神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識課件

重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專家委員會神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識本共識將重癥腦損傷患者界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測和治療者。共識的制訂過程包括：提出關(guān)鍵問題，系統(tǒng)收集相關(guān)的文獻(xiàn)，撰寫初稿，提交共識編寫組專家函審，提出修改意見。修訂后召開專家討論會，確定終稿，再次提交共識編寫組專家審核。共識意見的證據(jù)和推薦級別依照推薦等級的評估、制定與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（GRADE標(biāo)準(zhǔn)）。證據(jù)級別分為高、中、低和極低4級（表1）。根據(jù)對共識推薦意見的證據(jù)支持級別、效益、風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的綜合判斷，推薦級別分為強(qiáng)和弱兩種。GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于，可以在證據(jù)級別低時(shí)，可以在證據(jù)級別低時(shí)，也能夠根據(jù)綜合評價(jià)，提出強(qiáng)的推薦意見。這尤其適合于缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床情況，也常是共識制訂時(shí)選擇的分級方法。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識GRADE證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)級別評價(jià)依據(jù)高級進(jìn)一步研究結(jié)果幾乎不可能改變現(xiàn)有證據(jù)的信度中級進(jìn)一步研究結(jié)果有可能改變現(xiàn)有證據(jù)的信度低級進(jìn)一步研究結(jié)果有很大可能改變現(xiàn)有證據(jù)的信度，

并可能提出新的結(jié)果極低級現(xiàn)有證據(jù)的信度極不確定

注：GRADE：推薦等級的評估、制定和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識經(jīng)共識編寫組專家討論，確定本共識涉及以下5個(gè)關(guān)鍵問題：1.重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的；2.重癥腦損傷患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測；3.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇；4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的作用；5.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應(yīng)用。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識1.重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應(yīng)用并不少見。在神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（ICU）中接受機(jī)械通氣的患者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的比例與其他?？艻CU收治的患者相似。然而，在針對ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機(jī)對照研究中，多數(shù)將腦損傷患者排除，導(dǎo)致多項(xiàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南無法對腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題給出相應(yīng)的推薦意見。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動和疼痛；減輕應(yīng)激反應(yīng)；提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性；減輕醫(yī)療護(hù)理操作對患者造成的傷害性刺激；這些基本目的也同樣適用于重癥腦損傷患者。重癥腦損傷臨床治療的中心在于維持腦氧供需平衡。疾病和診療操作對患者造成的傷害性刺激，無疑均可能導(dǎo)致腦損傷患者腦氧耗水平的升高。以氣管內(nèi)吸引為例，根據(jù)吸引過程中是否出現(xiàn)嗆咳和體動為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為鎮(zhèn)靜滿意和不滿意兩組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜不滿意患者在實(shí)施氣管內(nèi)吸引后顱內(nèi)壓明顯升高，頸靜脈血氧飽和度明顯降低。傷害性刺激導(dǎo)致的循環(huán)波動也會造成顱內(nèi)血流動力學(xué)改變，尤其是當(dāng)患者腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損時(shí)。在這些情況下應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，其目的不僅在于提高患者舒適度，更重要的是發(fā)揮腦保護(hù)作用。目前對腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性已經(jīng)達(dá)成共識，但尚缺乏高質(zhì)量臨床研究證據(jù)支持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善腦損傷患者的臨床轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)有的證據(jù)主要來自于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對一些生理指標(biāo)的良性影響，如顱內(nèi)壓、腦氧輸送和腦代謝。目前的主要問題不是討論鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對重癥腦損傷患者的必要性和重要性，而是如何恰當(dāng)?shù)貙?shí)施。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識對于難治性顱高壓患者，有時(shí)提高腦氧供的空間有限，降低腦氧耗就成了主要治療措施。其中最為典型的例子就是大劑量巴比妥類藥物的應(yīng)用，雖然目前尚未獲得其改善患者轉(zhuǎn)歸的證據(jù)，但在歐洲和北美洲針對重癥腦損傷治療的指南中，對推薦將巴比妥類藥物作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時(shí)的挽救性治療措施。由于巴比妥類藥物對循環(huán)的影響可能導(dǎo)致腦灌注壓的降低，近年來有部分研究探討了其他鎮(zhèn)靜藥物在難治性顱高壓中的應(yīng)用。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識低溫治療是難治性顱高壓的另一種二線治療手段。雖然到目前為止，除心搏驟?；颊咄?，尚無確切證據(jù)表明低溫治療能夠改善其他類型腦損傷患者的臨床轉(zhuǎn)歸，輕度低溫仍然較為普遍地用于難治性顱高壓患者的救治。幾乎所有低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)流程中都聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物不能有效控制寒戰(zhàn)時(shí)，常同時(shí)應(yīng)用肌肉松弛藥物。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)用藥之一。近年來已有相關(guān)的癲癇指南發(fā)表，本共識不再進(jìn)行討論。共識意見1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜示腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物治療。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時(shí)的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識2.重癥腦損傷患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常(如低氧血癥、低血壓和低血糖等)。當(dāng)以控制噪動為主要目的時(shí)，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度。對于腦損傷患者，這些原則尤其重要。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識某些情況下，躁動示顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時(shí)機(jī)。對于腦損傷患者，應(yīng)建立定時(shí)和及時(shí)的意識評估、瞳孔監(jiān)測和神經(jīng)系統(tǒng)體檢常規(guī)。目前臨床上最常用的意識評估手段仍然是格拉斯哥昏迷評分（GCS）。影像學(xué)檢查，如頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）也是發(fā)現(xiàn)和排除顱內(nèi)病情變化的重要手段。有研究顯示，對于重癥顱腦損傷患者，與以顱內(nèi)壓和腦灌注壓未目標(biāo)的診治流程相比，由及時(shí)進(jìn)行意識評估、瞳孔觀察和CT檢查為主要組成部分的診治流程并未導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸惡化，但卻使治療強(qiáng)度降低。雖然到目前為止，尚未證實(shí)任何一種腦功能監(jiān)測手段能夠改善重癥腦損傷患者的臨床轉(zhuǎn)歸，以顱內(nèi)壓、腦氧和能量代謝以及腦電監(jiān)測為核心的腦功能多元化監(jiān)測理念仍受到廣泛推崇。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點(diǎn)。目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評價(jià)，其中應(yīng)用最多、信度和效果最好的評分系統(tǒng)為里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）和震驚躁動評分（SAS）。鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖（qEEG）監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（BIS）、Narcotrend指數(shù)（NI）、腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、聽覺誘發(fā)電位（AEPs）和熵指數(shù)（SE）。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識對于清醒且能夠交流的危重患者，目前的證據(jù)尚不支持將qEEG作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的首選工具。但是對于接受肌肉松弛藥物或不能表達(dá)的患者，qEEG可作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的輔助工具。由于多種生理和病理因素均可影響qEEG監(jiān)測數(shù)值，如睡眠、體溫、低血糖和腦損傷等，qEEG在鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測中的作用尚需進(jìn)一步證實(shí)。目前只有少數(shù)小樣本研究評估了鎮(zhèn)靜主觀評分系統(tǒng)（RASS、SAS和Ramsay評分）和qEEG在腦損傷患者中的相關(guān)性。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識有限的資料表明，鎮(zhèn)靜主觀評分系統(tǒng)在腦損傷患者中的應(yīng)用具有一定的可行性。但引入主觀評分系統(tǒng)是否能減少腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物用量和縮短ICU滯留時(shí)間，尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，鎮(zhèn)靜的主觀評分系統(tǒng)并不適用于嚴(yán)重意識障礙患者。近期的研究提示，外界刺激后的qEEG監(jiān)測數(shù)值能夠協(xié)助判斷腦損傷患者的意識狀態(tài)，當(dāng)應(yīng)用于鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測時(shí)，其意義可能在于防止鎮(zhèn)靜過深。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識無論是在操作過程中還是在靜息狀態(tài)下，ICU患者普遍存在疼痛問題，且是導(dǎo)致應(yīng)激的重要因素之一。由于多數(shù)情況下疼痛依賴于患者的主觀表達(dá)，腦損傷患者疼痛的相關(guān)研究較少。盡管如此，不應(yīng)因?yàn)榛颊呷狈Ρ磉_(dá)疼痛的能力而忽視患者的疼痛問題。除意識障礙以外，影響危重患者疼痛表達(dá)能力的情況還包括人工氣道、機(jī)械通氣以及應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。這種情況下，臨床醫(yī)師應(yīng)盡一切可能對患者的疼痛進(jìn)行評估和處理。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識對于存在主觀表達(dá)障礙的內(nèi)科ICU患者，術(shù)后患者和創(chuàng)傷患者，現(xiàn)在臨床上多采用疼痛的行為學(xué)評估系統(tǒng)。這些疼痛評估系統(tǒng)包括了生命體征變化和疼痛的行為學(xué)特征，如表情和姿勢，分為不同分值，表示疼痛的程度。2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對于不能表達(dá)的ICU患者，應(yīng)使用疼痛的行為學(xué)評估系統(tǒng)進(jìn)行疼痛評價(jià)，其中信度和效度最好的是疼痛行為學(xué)評分（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT），但適用群體不包括腦損傷患者。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識針對創(chuàng)傷/神經(jīng)外科ICU醫(yī)護(hù)人員和患者的歷史對照研究顯示，臨床上推行非語言疼痛評分（NVPS）后，護(hù)士進(jìn)行疼痛評價(jià)的次數(shù)明顯增加，患者自述疼痛的情況明顯減少，鎮(zhèn)痛藥物用量明顯降低，醫(yī)護(hù)人員對于疼痛評估和鎮(zhèn)痛治療的信心明顯提高。其他疼痛行為學(xué)評估系統(tǒng)是否使用于重癥腦損傷患者，尚有待進(jìn)一步研究。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識可疑明確指出的是，并非所有腦損傷患者均存在嚴(yán)重意識障礙，疼痛評估并非絕對沒有可能實(shí)施。例如，收治于ICU進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測的開顱手術(shù)患者，臨床醫(yī)師不應(yīng)由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物的副作用而忽視對疼痛的評估和處理?，F(xiàn)有指南不推薦單獨(dú)以生命體征變化作為疼痛評估方法，但可作為輔助手段，用于發(fā)現(xiàn)潛在的疼痛?，F(xiàn)有證據(jù)表明，常規(guī)進(jìn)行疼痛評估可改善綜合ICU患者臨床轉(zhuǎn)歸，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識對于能夠表達(dá)的患者，疼痛主訴量表化工具是主要的疼痛評估工具。對于存在表達(dá)障礙的患者，應(yīng)采用疼痛行為學(xué)評估系統(tǒng)。雖然目前尚缺乏這種疼痛評估常規(guī)是否適用于腦損傷患者的確切證據(jù)，但是考慮到潛在的效益和低風(fēng)險(xiǎn)程度，應(yīng)針對腦損傷患者建立相似的疼痛評估常規(guī)。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要目的在于避免鎮(zhèn)靜過深。2013年SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對于機(jī)械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略（DIS）或淺鎮(zhèn)靜策略。近期有研究探討了針對腦損傷患者的DIS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每日中斷鎮(zhèn)靜藥物后患者應(yīng)激激素明顯升高，多數(shù)患者顱內(nèi)壓明顯升高，顱內(nèi)血流動力學(xué)和腦代謝指標(biāo)發(fā)生明顯不良變化。因此，對重癥腦損傷患者實(shí)施DIS可能會引起病情惡化，這應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。在病情需要停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，避免對顱內(nèi)血流動力學(xué)和腦代謝造成不良影響。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級別中、推薦級別強(qiáng)）共識意見5：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識評估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識評估量表（如GCS）、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見6：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）共識意見7：針對非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評估工具包括RASS和SAS。對于存在主觀表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。對于腦損傷患者，有研究顯示NVPS可行?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見8：重癥腦損傷患者實(shí)施DIS的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和評估。（證據(jù)級別低、推薦級別強(qiáng)）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識3.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則，即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類和阿片類藥物。近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。到目前為止，尚無研究證實(shí)任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢。表2列出了這些鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的主要藥理學(xué)特點(diǎn)，表3列出了其對顱內(nèi)外血流動力學(xué)的影響。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識表2腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)藥物消除半清除率表觀分布血漿蛋白代謝途徑活性代謝產(chǎn)物mg·

衰期（h)mgmin

·Kg﹣1容積L/Kg結(jié)合率（%)丙泊酚7.2246.698肝臟無咪達(dá)唑侖2.0-2.54-81.1-4.895CYP3A4α-羥基咪達(dá)唑侖硫噴妥鈉5.5-8.91.3-4.30.42-4.0075-90肝臟CYP2C19戊巴比妥戊巴比妥220.740.895肝臟CYP2C19無嗎啡1.7-4.512-233.4-4.736葡萄糖醛酸化嗎啡-3-葡萄糖醛酸嗎啡-6-葡萄糖醛酸芬太尼3.713484CYP3A4無舒芬太尼2.7131.793CYP3A4無瑞芬太尼0.3440.3770血漿酯酶無右美托咪定28.21.394葡萄糖醛酸化和CYP2D6無氯胺酮2.6162.412脫甲基和羥基化去甲氯胺酮注：CYP：肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識表3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對腦損傷患者顱內(nèi)外血流動力學(xué)的影響藥物心率心排血量周圍血管阻力平均動脈壓顱內(nèi)壓腦灌注壓腦血流量腦代謝丙泊酚?↑?↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓苯二氮卓類?↓/?↓/?↓↓↓↓↓巴比妥類↑↓↑/↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓阿片類↓?↓/?↓↓/?↓/??↓右美托咪定↓↓?/↑↓↓/?↓/?↓↓?氯胺酮↑↑↑↑↑/??↑↑?注：?：無影響↑:升高↓:降低↓↓:明顯降低↑↑:明顯升高？:尚不確定神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識丙泊酚的神經(jīng)保護(hù)作用包括降低腦代謝和顱內(nèi)壓，并提高癲癇抽搐閾值。丙泊酚起效快速，持續(xù)應(yīng)用后藥物半衰期（時(shí)量相關(guān)半衰期）無明顯延長，藥物作用仍然能夠快速消除。這一特點(diǎn)使得丙泊酚停藥后能夠在短時(shí)間內(nèi)評估患者的意識狀態(tài)。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識丙泊酚的主要不良反應(yīng)在于大劑量給藥時(shí)導(dǎo)致血壓下降，腦灌注壓降低。臨床應(yīng)用需要注意丙泊酚輸注綜合癥（PIS），PIS最初發(fā)現(xiàn)于兒童患者，之后有全身麻醉誘導(dǎo)和ICU鎮(zhèn)靜后發(fā)生的個(gè)案報(bào)道，主要表現(xiàn)為應(yīng)用丙泊酚后出現(xiàn)乳酸酸中毒和心電圖改變，之后出現(xiàn)橫紋肌溶解，腎功能衰竭和循環(huán)衰竭，危險(xiǎn)因素包括劑量超過5mg.·Kg﹣1·h﹣1,用藥時(shí)間超過48h,以及同時(shí)應(yīng)用兒茶酚胺類和皮質(zhì)醇類藥物?；仡櫺匝芯匡@示，PIS更易發(fā)生于腦損傷患者，可能原因有丙泊酚用量較大，時(shí)間較長。因此，腦損傷患者應(yīng)用大劑量丙泊酚時(shí)需密切監(jiān)測患者磷酸激酶、乳酸、電解質(zhì)和動脈血?dú)夥治觯L時(shí)間應(yīng)用（超過48h）時(shí)劑量應(yīng)＜5mg.·Kg﹣1·h﹣1；當(dāng)懷疑患者發(fā)生PIS時(shí)應(yīng)立即停藥。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識丙泊酚應(yīng)用于臨床之前，苯二氮卓類示腦損傷患者最常應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物，主要包括咪達(dá)唑侖和勞拉西泮。由于國內(nèi)目前缺乏勞拉西泮的靜脈注射劑型，本共識不予討論。咪達(dá)唑侖起效和消除迅速，同樣具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微。咪達(dá)唑侖的主要缺點(diǎn)是產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，長期應(yīng)用導(dǎo)致蓄積，使蘇醒延遲。長期應(yīng)用后還可能產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，驟然停藥時(shí)，患者可表現(xiàn)為戒斷癥狀，如血壓升高、抽搐和譫妄，這時(shí)需加用長效苯二氮卓類藥物過渡，如地西泮。大量研究比較了咪達(dá)唑侖和丙泊酚在危重患者鎮(zhèn)靜治療中的作用，目前尚無確定性證據(jù)表明孰優(yōu)孰劣。關(guān)于咪達(dá)唑侖和丙泊酚在腦損傷患者中的比較研究，也未取得陽性結(jié)果，詳見下述。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識如前所述，疼痛和鎮(zhèn)靜是危重患者臨床處理中的重要問題，腦損傷患者也不例外。目前尚缺乏腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的流行病學(xué)研究。但是，幾乎所有在歐美國家實(shí)施的針對重癥腦損傷患者的臨床研究。均報(bào)道了整合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的救治策略，阿片類仍然是主要的鎮(zhèn)痛藥物，其中芬太尼的應(yīng)用最常見。由于嗎啡的作用時(shí)間長，可產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，且可能誘發(fā)抽搐，并不適合腦損傷患者應(yīng)用。芬太尼起效迅速，單次應(yīng)用后作用時(shí)間短，持續(xù)應(yīng)用后由于分布于外周組織的藥物重新回到血漿，使得消除時(shí)間延長。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識需要注意的是阿片類藥物對顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響。單次快速靜脈注射或短時(shí)間內(nèi)給予較大劑量阿片類藥物會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，原因可能與阿片類藥物引起的肌肉僵硬有關(guān)。根據(jù)患者的反應(yīng)采用緩慢滴定式給予阿片類藥物可避免此類情況的發(fā)生。因此，腦損傷患者應(yīng)用阿片類藥物時(shí)應(yīng)格外注意給藥方式和劑量。瑞芬太尼屬超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，由血漿非特異性酯酶代謝，藥物消除迅速。有研究評估了瑞芬太尼在腦損傷患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，以鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼）為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜策略（根據(jù)需要復(fù)合丙泊酚/咪達(dá)唑侖）優(yōu)于以催眠藥（丙泊酚/咪達(dá)唑侖）為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜策略（根據(jù)需要復(fù)合芬太尼或嗎啡），表現(xiàn)為患者的蘇醒更迅速，停藥后能夠在可預(yù)測的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)功能評估。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識右美托咪定屬高選擇中樞α-2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛作用，特點(diǎn)是在鎮(zhèn)靜的同時(shí)能維持患者的意識清醒，且無明顯的呼吸抑制作用。針對綜合ICU患者研究提示，右美托咪定可降低譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。右美托咪定的主要缺點(diǎn)在于導(dǎo)致心動過緩和低血壓，尤其當(dāng)應(yīng)用負(fù)荷劑量時(shí)?；仡櫺匝芯匡@示，右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外科ICU患者。小樣本觀察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者的機(jī)械通氣撤離。由于對意識和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識雖然對于腦損傷患者應(yīng)用何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物尚無定論，從發(fā)表的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照研究可見，重癥腦損傷患者救治流程中都整合了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，常用藥物包塊丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。有關(guān)巴比妥類藥物將在難治性顱高壓中討論。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）共識意見10：當(dāng)預(yù)計(jì)將于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行意識評估時(shí)，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計(jì)近期無需進(jìn)行意識評估時(shí)，咪達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選擇中樞α-2受體激動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的作用顱內(nèi)壓升高患者對降顱壓治療措施的反應(yīng)性也是決定轉(zhuǎn)歸的重要因素。難治性顱高壓的定義目前尚未統(tǒng)一。一部分文獻(xiàn)將內(nèi)科治療手段無效的顱內(nèi)壓升高歸為難治性顱高壓。多數(shù)研究將難治性顱高壓定義為基礎(chǔ)治療（氣道、通氣、氧合和循環(huán)支持）、腦脊液引流以及滲透治療無法控制的顱內(nèi)壓升高。這時(shí)應(yīng)啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。但到目前為止，尚無確定性證據(jù)支持任何一種治療手段可改善患者轉(zhuǎn)歸。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識對于大劑量麻醉藥，歐美國家多采用巴比妥類藥物。2012年發(fā)表的Cochranc系統(tǒng)評價(jià)，共納入了7項(xiàng)巴比妥類藥物用于顱腦創(chuàng)傷的隨機(jī)對照研究，結(jié)果并未顯示其能夠改善患者轉(zhuǎn)歸，且應(yīng)用巴比妥類藥物尚存在導(dǎo)致低血壓和腦灌注壓的危險(xiǎn)。2007年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）顱腦創(chuàng)傷指南II級推薦意見指出，不建議預(yù)防性應(yīng)用巴比妥類藥物，推薦在其他內(nèi)科和外科降顱內(nèi)壓方法無效時(shí)給予大劑量巴比妥類藥物，但需維持循環(huán)穩(wěn)定。當(dāng)前歐美國家重癥顱腦創(chuàng)傷救治流程中多將巴比妥類藥物作為去骨瓣減壓仍無法緩解顱高壓時(shí)的挽救性治療措施，并應(yīng)用腦電圖監(jiān)測以達(dá)到爆發(fā)性抑制狀態(tài)。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識然而，近期在歐洲5個(gè)國家進(jìn)行的流行病學(xué)研究也顯示，雖然大劑量巴比妥類藥物可使多數(shù)患者顱內(nèi)壓有所降低，但即便在應(yīng)用升壓藥物的同時(shí)，平均動脈壓也明顯降低，患者轉(zhuǎn)歸無明顯改善。目前國內(nèi)尚未見應(yīng)用巴比妥類藥物治療難治性顱高壓的報(bào)道。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識

鑒于巴比妥類藥物的副作用，有研究選擇丙泊酚和咪達(dá)唑侖用于重癥腦損傷患者的救治。由11所醫(yī)療中心參加的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究共納入42例中重度顱腦外傷患者，分為丙泊酚組和嗎啡組，雖然丙泊酚組的顱內(nèi)壓控制率明顯高于嗎啡組，但患者的臨床轉(zhuǎn)歸未見明顯改善。在丙泊酚和咪達(dá)唑侖的比較研究中，另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究將重癥顱腦創(chuàng)傷患者分為丙泊酚組、咪達(dá)唑侖組及兩藥聯(lián)合應(yīng)用組，所有患者均復(fù)合應(yīng)用嗎啡，結(jié)果表明，無論有效性和安全性，各組間均發(fā)現(xiàn)有顯著性差異。針對腦代謝和腦損傷生物標(biāo)志物的隨機(jī)對照研究也未顯示兩種藥物間的差別。2010年發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)也得出了相似的結(jié)論。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識大劑量鎮(zhèn)靜藥物用于重癥腦損傷或難治性顱高壓患者的理論依據(jù)包括兩點(diǎn)：首先是這些藥物具有降低腦代謝和顱內(nèi)壓的作用；其次是腦代謝和顱內(nèi)壓的降低能夠改善患者轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)有證據(jù)能夠證明巴比妥類藥物、丙泊酚和咪達(dá)唑侖均能夠降低腦代謝和顱內(nèi)壓。盡管現(xiàn)行的重癥腦損傷救治目標(biāo)仍然主要是控制顱內(nèi)壓，但是現(xiàn)有證據(jù)并不能證實(shí)顱內(nèi)壓的控制一定會獲得轉(zhuǎn)歸的改善。這種情況同樣存在于低溫和去骨瓣減壓的相關(guān)研究中。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見12：現(xiàn)有證據(jù)不支持重癥腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥治療。當(dāng)其他內(nèi)科和外科治療手段仍不能控制患者顱高壓時(shí)，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥作為挽救性治療措施。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識5.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無低溫治療期間用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識2010年的一項(xiàng)薈萃分析納入了44項(xiàng)心搏驟停后進(jìn)行低溫治療的臨床研究，實(shí)施地點(diǎn)包括美國、加拿大、澳大利亞、日本、以色列和15個(gè)歐洲國家，共68個(gè)ICU。44項(xiàng)研究中有4項(xiàng)在實(shí)施低溫過程中未使用任何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；剩余的40項(xiàng)研究中心有27項(xiàng)（67.5%）應(yīng)用了咪達(dá)唑侖，9項(xiàng)（22.5%）應(yīng)用了丙泊酚，2項(xiàng)同時(shí)應(yīng)用了苯二氮卓類和丙泊酚，分別各有1項(xiàng)研究應(yīng)用了勞拉西泮或氯胺酮。在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的40項(xiàng)研究中有11項(xiàng)未使用鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物中最常選擇的是芬太尼（20項(xiàng)研究）。這些研究中僅有3項(xiàng)未使用肌肉松弛藥物，最常用的藥物時(shí)泮庫溴銨和順式阿曲庫銨。這些藥物的應(yīng)用基本代表了歐美國家在實(shí)施低溫治療過程中的常規(guī)。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識國內(nèi)低溫研究中多采用冬眠合劑用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。冬眠合劑曾經(jīng)是低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物，優(yōu)點(diǎn)在于降低體溫測量閾值，主要缺點(diǎn)在于對循環(huán)的影響。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見13：腦損傷患者的低溫治療過程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨(dú)以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。（證據(jù)級別中、推薦級別高）共識意見14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識共識意見見匯總?cè)缦拢汗沧R意見1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜示腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、