2021年度風(fēng)濕與臨床免疫學(xué)主治醫(yī)師考點點評

風(fēng)濕與臨床免疫學(xué)主治醫(yī)師考點點評

風(fēng)濕與臨床免疫學(xué)主治醫(yī)師考試考點之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)于內(nèi)容，小張教師

詳細(xì)整頓這一考點如下，請廣大考生關(guān)注。

一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中華人民共和國患病率約為0.36%,美國白種人患病率為

1%,而在芬蘭患病率為2%。本病在女性多發(fā)，男女之比為1：2?3?？砂l(fā)生于

任何年齡，發(fā)病高峰在30?50歲之間。

一、病因與發(fā)病機制

本病與病人自身遺傳背景（HLA-DR4亞型）、性別、環(huán)境中感染因子等因素

關(guān)于。其發(fā)病機制與涉及抗原（外來或自身）、抗原遞呈細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因

子等介導(dǎo)異常免疫反映關(guān)于。

二、病理

基本病理特點為關(guān)節(jié)滑膜急慢性炎癥。在急性期滑膜充血水腫，有大量中

性白細(xì)胞浸潤，因滑膜滲出性病變導(dǎo)致臨床浮現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)液中性白細(xì)

胞數(shù)明顯增長。

慢性期滑膜滑膜細(xì)胞層由正常1?3層增生到5?10層或更多，滑膜下層有大

量淋巴細(xì)胞浸潤，有匯集成淋巴濾泡，有大量新生血管，這時期滑膜變得肥厚

形如絨毛，又稱血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)侵入，破壞性很強，導(dǎo)致關(guān)

節(jié)破壞和畸形。晚期則滑膜被纖維組織所代替。

另一病理變化為血管炎，可以出當(dāng)前關(guān)節(jié)外任一組織，臨床所謂類風(fēng)濕結(jié)

節(jié)就是血管炎一種體現(xiàn)。

（一）關(guān)節(jié)體現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)痛是最早浮現(xiàn)癥狀，常用于腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，另一方面

為膝、趾、肘、肩、踝、潁頜關(guān)節(jié)等，對稱性，伴有壓痛，重復(fù)發(fā)作，癥狀時

輕時重。

2.關(guān)節(jié)腫因關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周邊軟組織炎癥引起，慢性病人因滑膜肥厚

引起。凡關(guān)于節(jié)痛部位都可以腫脹。

3.晨僵指病變關(guān)節(jié)在較長期靜止不動后浮現(xiàn)僵硬感，必要通過活動方能逐

漸緩和。在關(guān)節(jié)病變中本病活動期晨僵最為明顯，可持續(xù)達1小時以上。

4.關(guān)節(jié)畸形是本病結(jié)局。多由關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞后關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強

直或因關(guān)節(jié)周肌腱、韌帶受病損害后使關(guān)節(jié)浮現(xiàn)各樣畸形，如手指尺側(cè)偏斜、

天鵝頸樣變化等。

5.關(guān)節(jié)功能障礙在急性期多因關(guān)節(jié)痛、壓痛、腫脹而限制了關(guān)節(jié)活動。在

晚期則多因關(guān)節(jié)畸形所致。關(guān)節(jié)功能可因其影響生活限度而分為I?IV級，I

級指生活、工作不受影響，IV級指生活自理能力和參加工作能力均明顯受限。

（二）關(guān)節(jié)外體現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病特異性皮膚體現(xiàn)，出當(dāng)前前臂伸面肘關(guān)節(jié)附近、枕部

及跟腱處，它存在提示本病活動。

2.小血管炎可出當(dāng)前指甲下或周邊、鞏膜等處。

3.肺部可體現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣變化、胸膜炎。

4.心包炎是心臟受累最常用體現(xiàn)。

5.周邊神經(jīng)病變多體現(xiàn)為正中神經(jīng)被腕關(guān)節(jié)周炎癥組織壓迫而浮現(xiàn)腕管綜

合征或因小血管炎引起缺血性多發(fā)性單神經(jīng)炎。

6.Felty綜合征指本病合并有脾大、白細(xì)胞減少和/或血小板減少。

7.干燥綜合征合并此病者不少見，癥狀參見干燥綜合征章。

(三)與本病有關(guān)實驗室檢查

1.常規(guī)檢查貧血、血小板增多、血沉增快、C反映蛋白升高。

2.特殊檢查

(1)類風(fēng)濕因子是一種自身抗體，出當(dāng)前60%?70%本病病人血清，它有提

示疾病活動性意義。但自身特異性差，在原發(fā)性干燥綜合征等其她結(jié)締組織病、

慢性感染等亦可浮現(xiàn)本抗體。

(2)抗角蛋白抗體(AKA)和抗核周因子(APF)可出當(dāng)前30%本病病人，對

RF(一)初期病人診斷有協(xié)助?？笴CP抗體可與RA發(fā)病初期甚至未發(fā)病前浮現(xiàn)，

并與病情嚴(yán)重限度和侵蝕有著密切關(guān)系，抗CCP抗體發(fā)現(xiàn)對RA初期診斷具備劃

時代意義。

(3)關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞增多提示炎癥反映存在。

(4)關(guān)節(jié)X片：本項檢核對監(jiān)測疾病進展、判斷疾病分期很重要，因而每個病

人必要定期攝片，其中以手指及腕關(guān)節(jié)X線最有價值，依照X片可將本病分為I?

IV期。

四、診斷與鑒別診斷

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定本病診斷原則現(xiàn)普遍用于全球。內(nèi)容如下：

①晨僵21小時，病程＞6周；

②有至少3個關(guān)節(jié)腫，至少＞6周；

③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；

④關(guān)節(jié)腫呈對稱性，至少6周；

⑤有皮下結(jié)節(jié)；

⑥手X片有本病變化；

⑦類風(fēng)濕因子陽性（數(shù)值高于正常人）。

上述7項中有4項者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與如下疾病進行鑒別：

1.強直性脊柱炎強直性脊柱炎多見于青壯年男性、以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)

炎為主，很少累及手關(guān)節(jié)。舐骼關(guān)節(jié)炎具典型X線變化。有家族史，90%以上患

者HLA-B27陽性。血清RF陰性。

2.銀屑病關(guān)節(jié)炎本病多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，其中30%?50%患

者體現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎、與RA極為相似。其不同點為本病累及遠端指關(guān)節(jié)處

更明顯，且體現(xiàn)為該關(guān)節(jié)附著端炎和手指炎。同步可有舐骼關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，

血清RF陰性。

3.骨性關(guān)節(jié)炎本病多見于50歲以上者。關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯，且

以運動后痛、休息后緩和為特點。累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、酸為主，手指則以遠端

指關(guān)節(jié)浮現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。血沉增快多不明顯。血清RF都陰性。

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡有某些患者因手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀而被誤診為類風(fēng)

濕關(guān)節(jié)炎。然而本病關(guān)節(jié)病變較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥為輕且關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性癥狀如蝶

形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補

體低下則在初期就浮現(xiàn)。

5.其他關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反映性關(guān)節(jié)炎，均

各有其原發(fā)病特點。如風(fēng)濕熱多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走

性腫痛，很少浮現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀涉及有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心

臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高。

五、治療

當(dāng)前治療目是為解除病人疼痛，提高其生活質(zhì)量，防止關(guān)節(jié)構(gòu)造繼續(xù)破壞。

治療本病藥物分為兩大類：一類為改進癥狀藥，涉及非留體抗炎藥(NSAID)及糖

皮質(zhì)激素；另一類為慢作用藥物(SAARD)或稱變化病情藥(DMARD)。

(一)NSAID

此類藥物通過抑制環(huán)氧化酶來減少花生四烯酸代謝物，前列腺素產(chǎn)生，從

而達到消腫鎮(zhèn)痛作用。慣用有：

①布洛芬：每日量為L2~2.4g,分3?4次服用;

②蔡普生：每日量為0.5~L0g,分2次服用;

③雙氯芬酸：每日量為75?150mg,分3次服用。

另有舒林酸、口引味美辛、蔡丁美酮等。此類藥物常用不良反映為胃腸道反

映，嚴(yán)重反映者可浮現(xiàn)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔。近年來上市COX-2抑制劑可

明顯減少上述胃腸嚴(yán)重不良反映，合用于老年人、有胃腸潰瘍病史者。

（二）糖皮質(zhì)激素

合用于關(guān)節(jié)外癥狀者或有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為NSAID所控制者。對于前

一類病人潑尼松始用量為每日30?40mg,依照病情遞減，后一類病人潑尼松劑

量為每日10mgo

（三）SAARD

按序選取下列藥物：

1.甲氨蝶吟（MTX）每周服藥一天，劑量為7.5?20mg,一日內(nèi)服完，亦可

靜注。定期查血象、肝功能。

2.柳氮磺口比咤每日2g,分兩次服用?；前愤^敏者禁用。

3.雷公藤多鼠每日60mg,分三次服，持續(xù)服用。3?6月后浮現(xiàn)對性腺毒性。

4.來氟米特開始三日，每日劑量為50?lOOmg,后來每日20mg,不良反映

與MTX大體相似，腹瀉較多見。

5.環(huán)抱素每日劑量為3?5mg/kg。需監(jiān)測血壓及血肌酎。

6.生物治療：針對細(xì)胞表面分子及細(xì)胞因子等靶分子免疫治療，如TNF-

a,IL-1拮抗劑等。

選用上述藥物原則