神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理課件

神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理指南

劉淑芹神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理概念由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱功能：膀胱和尿道括約肌協(xié)同產(chǎn)生兩個(gè)功能：尿貯存和排泄。正常情況下膀胱可以隨意貯存和排泄尿液。脊髓損傷后，尿貯存和排泄可能受到影響，表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理神經(jīng)源性膀胱的病因大腦疾病:腦血管疾病帕金森病腦腫瘤癡呆多發(fā)性硬化腦炎或頭部外傷后遺癥神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理神經(jīng)源性膀胱的病因脊髓疾病脊髓血管疾病脊髓腫瘤脊髓損傷脊髓蛛網(wǎng)膜炎脊髓癆多發(fā)性硬化椎管狹窄椎管閉合不全神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理引起神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)腦血管疾病:急性期常見(jiàn)尿潴留;恢復(fù)期可見(jiàn)尿頻、尿急及緊迫性尿失禁，也可表現(xiàn)逼尿肌收縮無(wú)力、充盈性尿失禁。周圍神經(jīng)病變：常見(jiàn)糖尿病引起神經(jīng)損傷，表現(xiàn)排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁，極易并發(fā)泌尿性感染。脊髓病變：骶髓以上損傷多出現(xiàn)膀胱壓力增高，尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，表現(xiàn)尿急，不自主性排尿，尿頻，每次排尿量少，尿失禁等。骶髓損傷表現(xiàn)膀胱無(wú)力、尿潴留、排尿困難、充盈性尿失禁。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理神經(jīng)源性膀胱的管理--治療原則恢復(fù)膀胱的正常容量增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓貯尿功能，以減少膀胱－輸尿管返流，保護(hù)上尿道減少尿失禁不用導(dǎo)尿管或造瘺恢復(fù)膀胱的可控制性排尿減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理治療的總體目標(biāo)：使患者能夠適當(dāng)控制尿液的排泄，排尿間隔時(shí)間不短于3-4小時(shí)，以便于其能夠從事日?；顒?dòng)，同時(shí)能夠達(dá)到夜間睡眠不受排尿干擾，不發(fā)生不良并發(fā)癥。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理留置導(dǎo)尿適用于：重癥和虛弱不能排空膀胱的患者；脊髓損傷休克期尿潴留或尿失禁（女性患者）；應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿有困難者；上尿道受損或膀胱輸尿管返流患者。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理留置導(dǎo)尿—并發(fā)癥尿路感染，膀胱結(jié)石；慢性膀胱攣縮；陰莖，陰囊部并發(fā)癥:尿道膿腫，尿瘺，尿道狹窄，附睪及附睪丸炎；血尿及膀胱痙攣;高位截癱患者，因尿管堵塞，膀胱脹滿可誘發(fā)自主N功能亢進(jìn)。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理留置導(dǎo)尿＋乳膠導(dǎo)尿管簡(jiǎn)單尿袋并每天更換尿袋預(yù)防性沖洗膀胱預(yù)防性使用抗生素頻繁斷開引流管與導(dǎo)尿管，破壞密閉性，增加細(xì)菌侵入轉(zhuǎn)移時(shí)尿液有返流的機(jī)會(huì)破壞密閉性，增加逆流、外源性感染幾率產(chǎn)生耐藥性，增加真菌性感染神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇性導(dǎo)尿超過(guò)4小時(shí)當(dāng)膀胱脹且誘尿無(wú)效時(shí)，就需要導(dǎo)尿。第二次世界大戰(zhàn)后，由英國(guó)Dutmann醫(yī)師發(fā)明1972年Lapides引進(jìn)清潔式導(dǎo)尿法

神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿（SterileIntermittentCatheterization，SIC）

用無(wú)菌技術(shù)實(shí)施的間歇導(dǎo)尿稱為無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿。脊髓損傷后待患者全身情況穩(wěn)定后即可施行，建議在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理清潔間歇導(dǎo)尿（CleanIntermittentCatheterization，CIC）

在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法稱為清潔間歇導(dǎo)尿。清潔的定義是所用的導(dǎo)尿物品清潔干凈，會(huì)陰部及尿道口用清水清洗干凈，無(wú)需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無(wú)菌操作。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇性導(dǎo)尿的機(jī)理神經(jīng)源性膀胱病人泌尿系最常見(jiàn)感染原因是積尿和膀胱內(nèi)壓力升高使逼尿肌血流減慢。缺血組織易受到細(xì)菌侵犯，只要保持神經(jīng)源性逼尿肌良好的血液供應(yīng)，泌尿系感染機(jī)率大大下降，間歇性導(dǎo)尿法定時(shí)排空積尿，保持神經(jīng)源性逼尿肌良好的血液供應(yīng)，從而可降低泌尿系感染率.神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇性導(dǎo)尿目的（1）間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過(guò)度充盈。（2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。（3）使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間導(dǎo)適應(yīng)證（1）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問(wèn)題。（2）非神經(jīng)源性膀胱功能障礙，如前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留等導(dǎo)致的排尿問(wèn)題。（3）膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全。（4）常用于下列檢查：獲取尿液檢測(cè)的樣本；精確測(cè)量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；用于尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間導(dǎo)禁忌證（1）不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。（2）缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。（6）尿路感染。（7）嚴(yán)重的尿失禁。（8）每天攝入大量液體無(wú)法控制者。（9）經(jīng)過(guò)治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。（10）下列情況需慎用間歇導(dǎo)尿術(shù)：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。另外，醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)尿時(shí)還應(yīng)特別注意患者是否有出血傾向。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間導(dǎo)并發(fā)癥包括尿路感染、膀胱過(guò)度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理操作的總原則謹(jǐn)防損傷、避免感染，保證操作過(guò)程中手法輕柔。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理導(dǎo)尿時(shí)機(jī)間歇導(dǎo)尿宜在病情基本穩(wěn)定、無(wú)需大量輸液、飲水規(guī)律、無(wú)尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期（8～35d）開始。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理導(dǎo)尿間隔時(shí)間導(dǎo)尿間隔時(shí)間取決于殘余尿量，一般為4～6h。根據(jù)簡(jiǎn)易膀胱容量及壓力測(cè)定評(píng)估，每次導(dǎo)尿量以不超過(guò)患者的最大安全容量為宜，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過(guò)6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間。當(dāng)每次殘余尿量＜100ml時(shí)，可停止間歇導(dǎo)尿。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)（1）切忌待患者尿急時(shí)才排放尿液。（2）如在導(dǎo)尿過(guò)程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～10s并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導(dǎo)尿管時(shí)若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。（5）插尿管時(shí)宜動(dòng)作輕柔，特別是男性患者，注意當(dāng)尿管通過(guò)尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方、下方的彎曲部和尿道內(nèi)口時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過(guò)快過(guò)猛致尿道黏膜損傷。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)（6）如遇下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失?。徊迦雽?dǎo)尿管時(shí)出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。（7）每次導(dǎo)尿情況需記錄在專用的排尿記錄表上（8）膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導(dǎo)尿的前提。膀胱內(nèi)壓應(yīng)低于40cmH2O。無(wú)論是無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿還是清潔間歇導(dǎo)尿，在進(jìn)行導(dǎo)尿前1～2d，教會(huì)患者按計(jì)劃飲水，24h內(nèi)均衡地?cái)z入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理參考飲水計(jì)劃早餐：200～250ml水分、流質(zhì)或粥類早餐后午餐前：200～250ml水分、流質(zhì)午餐：200～250ml水分、流質(zhì)或粥類午餐后晚餐前：200～250ml水分、流質(zhì)晚餐：200～250ml水分、流質(zhì)或粥類（如進(jìn)食水果或湯類，則減少飲水量）神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理飲水計(jì)劃注意事項(xiàng)（1）膀胱訓(xùn)練期間飲水量應(yīng)限制在1500～2000ml，于6：00～20：00平均分配飲水量，每次不超過(guò)400ml，入睡前3h盡量避免飲水?？蓪嬎?jì)劃表放置于床邊，以便患者及家屬參考。（2）在限水的同時(shí)應(yīng)特別注意患者有無(wú)脫水或意識(shí)不清等情況，脫水會(huì)使尿液濃縮，加重對(duì)膀胱黏膜的刺激，導(dǎo)致尿頻或尿急等癥狀。（3）交代患者盡量避免飲用茶、咖啡、酒精等利尿性飲料，盡量避免攝入酸辣等刺激性食物等。（4）患者口服抑制膀胱痙攣的藥物時(shí)會(huì)有口干的不良反應(yīng)，交代患者不要因此而大量進(jìn)水，只需間斷少量飲水，濕潤(rùn)口腔即可。（5）進(jìn)食或進(jìn)飲后，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄水分量。每天的進(jìn)出量須保持平衡，如未能達(dá)到目標(biāo)，需根據(jù)情況做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練定義：膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練目的促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-行為技巧（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚清潔、干燥。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法（2）延時(shí)排尿：對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動(dòng)前可感覺(jué)尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3～4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺(jué)。開始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢問(wèn)訓(xùn)練情況。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿。Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助排出尿液神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-肛門牽張訓(xùn)練肛門牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動(dòng)的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-盆底肌訓(xùn)練指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強(qiáng)控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗幕颊摺螂壮鲅ㄑ颍?、尿路感染急性期和肌張力過(guò)高者。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-盆底肌訓(xùn)練訓(xùn)練方法（1）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門括約肌），每次收縮維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。（2）在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時(shí)，囑患者吸氣時(shí)收縮肛門周圍肌肉，維持5～10s，呼氣時(shí)放松。（3）患者可在橋式運(yùn)動(dòng)下做收縮肛門的動(dòng)作，這時(shí)可用一些引導(dǎo)式的話語(yǔ)幫助患者維持收縮肛門的動(dòng)作（約5～10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象療法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌收縮上提，感覺(jué)想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。（5）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開，開始排尿，中途有意識(shí)地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定定義：根據(jù)壓力量表的原理，將與大氣壓相通的壓力管與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨儲(chǔ)量的改變通過(guò)水柱波動(dòng)來(lái)顯示，它是判斷患者膀胱容量大小和壓力變化情況的技術(shù)。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理目的：評(píng)估膀胱儲(chǔ)尿期與排尿期逼尿肌和括約肌的運(yùn)動(dòng)功能及膀胱感覺(jué)功能，獲得逼尿肌活動(dòng)性和順應(yīng)性、膀胱內(nèi)壓力變化、安全容量等信息，以指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練及治療。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者。（2）禁忌證：膀胱內(nèi)感染伴全身癥狀、有出血傾向、誘發(fā)自主神經(jīng)過(guò)反射、尿道狹窄等。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理用物準(zhǔn)備：可調(diào)式輸液架1個(gè)，測(cè)壓標(biāo)尺1個(gè)，三通管1枚，測(cè)壓管1根，（可用一次吸痰管或吸氧管），輸液器1副，500ml的生理鹽水1瓶、帶有刻度的量杯（或有刻度的尿壺）、無(wú)菌導(dǎo)尿包1個(gè)，14號(hào)的無(wú)菌尿管1根。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理操作流程將測(cè)壓管垂直固定于測(cè)壓標(biāo)尺旁，將測(cè)壓標(biāo)尺掛在輸液架的一側(cè)→將500ml的生理鹽水瓶加溫至35～37℃，將刻度標(biāo)記貼于瓶上→插上輸液管進(jìn)行排氣并懸掛在輸液架另一側(cè)→將三通管分別與輸注生理鹽水的輸液管和測(cè)壓管的下端相接→囑患者盡可能排空膀胱后，取仰臥位或坐位→插入無(wú)菌導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)的尿液，記錄導(dǎo)尿量（殘余尿量）→固定導(dǎo)尿管→將導(dǎo)尿管的開口與三通管另一端相連，確認(rèn)各管道連接通暢→調(diào)節(jié)輸液架使測(cè)壓管的零點(diǎn)（先少量灌入部分生理鹽水以調(diào)零）與患者的恥骨聯(lián)合在同一水平面上→打開輸液調(diào)節(jié)器以適當(dāng)?shù)乃俣认虬螂變?nèi)灌入生理鹽水→觀察每進(jìn)入一定的容量，測(cè)壓管中的水柱波動(dòng)（以cmH2O代表壓力的變化）→記錄容量改變對(duì)應(yīng)的壓力改變（每進(jìn)入50ml液體量對(duì)應(yīng)水柱波動(dòng)的數(shù)值）→當(dāng)測(cè)壓管中的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿時(shí)→停止測(cè)定→撤除測(cè)定裝置，引流排空膀胱，拔出導(dǎo)尿管，記錄導(dǎo)尿量并進(jìn)行分析。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理注意事項(xiàng)：（1）如使用氣囊導(dǎo)尿管，不要向氣囊內(nèi)注水，以免影響測(cè)壓結(jié)果。（2）灌注速度對(duì)測(cè)定結(jié)果有影響，最好用輸液泵以均勻的速度滴入膀胱。一般采用20～30ml/min為常規(guī)灌注速度，但膀胱過(guò)度活躍時(shí)可減慢點(diǎn)滴的速度至小于10ml/min。如果水柱上升速度很快，此時(shí)不一定要停止測(cè)定，可以先減慢滴速，再做觀察。（3）患者清醒，未服鎮(zhèn)靜藥和影響膀胱功能的藥物。（4）測(cè)量前、中、后要測(cè)量血壓。（5）詢問(wèn)患者的感覺(jué)，首次膀胱充盈感、首次排尿感、強(qiáng)烈排尿感和疼痛等，并記錄相應(yīng)膀胱容量。（6）在測(cè)定前、中、后囑患者咳嗽，以測(cè)試各管道是否通暢，水柱波動(dòng)是否靈敏。（7）尿常規(guī)顯示白細(xì)胞“++”以上并有紅細(xì)胞時(shí)需慎用該檢查，伴有全身癥狀時(shí)禁用。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理常見(jiàn)的并發(fā)癥：水柱法膀胱容量和壓力測(cè)定法與導(dǎo)尿術(shù)一樣可有泌尿系感染的并發(fā)癥，部分患者測(cè)壓后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀或自主神經(jīng)過(guò)反射。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理臨床意義膀