流感診療方案(2018年版修訂版)解讀

流感診療方案（2018年版修訂版）解讀呼吸與危重癥醫(yī)學科2018年12月03日周曉宇流感疾病負擔1病原學及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)及診斷3抗病毒治療與預防4CONTENTS目錄Part.1流感疾病負擔流感是全人類重要的公共健康問題！1流感疾病負擔流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，嚴重危害人群健康。流感病毒容易變異，傳播迅速，每年可引起季節(jié)性流行，在學校、托幼機構和養(yǎng)老院等人群聚集的場所可發(fā)生暴發(fā)疫情。對孕婦、嬰幼兒、老年人和慢性病患者等高危人群的危害尤為嚴重。每年流感季節(jié)性流行在全球可導致300萬-500萬重癥病例，29萬-65萬人死亡。WHO官網(wǎng)1流感疾病負擔兒童流感發(fā)病率高，危害大Influenzavaccines.WEEKLYEPIDEMIOLOGICALRECORD,NO.33,19AUGUST

20051流感疾病負擔01每年全球兒童流感發(fā)病率為20%-30%，5-9歲兒童感染率最高。02重癥和死亡常小于2歲。Part.2病原學及發(fā)病機制2病原學甲乙丙丁流感病毒屬于正黏病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒H1N1、H3N2亞型及乙型流感中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30min可滅活。NAHA包膜M2M1基質(zhì)蛋白1 2 3

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核心RNA聚合酶RNA核蛋白正粘病毒科甲型流感病毒2病原學2流行病學流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天.兒童、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周。（一）傳染源（二）

傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。2流行病學（三）

易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。2流行病學（四）

重癥病例的高危人群131.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[體重指數(shù)（bodymass

index，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高(m)

2]；5.妊娠期及圍產(chǎn)期婦女。2流行病學流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，導致全身炎癥反應，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。（CurrentOpinioninNeurology2010,

23:305–311）2發(fā)病機制Part.3臨床表現(xiàn)及診斷潛伏期：一般為1-7天，多為2-4天。癥狀：流感樣癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需1-2周。3臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn)ABCED并發(fā)癥肺炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷心肌損害肌炎、橫紋肌溶解綜合征膿毒性休克肺炎3并發(fā)癥原發(fā)性流感病毒性肺炎01病毒性細菌性混合肺炎03繼發(fā)性細菌性肺炎02神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等。27JNeuroinfectDis,2016,7:

201.PediatricsInternational(2000)42,

215–2183并發(fā)癥1.外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。3實驗室檢查采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢病毒核酸檢測：以RT-PCR法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測，因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。血清學檢測：動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顧性診斷意義。病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。3病原學檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像?？珊喜⑸倭啃厍环e液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。3影像學檢查ABCD早期診斷：關注流感樣病例診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查臨床診斷病例：符合上述臨床表現(xiàn)，有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例：符合上述臨床表現(xiàn)，有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性。2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。3.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。3診斷標準3診斷標準重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有基礎疾病明顯加重。危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦??；3.膿毒性休克；4.多臟器功能不全；5.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。3鑒別診斷普通感冒其他類型上呼吸道感染其他下呼吸道感染Part.4抗病毒治療與預防441.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。2.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女。（2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥或危重流感診斷標準。（4）伴有器官功能障礙。4治療原則3.非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。4治療原則根據(jù)缺氧程度采用適當?shù)姆绞竭M行氧療4對癥治療ABC高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物1.抗流感病毒治療時機重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發(fā)病

48h

內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過

48

h

的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48h內(nèi)，在評價風險和收益后，也可考慮抗病毒治療。4抗病毒治療2.抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效。離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用。4抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，療程可適當延長。2）帕拉米韋（Peramivir）：成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。3）扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。4抗病毒治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。2.合并休克時給予相應抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。4重癥的治療醫(yī)療機構流感處置流程4處置流程（一）疫苗接種接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險。推薦60歲及以上老年人、6月齡至5歲兒童、孕婦、6月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫(yī)務人員等人群，每年接種流感疫苗?！吨袊鞲幸呙珙A防接種技術指南（2018-2019）》4預防措施（二）藥物預防藥物預防不能代替疫苗接種；尚未獲得免疫能力、有重癥流感