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合。2.保持內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。3.造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物。4.禁止在內(nèi)瘺側(cè)測(cè)血壓、抽血、輸液、輸血等操作。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理5.教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法。6.適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂?？墒治障鹌そ∩砬蜻M(jìn)行鍛煉。7.避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕，以免引起大出血。但護(hù)腕松緊適度，不能過緊壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。血管通路的護(hù)理1.中心靜脈臨時(shí)置管的護(hù)理2.中心靜脈長(zhǎng)期置管的護(hù)理3.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理4.移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理（AVG）移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理一、適應(yīng)證1.血管纖細(xì)不能制作自體血管內(nèi)瘺。2.由于反復(fù)制作內(nèi)瘺使自身動(dòng)、靜脈耗竭。3.由于糖尿病、周圍血管病變、銀屑病等使自身血管嚴(yán)重破壞。4.原有自體內(nèi)瘺血管瘤或狹窄段切除后需用移植血管搭橋。移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理二、絕對(duì)禁忌證四肢近心端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或臨近組織病變壓迫導(dǎo)致靜脈回流障礙。移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理位置的選擇AVG通路部位選擇原則好的流出道好的流入道盡可能多的穿刺空間便于穿刺和護(hù)理移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理移植血管搭橋方式直線型（J型）吻合配對(duì)動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)或遠(yuǎn)端靜脈纖細(xì)采用。袢型（U型）吻合在前臂或上臂動(dòng)靜脈處移植血管通過前臂“U”形隧道引出移植血管，兩端分別與相互接近的動(dòng)靜脈吻合。移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理人工