神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理課件

神經(jīng)系統(tǒng)ICU神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理神經(jīng)系統(tǒng)的組成神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓大腦小腦腦干腦神經(jīng)（12對）脊神經(jīng)（31對）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理神經(jīng)系統(tǒng)檢查及監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理一、意識和意識障礙1、意識：是指大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過人們的語言、軀體運動和行為等表達出來；或被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反映的能力，該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙。意識的內(nèi)容：即為高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。2、意識障礙：高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時的意識狀態(tài)，指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理意識障礙⑴嗜睡：是一種病理性的倦睡，患者處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又入睡。嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn)，在臨床上應(yīng)引起重視。⑵意識模糊：意識清晰度顯著下降，精神活動遲緩，對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，定向力部分或完全發(fā)生障礙。⑶昏睡：病人呈深度的睡眠狀態(tài)，難于喚醒，需大聲呼其姓名或給以疼痛刺激方能喚醒，醒時答非所問或答話含糊，很快又進入昏睡狀態(tài)。其反射（角膜反射、瞳孔對光反射及吞咽反射等）一般無顯著改變。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理⑷昏迷：是重度的意識障礙，意識完全喪失，按其程度分：①淺昏迷：各種反射如角膜反射、瞳孔、吞咽、咳嗽反射均保存，給以強烈的疼痛刺激（壓眶或針刺人中）可以出現(xiàn)瞳孔散大及痛苦表情，防御反射存在。②深昏迷：對各種強刺激均無反應(yīng)，瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽反射等均消失，肌張力降低，各項防御反射消失，只維持呼吸、循環(huán)功能。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng)E言語反應(yīng)V運動反應(yīng)M自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1臨床意義:Glasgow昏迷評分法表示意識障礙程度。最高15分，表示清醒；8分以下，表示昏迷，最低3分，表示瀕死狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理二、瞳孔瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直徑約2-5mm，瞳孔縮小（瞳孔括約肌收縮），是由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維所支配，瞳孔擴大（瞳孔擴大肌收縮），是由交感神經(jīng)所支配。瞳孔縮小見于虹膜炎癥，中毒（有機磷類農(nóng)藥、毒蕈中毒），藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪等）。瞳孔擴大見于外傷、頸交感神經(jīng)受刺激、絕對期青光眼、視神經(jīng)萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因等）。雙側(cè)瞳孔散大并伴有對光反應(yīng)消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。兩側(cè)瞳孔大小不等常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，且變化不定，可能為中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙，如兩側(cè)瞳孔不等大，且伴有對光反射減弱或消失以及神志不清，往往為中腦功能損害的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理三、耳朵、鼻有腦脊液耳漏或鼻漏者多為顱底骨折。切勿填塞外耳道或鼻腔，嚴禁沖洗，以免逆行性感染。嚴禁用力咳嗽，以免腦脊液返流入顱內(nèi)或氣體經(jīng)骨折處進入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。觀察腦脊液的量及性質(zhì)并記錄。。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理四、肌力肌力：是指肌肉運動時的最大收縮力。0級:不能活動，完全癱瘓1級:肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：機體在床面上能移動，但不能對抗重力3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級：能對抗阻力，但較正常差5級：正常臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱。單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎。偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中。交叉性癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害。截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理五、肌張力肌張力：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。檢查時根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。肌張力增高：肌肉堅實，伸屈肢體時阻力增加。1、痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象，為椎體束損害現(xiàn)象。2、強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，稱鉛管樣強直，為椎體外系損害現(xiàn)象。肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關(guān)節(jié)活動范圍擴大，見于周圍神經(jīng)炎，前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理顱腦外傷監(jiān)測及引流管的護理神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理一、顱內(nèi)高壓癥（一）概述：顱內(nèi)壓（正常成人70-200mmH2O，兒童50-100mmH2O）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液。其總體積和顱腔容積是相適應(yīng)的，通過生理調(diào)節(jié)來維持動態(tài)平衡。當(dāng)顱內(nèi)占位病變（腫瘤、血腫、膿腫、腦積水等）或腦組織腫脹（腦挫裂傷、腦炎、缺氧等）引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)限度時可引起顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱壓大于200mmH2O時，病人可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三大顱高壓主要癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，部分腦組織被擠，嵌入顱腔裂隙或孔道，形成腦疝，臨床據(jù)腦疝發(fā)生部位及移位組織的不同可分為：1、小腦幕裂孔疝（顳葉疝）：臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙、瞳孔不對稱（病側(cè)逐漸擴大），光反應(yīng)遲鈍或消失，病變對側(cè)肢體運動障礙，出現(xiàn)病理反射等，多見于幕上的腫瘤。2、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項強直或強迫體位，頻繁嘔吐，肌張力減低，四肢呈弛緩性癱瘓，呼吸和循環(huán)障礙，多見于幕下腫瘤。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理（二）監(jiān)測：意識：意識改變是顱腦疾患最常見的體征之一，它往往反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機能狀態(tài)。幕上腫瘤病人出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、朦朧意識等是腦疝先兆癥狀。顱腦損傷病人有昏迷-清醒-再昏迷，即有中間清醒期，是硬膜外血腫的有力證據(jù)。瞳孔、肢體運動及生命體征觀察：瞳孔的觀察，在神經(jīng)外科有特殊的定位意義。幕上腫瘤病人病側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)遲鈍、消失，警惕顳葉疝的發(fā)生。顳葉疝首先出現(xiàn)意識、瞳孔、肢體運動障礙。呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙在后期出現(xiàn)。枕骨大孔疝時，延髓生命中樞受急性壓迫，首先出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的障礙，后出現(xiàn)意識瞳孔的改變，表現(xiàn)為呼吸先緩慢，很快出現(xiàn)潮式呼吸，乃至呼吸停止。同時出現(xiàn)昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小，隨既即散大，脈快而弱，血壓下降。去骨瓣減壓：通過減壓窗了解顱內(nèi)壓力情況，減壓窗塌陷說明顱壓不高，若減壓窗膨出、發(fā)硬，說明壓力高，需行減壓。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理（三）搶救配合：顱內(nèi)壓增高病人宜在早期治療，發(fā)生腦疝后再搶救則可留下不可彌補的后遺癥。一旦發(fā)生腦疝，搶救需同心協(xié)力，爭分奪秒。顳葉疝時，靜脈快速滴注20%甘露醇250ml加上地塞米松5mg，要求20分鐘內(nèi)滴完，可迅速提高血漿膠體滲透壓，降低顱內(nèi)壓的作用快，維持時間長，以后視病情每4-6小時重復(fù)滴注。枕骨大孔疝，呼吸突然停止可立即行經(jīng)眶腦室穿刺術(shù)，挽救生命，量行氣管插管，人工呼吸機輔助呼吸，及靜脈滴注20%甘露醇250ml應(yīng)用呼吸興奮劑。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理二、腦干損傷1、意識障礙：傷后即昏迷。2、瞳孔及眼球活動：可反映腦干受損的部位。腦疝發(fā)展期：可造成腦干移位和對側(cè)動眼神經(jīng)受壓，致使雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。橋腦出血，由于破壞了雙側(cè)腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維，副交感神經(jīng)功能相對地占優(yōu)勢，雙側(cè)瞳孔顯著縮小呈針尖樣。中腦損傷，雙側(cè)瞳孔大小不等或多變，偶瞳孔不圓。3、去腦強直：中腦損傷的表現(xiàn)。4、交叉性癱：病變對側(cè)肢體自主運動減少，乃致偏癱，肌張力增強，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理5、生命體征變化：呼吸功能紊亂：立即出現(xiàn)呼吸節(jié)律變化，呼吸深快，衰竭時呼吸變淺、間歇或不規(guī)則，潮式呼吸，呼吸停止。循環(huán)功能紊亂：延髓嚴重損傷時，循環(huán)中樞趨于衰竭，脈搏細弱，血壓下降。繼發(fā)性腦干受壓，初期脈搏洪大而慢，血壓上升；衰竭后期表現(xiàn)為脈搏細弱，血壓下降。體溫：高熱，交感神經(jīng)功能受損，出汗功能障礙所致。內(nèi)臟變化：傷后2周內(nèi)出現(xiàn)。頑固性呃逆，久治不愈。消化道出血：植物神經(jīng)功能紊亂，胃、十二指腸粘膜糜爛，潰瘍所致。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理三、顱骨骨折（顱蓋骨、顱底骨折）1、分類（顱底骨折）（1）顱前窩骨折：眼瞼和結(jié)膜下淤血，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)黑膜（熊貓眼征）。（2）顱中窩骨折：耳、鼻腦脊液漏。累及下丘腦，視上核和垂體柄時，產(chǎn)生外傷性尿崩，出現(xiàn)多飲、多尿。（3）顱后窩骨折：累及枕骨大孔，可出現(xiàn)延髓損傷癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理2、護理要點：顱底骨折常致顱腦、耳、鼻及外界相通，可稱開放性骨折，所以應(yīng)積極預(yù)防顱內(nèi)感染。(1)合并腦脊液漏：絕對臥床休息，枕下墊無菌巾，一切按無菌傷口處理，防止感染。(2)患側(cè)臥位，便于引流。(3)合并鼻漏者，禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打噴嚏，防止污染的腦脊液逆流入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)積氣。禁止鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能從鼻腔插任何管道。(4)合并耳漏者，保持耳道清潔，禁止手掏、堵塞。(5)禁做腰穿，以免污染的腦脊液逆流，顱內(nèi)感染者例外。(6)顱中窩骨折病人供給充足的水分，嚴格記錄出入量。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理四、引流管的護理（一）腦室引流1、行腦室引流病人頭部、床單元及病室應(yīng)保持清潔，切勿放污物，室內(nèi)定期空氣消毒，預(yù)防感染。2、病人行腦室引流后，取側(cè)臥位，引流管連接無菌引流袋，妥善固定，防脫落。3、引流袋掛在高于病人頭部10-15cm部位，過高不能起到引流的目的，過低引流過快可使腦室塌陷引起皮層和腦室內(nèi)出血。若術(shù)前顱內(nèi)壓力在400-500mmH2O以上，持續(xù)引流后就保持在200-300mmH2O為宜。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理4、保持引流管通暢，不能扭曲或皺折、阻塞。如有阻塞，切忌沖洗，可在無菌操作下用注射器抽出，以免造成腦室內(nèi)感染，嚴格保持引流袋無菌，更換時戴無菌手套，必要時將引流液送細菌培養(yǎng)。5、觀察腦脊液顏色和量，記錄24小時引流量。有血性腦脊液證明活動性出血，有渾濁性腦脊液證明有感染。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理6、注意體溫變化，發(fā)熱應(yīng)注意腦脊液顏色變化，疑有腦室感染應(yīng)通知醫(yī)生及時處理。7、注意保持切口敷料及各銜接處敷料干燥，發(fā)現(xiàn)敷料有滲出及時找出原因。8、腦室引流不宜放過長時間，7-14天為宜。9、病情穩(wěn)定考慮拔管前，先將引流袋掛高至20-25cm處，觀察2日，注意有無顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)，若無不適可夾管2日，2日后正常無不適反應(yīng)，可考慮拔管。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護理10、若掛高后出現(xiàn)頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀時，可考慮做腦脊液分流術(shù)（腦室-腹腔分流、腦室-心房引流）。11、拔管后仍須保持干燥，觀察引流