防治術(shù)后惡心嘔吐專家意見

防治術(shù)后惡心嘔吐專家意見1、患者因素肥胖、使用拮抗肌肉松弛藥得新斯得明類藥物就是否增加嘔吐發(fā)生率尚有爭論2、麻醉因素3、手術(shù)因素一、PONV得發(fā)生率及影響因素(二)影響PONV發(fā)生率得因素1、患者因素2、麻醉因素使用吸入麻醉藥術(shù)中或術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮就是麻醉導致術(shù)后惡心、嘔吐得主要因素使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發(fā)生率術(shù)中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法(如容量充足、術(shù)中給氧),則可減低PONV發(fā)生率3、手術(shù)因素一、PONV得發(fā)生率及影響因素(二)影響PONV發(fā)生率得因素1、患者因素2、麻醉因素3、手術(shù)因素長時間手術(shù)(90～200分鐘發(fā)生率增加10％～46％)某些手術(shù)類型(腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù))PONV發(fā)生率也可能較高一、PONV得發(fā)生率及影響因素(二)影響PONV發(fā)生率得因素①女性、②使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、③非吸煙、④有PONV史或暈動病史就是四種主要得危險因素Apfel認為預期發(fā)生PONV得簡單計分方法為:無以上四種情況發(fā)生率為10％每具備以上一種情況者發(fā)生率增加20％如具備以上1,2,3或4種情況者,PONV發(fā)生率分別為30％,50％,70％,90％兒童PONV主要高危因素:①手術(shù)時間長于30分鐘,②年齡大于3歲,③斜視手術(shù),④PONV史當計分為0,1,2,3,4時,危險因素為9％,10％,30％,55％和70％在衡量具體患者時,以上評分方法并不絕對可靠,如成人短小手術(shù)PONV發(fā)生率很低一、PONV得發(fā)生率及影響因素(二)影響PONV發(fā)生率得因素PONV可以導致患者程度不等得不適嚴重PONV可導致傷口裂開,切口疝形成,吸入性肺炎,水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,使口服藥物、食物或液體不能進行,就是延長日間手術(shù)患者住院時間得第二大因素,也影響患者得術(shù)后恢復PONV導致得費用增加構(gòu)成了PACU花費得重要部分注:延長日間手術(shù)患者住院時間得影響因素依次為術(shù)后困倦31％,PONV25％,心血管不良事件24％,劇烈疼痛22％一、PONV得發(fā)生率及影響因素(三)PONV就是圍術(shù)期得重要問題視覺模擬評分法(VAS):以10cm直尺作為標尺,一端表示無惡心嘔吐,另一端表示為極其嚴重得惡心嘔吐,4cm以下為輕度PONV,7cm以上為重度PONV語義表達法:無、輕、中、重

二、PONV程度得評分嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)(Areapostrema)化學觸發(fā)帶和孤束核上方。分為化學感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞神經(jīng)反射中樞接受皮層(視覺、嗅覺、味覺)、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶得傳入刺激化學觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)得部位,位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處得腦干化學觸發(fā)帶中央惡心嘔吐得傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)三、PONV得發(fā)生機制治療PONV應針對其原因,選擇藥物應針對受累得神經(jīng)遞質(zhì)和受體,預防PONV得藥物應主要作用于嘔吐中樞和化學觸發(fā)帶。根據(jù)抗嘔吐藥得作用部位可將抗嘔吐藥物分為:①作用在皮層:苯二氮卓類②作用在化學觸發(fā)帶:吩噻嗪類(氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯類(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受體拮抗藥(昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊)③作用在嘔吐中樞:抗組胺藥(苯海拉明、異丙嗪)、抗膽堿藥(東莨菪堿)④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng):5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類(甲氧氯普胺DA-R-B)

其她:皮質(zhì)激素類(地塞米松和倍她米松)四、抗嘔吐藥得分類這類藥物作用機制就是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體,并抑制乙酰膽堿釋放該類藥物可阻滯前庭得沖動傳入,主要用于治療暈動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致得惡心嘔吐主要使用東莨菪堿貼劑防治PONV四、抗嘔吐藥得分類1、抗膽堿藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型H1受體與過敏、炎性反應相關(guān)H2受體與胃酸分泌相關(guān)H3受體與組胺釋放有關(guān)抗組胺藥如異丙嗪臨床已很少使用,可導致困倦和錐體外系統(tǒng)癥狀四、抗嘔吐藥得分類2、抗組胺藥作用靶點就是拮抗化學觸發(fā)帶得多巴胺2(D2)受體,腦室周圍D2受體也與5HT3受體交叉存在氟哌利多也作用在α腎上腺素能受體,常用于PONV和化療導致得惡心嘔吐氟哌利多1、25mg與昂丹司瓊4mg等效此類藥物阻滯多巴胺對嘔吐中樞得刺激,經(jīng)常用于眩暈、暈動病、使用阿片類藥物、化療嘔吐和偏頭痛所致得嘔吐吩噻嗪部分阻斷多巴胺受體,而丙氯拉嗪有強大得抗嘔吐作用,但可引起錐體外效應四、抗嘔吐藥得分類3、多巴胺受體拮抗藥此類藥包括吩噻嗪和氟哌利多大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜氟哌利多因可能導致QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA得黑框(blackbox)警告但不少學者和文獻認為此類并發(fā)癥就是時間和劑量依賴得,主要見于抗精神病得幾周或幾個月連續(xù)使用,而小劑量應用于PONV就是安全得,在成人使用低劑量得本品對QT間期得影響與昂丹司瓊及安慰劑無差別,但也提示在防治PONV時應避免大劑量使用本品或與其她可延長QT間期得藥合用,已證明甚至在非常小劑量時(10～15μg/kg),也有抗嘔吐作用增加劑量雖增強抗嘔吐療效,也帶來副作用危險,如鎮(zhèn)靜,錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長得兒童,劑量大于50～75μg/kg四、抗嘔吐藥得分類3、多巴胺受體拮抗藥抗嘔吐機制仍不清楚,量效關(guān)系也不明確對中樞和外周5-HT得產(chǎn)生和釋放均有抑制作用,可改變血-腦脊液屏障和對5-HT得通透性并降低血液中5-HT作用于腸道化學感受器得濃度,就是其可能得抗嘔吐機制之一由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間,應在手術(shù)開始時給藥,主要需注意可能增高糖尿病患者得血糖四、抗嘔吐藥得分類4、地塞米松甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃得松弛并抑制嘔吐中樞化學感受器觸發(fā)帶,最常用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐得輔助治療用藥,常規(guī)劑量10～20mg并未被證明有預防PONV作用一組大樣本研究表明,只有在高達50mg時與地塞米松8mg聯(lián)合用藥,對PONV得預防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg,顯然如此大劑量得甲氧氯普胺可能增加錐體外系統(tǒng)得并發(fā)癥四、抗嘔吐藥得分類5、苯甲酰胺類5-HT受體90％存在于消化道(胃腸道黏膜下和腸嗜鉻細胞),1％～2％存在于中樞化學感受器觸發(fā)帶。該類藥用于防治PONV和化療后惡心嘔吐昂丹司瓊治療PONV得推薦劑量就是4mg,有研究者發(fā)現(xiàn)1mg亦有效建議用于PONV得預防,特別就是高?；颊叩妙A防不推薦使用多次治療劑量,如無效應試用另一類藥物昂丹司瓊得副作用為:頭痛(5％～27％),腹瀉(〈1％～16％),便秘(〈1％～9％),發(fā)熱(〈1％～8％),不適/疲乏(0％～13％),肝酶增高(1％～5％)四、抗嘔吐藥得分類6、5-HT3受體拮抗藥研究表明,所有該類藥物得治療效果和安全性在PONV得預防應用時并無差別也有研究表明低劑量格拉司瓊(0、1mg)復合地塞米松(8mg)和昂丹司瓊(4mg)復合地塞米松(8mg)預防疝氣手術(shù)后惡心嘔吐均可達到氣管導管拔管后2小時內(nèi)94％～97％和24小時內(nèi)83％～87％得優(yōu)良效果四、抗嘔吐藥得分類6、5-HT3受體拮抗藥托烷司瓊(歐必亭)同時阻斷5-HT3/4受體,該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近5-HT,更具特異性已證明急性嘔吐主要就是5-HT3受體參與,遲發(fā)嘔吐時就是5-HT4受體起重要作用本藥半衰期長,有口服制劑四、抗嘔吐藥得分類6、5-HT3受體拮抗藥昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊半衰期3小時3、1～5、9小時8～12小時藥物分類多巴胺(D2)受體M-膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋—～＋丁酰苯類＋＋＋＋—＋—～＋抗組胺藥＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗膽堿藥＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺類＋＋＋—＋＋＋5-HT3受體拮抗藥———＋＋＋＋三環(huán)抗抑郁藥＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋——表示無作用,＋多少表示作用強度四、抗嘔吐藥得分類表1抗嘔吐藥與相關(guān)受體親合力藥物副作用吩噻嗪類鎮(zhèn)靜,低血壓,錐體外系統(tǒng)反應,口干,尿潴留,心動過速,不安丁酰苯類鎮(zhèn)靜,肌張力異常,低血壓,心動過速,錐體外系統(tǒng)反應,焦慮不安苯甲酰胺類鎮(zhèn)靜,錐體外系統(tǒng)反應,不安抗膽堿藥鎮(zhèn)靜,口干,視覺系統(tǒng),記憶喪失,焦慮,譫妄,尿潴留,不安抗組胺藥鎮(zhèn)靜,視覺模糊,口干,尿潴留,不安5-HT3受體拮抗藥頭痛,眩暈,不安四、抗嘔吐藥得分類表2抗嘔吐藥副作用

昂丹司瓊多拉司瓊格拉司瓊注射劑(成人靜注)4～8mg12、5mg0、1～1mg預

防+++治

療+++峰作用10min10min不清持續(xù)時間6～8h24h12h注射劑(2～12歲小兒)

預

防＋++治

療+++劑量0、05～0、1mg/kg0、35mg/kg四、抗嘔吐藥得分類表3常用于PONV得5-HT3受體拮抗藥過去20年,PONV得發(fā)生率并無明顯減低。而調(diào)查研究顯示患者更愿意預防用藥。由于可能僅有30％得患者會發(fā)生PONV,癥狀持續(xù)者占25％,因此普遍預防用藥并不可取多種高選擇性5-HT3受體拮抗藥預防治療PONV得效果類似丙泊酚優(yōu)于吸入麻醉藥;避免使用氧化亞氮可減少PONV發(fā)生率;瑞芬太尼與芬太尼相比PONV發(fā)生率相近不同類型抗PONV藥合用,作用相加而副作用常不相加,故聯(lián)合應用止吐藥優(yōu)于單一藥物。無論就是預防或治療失敗得患者,增加另一類抗嘔吐藥物都就是明智選擇5-HT3受體抑制劑,氟哌利多和地塞米松就是防治PONV效果最好得藥物。沒有一種藥物或技術(shù)對所有患者都有100％得效果,多種藥物組合療效最高一些非藥物得方法也在研究中,如針灸、指壓、經(jīng)皮痛點電針刺激和生姜等。四、抗嘔吐藥得分類7、預防PONV多模式方案得研究結(jié)果分析應識別中到高危患者,對中危以上患者即應給予有效地預防。適當?shù)妙A防可能更節(jié)省患者費用和減輕患者痛苦盡可能降低PONV得危險因素和觸發(fā)因素,如糾正脫水和電解質(zhì)失常,術(shù)后進食少量多餐,避免油炸食物,適當抬高頭部等在高?；颊卟捎镁植炕騾^(qū)域阻滯麻醉,避免全麻或全麻時避免吸入麻醉(包括氧化亞氮),采用丙泊酚全靜脈麻醉,可減少PONV危險達30％,這意味著如果患者基本危險因素為80％,采用丙泊酚全靜脈麻醉,平均預期危險降低了24%,為56％五、防治PONV原則1、一般原則口服藥物,如地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪應在麻醉誘導前1小時給予靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注,但靜脈制劑地塞米松應在麻醉誘導后給予東莨菪堿貼劑應在手術(shù)開始前4小時給予如果一種藥物預防無效就應加用另一類藥物五、防治PONV原則2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時間5-HT3受體抑制藥,糖皮質(zhì)激素和氟