流感診療方案(2018年版修訂版)解讀

流感診療方案（2018年版修訂版）解讀呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2018年12月03日周曉宇流感疾病負(fù)擔(dān)1病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)及診斷3抗病毒治療與預(yù)防4CONTENTS目錄Part.1流感疾病負(fù)擔(dān)流感是全人類重要的公共健康問題！1流感疾病負(fù)擔(dān)流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，嚴(yán)重危害人群健康。流感病毒容易變異，傳播迅速，每年可引起季節(jié)性流行，在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院等人群聚集的場(chǎng)所可發(fā)生暴發(fā)疫情。對(duì)孕婦、嬰幼兒、老年人和慢性病患者等高危人群的危害尤為嚴(yán)重。每年流感季節(jié)性流行在全球可導(dǎo)致300萬-500萬重癥病例，29萬-65萬人死亡。WHO官網(wǎng)1流感疾病負(fù)擔(dān)兒童流感發(fā)病率高，危害大Influenzavaccines.WEEKLYEPIDEMIOLOGICALRECORD,NO.33,19AUGUST

20051流感疾病負(fù)擔(dān)01每年全球兒童流感發(fā)病率為20%-30%，5-9歲兒童感染率最高。02重癥和死亡常小于2歲。Part.2病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制2病原學(xué)甲乙丙丁流感病毒屬于正黏病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒H1N1、H3N2亞型及乙型流感中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30min可滅活。NAHA包膜M2M1基質(zhì)蛋白1 2 3

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核心RNA聚合酶RNA核蛋白正粘病毒科甲型流感病毒2病原學(xué)2流行病學(xué)流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天.兒童、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周。（一）傳染源（二）

傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。2流行病學(xué)（三）

易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。2流行病學(xué)（四）

重癥病例的高危人群131.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[體重指數(shù)（bodymass

index，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高(m)

2]；5.妊娠期及圍產(chǎn)期婦女。2流行病學(xué)流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。（CurrentOpinioninNeurology2010,

23:305–311）2發(fā)病機(jī)制Part.3臨床表現(xiàn)及診斷潛伏期：一般為1-7天，多為2-4天。癥狀：流感樣癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。3臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn)ABCED并發(fā)癥肺炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷心肌損害肌炎、橫紋肌溶解綜合征膿毒性休克肺炎3并發(fā)癥原發(fā)性流感病毒性肺炎01病毒性細(xì)菌性混合肺炎03繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎02神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等。27JNeuroinfectDis,2016,7:

201.PediatricsInternational(2000)42,

215–2183并發(fā)癥1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。3實(shí)驗(yàn)室檢查采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。血清學(xué)檢測(cè)：動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顧性診斷意義。病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。3病原學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像?？珊喜⑸倭啃厍环e液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。3影像學(xué)檢查ABCD早期診斷：關(guān)注流感樣病例診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查臨床診斷病例：符合上述臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例：符合上述臨床表現(xiàn)，有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性：1.流感病毒核酸檢測(cè)陽性。2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。3診斷標(biāo)準(zhǔn)3診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦?。?.膿毒性休克；4.多臟器功能不全；5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。3鑒別診斷普通感冒其他類型上呼吸道感染其他下呼吸道感染Part.4抗病毒治療與預(yù)防441.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能障礙。4治療原則3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。4治療原則根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療4對(duì)癥治療ABC高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病

48h

內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過

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h

的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48h內(nèi)，在評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，也可考慮抗病毒治療。4抗病毒治療2.抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。4抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。2）帕拉米韋（Peramivir）：成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。3）扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。4抗病毒治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。4重癥的治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)流感處置流程4處置流程（一）疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦60歲及以上老年人、6月齡至5歲兒童、孕婦、6月齡以下兒童家庭成員和看護(hù)人員、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等人群，每年接種流感疫苗?！吨袊?guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2018-2019）》4預(yù)防措施（二）藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種；尚未獲得免疫能力、有重癥流感