醫(yī)院內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查標(biāo)準(zhǔn)表

醫(yī)院內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查標(biāo)準(zhǔn)

督查單位：督查時(shí)間：

督查人員：

機(jī)構(gòu)類(lèi)別：規(guī)模（編制床位數(shù)）：陪檢人員：考核

項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法存在問(wèn)題整改建議建筑布局內(nèi)鏡室建筑布局與衛(wèi)生學(xué)流程合理?，F(xiàn)場(chǎng)查看三區(qū)劃分明確、標(biāo)志明顯、通道健全?，F(xiàn)場(chǎng)查看管理要求制定并落實(shí)了內(nèi)鏡室的崗位職責(zé)、清洗消毒操作規(guī)程、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)施設(shè)備、器械管理、職業(yè)安全防護(hù)、繼續(xù)教育和培訓(xùn)等各項(xiàng)規(guī)章制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案；工作人員掌握內(nèi)鏡室相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)和消毒隔離制度。訪談護(hù)士長(zhǎng)，查資料卷內(nèi)鏡的清潔、消毒與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡分室或分時(shí)段診療。抽問(wèn)醫(yī)生護(hù)士各1名、現(xiàn)場(chǎng)查看不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)。現(xiàn)場(chǎng)查看指定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢測(cè)工作查看質(zhì)控記錄從事內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員有?。屑?jí)以上相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證。查看上崗證消毒

隔離實(shí)施病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等干凈、整潔、規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)查看使用消毒／滅菌內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)相符。查看記錄對(duì)所有病人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，工作人員消毒內(nèi)鏡時(shí)，穿戴必要的防護(hù)用品(工作服、防滲漏圍裙、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或面罩)?，F(xiàn)場(chǎng)查看凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，須進(jìn)行高水平消毒。現(xiàn)場(chǎng)查看凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗等，必須滅菌?，F(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)鏡清洗消毒各種登記齊全，登記內(nèi)容包括病人姓名、使用內(nèi)鏡編碼號(hào)，清洗時(shí)間，消毒時(shí)間及操作人員姓名等。查看記錄內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制現(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)鏡從人體內(nèi)取出后，應(yīng)進(jìn)行預(yù)處理。先查查看每次清洗前測(cè)漏，條件不允許至少每日測(cè)漏一次。查看側(cè)漏記錄內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室?，F(xiàn)場(chǎng)查看禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗?，F(xiàn)場(chǎng)查看多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)使用。抽問(wèn)工作人員1名多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換，領(lǐng)取使用量與實(shí)際接診病人數(shù)相符?，F(xiàn)場(chǎng)查看、查看領(lǐng)用量?jī)?nèi)鏡的清洗與消毒方法正確，消毒時(shí)間按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看、查看記錄、抽問(wèn)工作人員1名非全浸式內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75％乙醇擦拭消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看浸泡消毒或者滅菌時(shí)，內(nèi)鏡全部浸沒(méi)消毒液中，各孔道灌滿消毒液?，F(xiàn)場(chǎng)查看清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。現(xiàn)場(chǎng)查看采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前用無(wú)菌水徹底沖洗，無(wú)殘留消毒劑。注水瓶及連接管采用高水平以上無(wú)腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換?，F(xiàn)場(chǎng)查看消毒劑濃度每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)濃度消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。(消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)<20cfu／件，不能檢出致病菌)查看監(jiān)測(cè)記錄儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次，有記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看、查看記錄每日診療工作結(jié)束用75％的乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位?，F(xiàn)場(chǎng)查看每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒，有記錄。消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗?，F(xiàn)場(chǎng)查看每日診療工作開(kāi)始前，須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒、沖洗、干燥后，方可用于病人診療。查看記錄嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，操作時(shí)戴口罩、帽子、無(wú)菌手套等防護(hù)用品?，F(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌物品專柜存放，按效期先后順序擺放，無(wú)過(guò)期。現(xiàn)場(chǎng)查看治療車(chē)上用物放置規(guī)范，符合要求。查看治療車(chē)抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體必須注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò)2h不得使用查看治療車(chē)啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。注射劑瓶上不得插針頭與外界相通?，F(xiàn)場(chǎng)查看壓脈帶一人一用一消毒。現(xiàn)場(chǎng)查看血壓計(jì)袖帶每周用有效氯含量500mg/L（特殊感染2000mg/L）的消毒劑浸泡30min，洗凈晾干備用。遇污染隨時(shí)清潔消毒。查看血壓計(jì)袖帶使用中的氧氣濕化瓶每周更換，每天更換無(wú)菌注射用水。訪談病人護(hù)士各1名消毒液開(kāi)啟注明日期，手消毒液有效期1月，碘伏、酒精、潔雪消毒液有效期7天，使用中的消毒劑用后立即蓋好，保持有效性?，F(xiàn)場(chǎng)查看所有需復(fù)用的醫(yī)療器械、器具、物品定點(diǎn)放置，交供應(yīng)室集中處理，科室不得自行清洗打包。現(xiàn)場(chǎng)查看地面濕式清掃，拖布、抹布應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置。查看潔具間內(nèi)鏡清洗消毒登記完整。查看記錄消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記完整。查看記錄一次性醫(yī)療用品管理一次性性醫(yī)用用品須是醫(yī)院正規(guī)渠道購(gòu)入，證件齊全、符合院感管理相關(guān)規(guī)定。查看證件一次性醫(yī)療用品的進(jìn)貨、存放、使用、處置符合醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)定。高值耗材管理符合相關(guān)規(guī)定，有臺(tái)賬記錄及定期的督導(dǎo)監(jiān)管?，F(xiàn)場(chǎng)查看一次性醫(yī)療用品一次性使用，禁止重復(fù)使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物