AECOPD共識(shí)-2014新版指南解讀-蔡柏薔

解讀慢性阻塞性肺疾病急性加重

(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014年)北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔---深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重

慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD〕診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)〔2014年修訂版〕慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD〕診治專(zhuān)家組

2014年34卷第1期1頁(yè)診療方案InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease刊登“共識(shí)”英文版慢性阻塞性肺疾病急性加重－中華人民共和國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014年4月25日一、AECOPD概述

AECOPD定義COPD急性加重是指一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)病癥惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。－2015GOLDCOPD全球策略如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，那么診斷為社區(qū)獲得性肺炎。--2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南COPDExacerbation:DefinitionAnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion,madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms(typicallycough,sputumquantityandpurulence,and/ordypnoea),andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand/orcorroborativetesting.Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks.2014年歐洲呼吸學(xué)會(huì)：ERS/ATSdraftPositionpaper.72014年ERSAECOPD指南推出新定義AECOPD是一種臨床除外診斷。COPD患者呼吸系統(tǒng)病癥出現(xiàn)急性加重〔典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性〕。臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異病因。通過(guò)以下治療，呼吸系統(tǒng)病癥的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的病癥將在幾天至幾周內(nèi)緩解。

1.AECOPD的病毒感染Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒〔RSV)副流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見(jiàn)9接種鼻病毒后氣道微生物群的改變Molyneauxetal.AmJRespirCritCareMed188,1224-1231.與基線水平相比，COPD組在接種鼻病毒后第15天細(xì)菌群落差異度顯著增加；對(duì)照組無(wú)明顯變化。*P〈0.001無(wú)相同類(lèi)群類(lèi)群完全相同10感染鼻病毒后，COPD組氣道細(xì)菌載量明顯增加，伴隨時(shí)機(jī)性致病菌流感嗜血桿菌的顯著繁殖，對(duì)照組無(wú)此現(xiàn)象。預(yù)示鼻病毒感染COPD患者，可改變呼吸道微生態(tài)，并可能促成二次細(xì)菌感染。細(xì)菌來(lái)自已經(jīng)存在的根底菌群，而不是獲得新的細(xì)菌菌屬。研究結(jié)論Molyneauxetal.AmJRespirCritMed188,1224-1231.2.細(xì)菌感染

和AECOPD1.40%～60%的AECOPD患者從痰液中別離出細(xì)菌，最常見(jiàn)三種：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等。2.國(guó)內(nèi)大型多中心研究：884例AECOPD患者中，331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)。78.8％為革蘭氏陰性菌。最常見(jiàn):銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次流感嗜血桿菌；15％為革蘭陽(yáng)性球菌，包括：肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。YEFeng,HELi-xian,CAIBai-qiangetal.

SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina.

ChineseMedicalJournal2013,126(12):2207-22143.非典型病原體感染和AECOPD

1.肺炎衣原體感染是慢阻肺急性加重的一個(gè)重要誘因。2.3％～5％的AECOPD是由肺炎衣原體感染所致。AECOPD患者的肺炎衣原體感染率為60.9％，顯著高于對(duì)照組(15.9％)，而慢阻肺穩(wěn)定期的感染率為22.9％4.環(huán)境因素和AECOPDAECOPD與環(huán)境因素:氣道炎癥可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等引起氣道粘膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，導(dǎo)致移生細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)。空氣污染:10μm和2.5μm微粒(PM10，PM2.5)與AECOPD發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度及室外溫度降低能誘發(fā)AECOPD。局部AECOPD患者發(fā)病原因不明。二、AECOPD臨床診斷和鑒別診斷COPD慢性疾病TashkinD.NEnglJMed2010;363:1184Hurstetal,NEnglJMed2010;363:1128-38逐漸進(jìn)展肺功能病癥合并癥急性加重

典型病例每年1～3次急性加重發(fā)生頻率與COPD嚴(yán)重程度成比例經(jīng)常發(fā)生AECOPD者病情加速進(jìn)展，導(dǎo)致：

生活質(zhì)量

反復(fù)住院

死亡率增加COPD與AECOPDAECOPD的輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)猓河脕?lái)監(jiān)測(cè)和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需要機(jī)械通氣胸片：有助于除外其他診斷心電圖：有助于診斷合并的心臟疾病血常規(guī)：有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無(wú)效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確AECOPD的診斷和鑒別診斷

肺炎

肺栓塞

氣胸

胸腔積液

充血性心力衰竭

心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2015診斷：唯一依靠患者急性起病和病癥加重的臨床表現(xiàn)〔呼吸困難、咳嗽、多痰〕，這些變化超出正常的日間變異。鑒別診斷：AECOPDversusCAPAECOPDCAP+COPDAECOPDisnotCAPAECOPD不是CAPCAP發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗(yàn)無(wú)合并用藥無(wú)復(fù)發(fā)AECOPD發(fā)病前是病人不全是感染有后遺癥無(wú)診斷試驗(yàn)合并用藥復(fù)發(fā)考慮基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時(shí)間三、AECOPD的治療根本原那么AECOPD：住院治療治療措施控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(BDs):短效支氣管擴(kuò)張劑-沖動(dòng)劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤機(jī)械通氣:

無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療:口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2015AECOPD的分級(jí)治療Ⅰ級(jí):門(mén)診治療Ⅱ級(jí):住院治療Ⅲ級(jí):入ICU治療2004年ATS／ERS推出慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，AECOPD嚴(yán)重度分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，門(mén)診治療；Ⅱ級(jí)，普通病房住院治療；Ⅲ級(jí)，入ICU治療〔急性呼吸衰竭〕。門(mén)診AECOPD患者的處理患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體沖動(dòng)劑和/或應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素〔實(shí)際應(yīng)用劑量可能有所不同〕潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開(kāi)始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物普通病房AECOPD的處理氧療和系列測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庵夤軘U(kuò)張劑－增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)－聯(lián)合應(yīng)用短效β2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿藥物－應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或氣動(dòng)霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,推薦療程5天當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物考慮無(wú)創(chuàng)通氣隨時(shí)注意：—監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射—鑒別和治療合并癥〔心力衰竭、心律不齊〕—密切監(jiān)護(hù)患者ICUAECOPD的處理氧療或機(jī)械通氣支持支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動(dòng)霧化裝置霧化吸入短效β2受體沖動(dòng)劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨；如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，那么可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物〔根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物〕阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮〔左氧氟沙星、莫西沙星〕如果疑心有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(lèi),同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物隨時(shí)注意：—監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射—鑒別和治療合并癥〔心力衰竭、心律不齊〕—密切監(jiān)護(hù)患者四、AECOPD的治療1.支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效β2-沖動(dòng)劑，或短效β2-沖動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，急性加重為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。這些藥物改善病癥和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒(méi)有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，副作用較常見(jiàn)。GOLD更新版2015GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2015.://.2.糖皮質(zhì)激素改善AECOPD病癥及預(yù)后改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，縮短治療時(shí)間劑量和療程:潑尼松40mg/d，推薦5天應(yīng)用支氣管舒張劑根底上,加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療AECOPD治療時(shí)選用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素單用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。29292014GOLDAECOPD關(guān)于糖皮質(zhì)激素的推薦推薦潑尼松30～40mg/d，10～14天改為，推薦潑尼松40mg/d，連續(xù)5天，激素治療AECOPD的最正確療程，尚無(wú)確切的結(jié)論。單獨(dú)霧化布地奈德可替代口服激素。1.GOLD2014.2.GroenewegenKH,etal.Mortalityandmortality-relatedfactorsafterhospitalizationforacuteexacerbationofCOPD.Chest,2003,124(2):459-467.長(zhǎng)期使用全身激素是COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素23030REDUCE研究：短期vs.傳統(tǒng)激素治療多中心，雙盲，隨機(jī)AECOPD患者(N=314)Day1甲強(qiáng)龍40mgivDay2~5潑尼松40mg/dDay1甲強(qiáng)龍40mgivDay2~14潑尼松(

40mg/d)結(jié)果：到達(dá)主要終點(diǎn)的，5天組和14天組分別各有56例和57例，5天治療組療效與14天組相似主要終點(diǎn)：下次急性加重的時(shí)間，隨訪半年LeuppiJD，etal.JAMA,2013,309(21)：2223-31.31Short-termvsConventionalGlucocorticoidTherapyinAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:

TheREDUCERandomizedClinicalTrialJAMA.2013;309(21):2223-2231.

3.

AECOPD抗菌藥物應(yīng)用病毒所致的呼吸道感染AECOPD肺炎

抗菌藥物治療的益處

AECOPD病原體可為病毒或細(xì)菌，抗菌藥物在AECOPD應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。因病毒感染所致AECOPD對(duì)抗菌治療無(wú)效BoersmaWG.AntibioticsinacuteexacerbationsofCOPD:thegood,thebadandtheugly.EurRespirJ2012,40:1–3肺炎(1)AECOPD抗菌藥物原那么I類(lèi)患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類(lèi)患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素III類(lèi)患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時(shí):使用抗生素。抗菌藥物類(lèi)型：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天。GOLDUpdate2015AECOPD分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。如出現(xiàn)以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)?！?gt;4次/年〕或近期〔近3個(gè)月內(nèi)〕抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重〔FEV1<30%〕。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素〔近2周服用潑尼松>10mg/d〕。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24〔2〕感染性AECOPD抗菌藥物方案A.無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價(jià)格及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星。B.有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，

口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。

靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。加氨基糖苷類(lèi)藥物。C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–242011年ERS/ESCMID指南建議致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸或者左氧氟沙星/莫西沙星銅綠假單胞菌感染口服：環(huán)丙沙星/左氧氟沙星（750mg/d或500mg/bid）靜脈：環(huán)丙沙星或抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)37用于AECOPD的抗生素:危險(xiǎn)分層輕度以下3個(gè)主要病癥只包含1項(xiàng):呼吸困難加重痰量增加濃痰加重中或重度以下3個(gè)主要病癥至少2項(xiàng):呼吸困難加重痰量增加膿痰加重?zé)o抗生素增加支氣管擴(kuò)張劑對(duì)癥治療病癥監(jiān)控

單純COPD無(wú)危險(xiǎn)因素:年齡﹤65歲FEV1﹥50%預(yù)計(jì)值急性加重﹤2次/年無(wú)心臟疾病復(fù)雜COPD1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素:年齡≥65歲FEV1≤50%預(yù)計(jì)值急性加重≧2次/年心臟疾病新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素〔阿奇霉素、克拉霉素〕頭孢菌素類(lèi)(頭孢呋辛,頭孢泊肟,頭孢地尼)強(qiáng)力霉素復(fù)方新諾明如果近期(﹤3個(gè)月)使用過(guò)抗生素,選擇其他替代類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)

(莫西沙星,吉米沙星,左氧氟沙星)阿莫西林-克拉維酸如有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn),考慮使用環(huán)丙沙星并留取痰培養(yǎng)如果近期(﹤3個(gè)月)使用過(guò)抗生素,選擇其他替代類(lèi)臨床狀態(tài)加重或72小時(shí)反響不佳重新評(píng)估考慮痰培養(yǎng)ModifiedfromSethiS,MurphyTF.NEJM2008;359:2355-654.AECOPD抗病毒治療問(wèn)題〔1〕病毒感染是AECOPD的主要原因。實(shí)驗(yàn)研究為病毒和AECOPD的因果關(guān)系提供有力證據(jù)。病毒感染增加氣道炎癥和氧化應(yīng)激反響。慢阻肺患者中，病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染相當(dāng)常見(jiàn)。對(duì)于病毒誘發(fā)的AECOPD，需開(kāi)發(fā)新型的診斷技術(shù)和藥物，使抗病毒治療可能成為一項(xiàng)現(xiàn)實(shí)的建議?？共《局委熆蔀锳ECOPD提供一項(xiàng)新型治療方法，也許能降低繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生。許多抗呼吸道病毒的治療在研發(fā)中。普來(lái)可那立〔〔Pleconaril〕減少鼻病毒感冒的嚴(yán)重程度和病程，但由于對(duì)于肝酶的副作用等，沒(méi)有被FDA批準(zhǔn)，也從未用于AECOPD的臨床試驗(yàn)。AECOPD抗病毒治療問(wèn)題〔2〕抗病毒藥物治療AECOPD的研究：病毒〔鼻病毒屬〕:AECOPD發(fā)病起重要作用;已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染。包括:靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合成等類(lèi)的藥物。除神經(jīng)氨酸酶抑制劑〔扎那米韋〕和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無(wú)治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性。目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。MackayAJ.COPDExacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96〔4〕:789-809AECOPD抗病毒治療問(wèn)題〔3〕2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)〔ERS〕發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：*AECOPD通常不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。*流感流行季節(jié)，疑心流感的者；及流感流行季節(jié)時(shí)，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感病癥〔發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染病癥〕，且起病2天內(nèi)，考慮抗病毒治療。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect201