幽門螺桿菌感染基層診療指南(2019年)

幽門螺桿菌感染基層診療指南（2019年）（一）定義幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）是一種革蘭染色陰性螺旋狀細(xì)菌，主要通過口-口途徑在人與人之間傳播。Hp從口腔進(jìn)入人體后特異地定植于胃型上皮（gastrictypeepithelium），定植后機(jī)體難以自發(fā)清除，從而造成持久或終生感染。Hp感染幾乎均可引起胃黏膜活動性炎癥，在慢性炎癥活動的基礎(chǔ)上部分患者還可發(fā)生消化性潰瘍和胃癌等一系列疾病。（二）流行病學(xué)全球自然人群Hp感染率已超過50%，在發(fā)達(dá)國家感染率約為30%，在發(fā)展中國家則可高達(dá)80%。在我國，多個中心的大規(guī)模自然人群中Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國Hp感染率為40%~90%，平均為59%。不同國家、不同地區(qū)Hp再感染率不同，有Meta分析顯示，發(fā)達(dá)國家Hp再感染率每年<3%，而發(fā)展中國家hp再感染率普遍>3%，差異頗大。（二）流行病學(xué)人類是目前Hp感染唯一明確的傳染源，現(xiàn)有研究中從感染患者的胃腸道分泌物、唾液、牙齦和糞便中分離出Hp，表明胃-口、口-口傳播和糞-口傳播是可能的重要傳播途徑。親密接觸，尤其是家庭內(nèi)父母與孩子之間的親密接觸，可能是導(dǎo)致Hp感染非常重要的因素。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）危險因素1．年齡：Hp感染率與年齡有關(guān)，25歲人群的Hp感染率接近50%，35歲人群感染率>60%，70歲以上的老年人感染率達(dá)80%。兒童期是Hp感染的高危年齡段，我國Hp感染獲得的年齡較小，感染率隨年齡的增長而增加。2．生活區(qū)域：由于地理環(huán)境、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等的不同，Hp在不同的生活區(qū)域呈現(xiàn)不同的感染率。按地區(qū)劃分，感染率由高到低依次為華西地區(qū)、華東地區(qū)、華南地區(qū)、華北地區(qū)，其中以西藏地區(qū)感染率最高，達(dá)90%。病因與發(fā)病機(jī)制（一）危險因素3．生活習(xí)慣及條件：Hp感染率與不同的生活習(xí)慣及條件相關(guān)。多項研究報告顯示經(jīng)常食用腌制蔬菜、飲用不潔水源、習(xí)慣植物油烹飪、吸煙等與Hp感染呈正相關(guān)，而食用生蔬菜、喝茶、食用大蒜等與Hp感染呈負(fù)相關(guān)。4．家族聚集性：有Meta分析報告父母均陽性者的子女Hp感染率顯著高于父母均陰性者，子女Hp感染與父母有密切關(guān)系，呈現(xiàn)家庭聚集現(xiàn)象。一項研究調(diào)查了夫妻間Hp感染情況，發(fā)現(xiàn)夫妻一方Hp陽性，其另一方陽性率高達(dá)78.94%，也存在明顯的家族聚集性。病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制Hp為革蘭陰性微需氧菌，僅寄居于胃上皮細(xì)胞表面，其致病機(jī)制與以下因素有關(guān)：1．Hp產(chǎn)生多種酶，如尿素酶及其代謝產(chǎn)物氨、過氧化氫酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，對黏膜有破壞作用。2．Hp分泌的細(xì)胞毒素，如含有細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）和空泡毒素基因（VacA）的菌株，可導(dǎo)致胃黏膜細(xì)胞的空泡樣變性及壞死。3．Hp誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-8，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，后者損傷胃黏膜。4．Hp抗體可造成自身免疫損傷。病因與發(fā)病機(jī)制（三）病理生理Hp感染后機(jī)體難以自發(fā)清除，如不進(jìn)行治療，往往造成終生感染，即長期存在慢性活動性胃炎。慢性活動性胃炎在部分患者中可表現(xiàn)消化不良癥狀；以胃竇胃炎為主者中部分可發(fā)生十二指腸潰瘍；在Hp毒力因素、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用下，部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮/腸化生，并在此基礎(chǔ)上少部分患者發(fā)生胃潰瘍，極少部分（<1%）患者發(fā)生胃癌。此外，感染者中極少部分患者會發(fā)生胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤。病因與發(fā)病機(jī)制（三）病理生理Hp胃炎在胃內(nèi)分布部位（胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎）在很大程度上決定了Hp感染后胃酸分泌的變化，胃酸分泌的高低則影響了Hp胃炎的結(jié)局。例如，胃竇感染為主者多數(shù)胃酸分泌增加，這些患者十二指腸潰瘍發(fā)生的風(fēng)險增加（十二指腸潰瘍表型胃炎），而胃癌發(fā)生風(fēng)險則降低。胃體感染為主者多數(shù)胃酸分泌降低，這些患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險增加（胃癌表型胃炎），而發(fā)生十二指腸潰瘍的風(fēng)險則降低。多數(shù)輕度全胃炎患者胃酸分泌無明顯改變（單純慢性胃炎表型）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1．臨床表現(xiàn)：Hp感染是人類最常見的慢性感染，其感染可導(dǎo)致不同結(jié)局：從無癥狀的慢性活動性胃炎、消化不良（約10%）、消化性潰瘍（10%~15%）直至胃惡性腫瘤（約1%），并產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。Hp感染也與一些胃腸外的疾病發(fā)生有關(guān)，如不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。診斷與鑒別診斷2．診斷方法：Hp感染的檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類。（1）侵入性方法：包括組織學(xué)檢測、快速尿素酶試驗（RUT）、Hp培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測。胃鏡檢查如需活檢，且患者無活檢禁忌，臨床上推薦RUT檢測Hp，病理組織學(xué)檢測可作為備選診斷與鑒別診斷（2）非侵入性方法：包括尿素呼氣試驗（UBT）、Hp糞便抗原（HpSA）檢測和血清學(xué)檢測，其中UBT是臨床上最受推薦的方法，具有Hp檢測準(zhǔn)確性相對較高、操作方便和不受Hp在胃內(nèi)灶性分布的限制等優(yōu)點。常規(guī)的血清學(xué)試驗檢測Hp抗體IgG，其陽性不一定是現(xiàn)癥感染，不能用于根除治療后復(fù)查，因此其臨床應(yīng)用受限，通常用于流行病學(xué)調(diào)查。如被檢測者既往未接受抗Hp治療，Hp抗體陽性可視為現(xiàn)癥感染。消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜嚴(yán)重萎縮等疾病患者存在Hp檢測干擾因素或胃黏膜Hp菌量少，此時用其他方法檢測可能會導(dǎo)致假陰性，而血清學(xué)試驗則不受這些因素影響，Hp抗體陽性亦可視為現(xiàn)癥感染。診斷與鑒別診斷Hp檢測前必須停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。PPI抑制胃酸分泌，顯著提高胃內(nèi)pH值水平，從而抑制Hp尿素酶活性?？咕幬?、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥可以抑制Hp生長，降低其活性。Hp檢測前服用這些藥物可顯著影響基于尿素酶活性（RUT、UBT）試驗的Hp檢出，造成假陰性。血清學(xué)試驗檢測Hp抗體，分子生物學(xué)方法檢測Hp基因，不受應(yīng)用這些藥物的影響。診斷與鑒別診斷3．診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述3項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：①胃黏膜組織RUT、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)3項中任一項陽性。②13C或14C-UBT陽性。③HpSA檢測（經(jīng)臨床驗證的單克隆抗體法）陽性。血清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。（2）診斷流程診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1．功能性消化不良：功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。慢性胃炎與功能性消化不良在臨床表現(xiàn)和精神心理狀態(tài)上無明顯差異。2015年京都共識指出Hp相關(guān)消化不良是一種獨立的疾病，根除Hp是Hp胃炎伴消化不良患者的一線治療，Hp胃炎伴消化不良癥狀患者根除Hp后消化不良變化可分成3類：①癥狀得到長期（>6個月）緩解；②癥狀無改善；③癥狀短時間改善后又復(fù)發(fā)。診斷與鑒別診斷目前認(rèn)為第1類患者應(yīng)屬于Hp相關(guān)消化不良。后兩類患者雖然有Hp感染，但根除Hp后癥狀無改善或僅有短時間改善（后者不排除根除方案中PPI作用），仍可作為功能性消化不良。2．有上消化道癥狀的膽胰疾?。合涣及Y狀不一定是胃部疾病引起，當(dāng)按常規(guī)處理后癥狀改善不明顯時，需要考慮其他疾病如膽囊疾病、胰腺疾病等，可通過B超、CT檢查或生化檢查等排除。四、治療（一）根除Hp指征根除Hp可促進(jìn)消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，根除Hp可使約80%早期胃MALT淋巴瘤獲得緩解。與無癥狀或無并發(fā)癥的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的獲益顯然更大。胃癌發(fā)生高風(fēng)險個體（有胃癌家族史、早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后和胃黏膜萎縮和/或腸化生等）根除Hp預(yù)防胃癌的獲益高于低風(fēng)險個體。多次根除治療失敗后治療難度增加，應(yīng)再次評估治療的獲益-風(fēng)險比，進(jìn)行個體化處理治療Hp胃炎作為一種感染性疾病，似乎所有Hp陽性者均有必要治療。但應(yīng)該看到，目前我國Hp感染率仍達(dá)約50%，主動篩查所有Hp陽性者并進(jìn)行治療并不現(xiàn)實。現(xiàn)階段仍然需要遵從根除Hp指征（表1），以便主動對獲益較大的個體進(jìn)行Hp檢測和治療。治療治療（二）治療方案Hp耐藥是全球面臨的重要難題，我國的Hp耐藥形勢更為嚴(yán)峻。總體而言，Hp對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢，而對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。傳統(tǒng)抗菌藥物耐藥率的逐年上升導(dǎo)致傳統(tǒng)三聯(lián)方案根除率不斷降低，傳統(tǒng)三聯(lián)方案在我國大部分地區(qū)不再適合作為一線Hp根除方案。治療《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》[7]推薦鉍劑四聯(lián)方案作為主要的經(jīng)驗性治療根除Hp方案，總共包括7種方案，各方案的劑量及用法等情況見表2。除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除治療不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。我國多數(shù)地區(qū)為抗菌藥物高耐藥地區(qū)，推薦經(jīng)驗性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為14d，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C實10d治療有效（根除率>90%）。根除方案中抗菌藥物組合的選擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)厝巳褐斜O(jiān)測的Hp耐藥率和個人抗菌藥物使用史。此外，方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個體化抉擇。治療治療初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補救治療。方案的選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍p抗菌藥物耐藥率和個人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費用、不良反應(yīng)和藥物可獲得性。五、轉(zhuǎn)診建議（一）診斷懷疑Hp感染相關(guān)疾病，但當(dāng)?shù)責(zé)o法進(jìn)行Hp感染檢測。（二）1次正規(guī)根除Hp治療失敗，當(dāng)?shù)責(zé)o條件行藥敏試驗。（三）當(dāng)?shù)囟喾N抗菌藥物無法獲得。六、疾病管理（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)Hp感染管理流程1．因消化不良癥狀就診患者：存在消化不良癥狀的患者管理流程見圖2。2．個人要求檢測Hp：針對無癥狀個人要求檢測Hp的人群，年齡<14歲者不推薦進(jìn)行相關(guān)檢查，年齡≥14歲者，根據(jù)圖1流程進(jìn)行檢測，Hp陽性者給予根除Hp治療，根除失敗者需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)診療。圖2疾病管理（二）篩查1．建議篩查對象：（1）胃癌高發(fā)區(qū)人群（年齡>14歲）。（2）胃癌高風(fēng)險個體（年齡>14歲）：早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后、有胃癌家族史、已證實有胃黏膜萎縮和/或腸化生或來自胃癌高發(fā)區(qū)等均屬于胃癌高風(fēng)險個體。2．篩查方法：以非侵入性Hp檢測方法為主。如患者有胃癌報警癥狀（包括消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部包塊等）或?qū)儆谖赴└唢L(fēng)險個體，建議聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行早癌篩查等。疾病管理（三）隨訪評估推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后行Hp復(fù)查。多數(shù)患者根除治療后不需要復(fù)查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測Hp，UBT是其中的最佳選擇。評估應(yīng)在根除治療結(jié)束后4~8周進(jìn)行，此期間服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用中藥或PPI均會影響檢測結(jié)果。對于胃癌高風(fēng)險人群，建議根除Hp治療后定期隨訪檢測Hp。疾病管理（四）健康管理1．避免家庭性感染：Hp感染主要在家庭內(nèi)傳播，避免導(dǎo)致母嬰傳播的不良喂食習(xí)慣，并提倡分餐制減少感染Hp的機(jī)會，餐具定期消毒。2．保持口腔健康，戒煙。3．改善飲食習(xí)慣：避免喝生水、吃生的