上消化道大出血的護(hù)理課件

上消化道大出血的護(hù)理主講人:LQ上消化道大出血的護(hù)理

定義上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ML或循環(huán)血容量的20%。上消化道大出血的護(hù)理上消化道出血是由什么原因引起的？引起上消化道出血的病因很多，如表1-1所示，但在外科臨床工作中以胃、十二指腸潰瘍和食管、胃底靜脈曲張破裂引起的出血最為常見。上消化道大出血的護(hù)理表1-1上消化道出血的病因（一）胃、十二指腸疾?。ǘ彻芗膊。ㄈ┭懿∽儯ㄋ模└文懸燃膊。ㄎ澹┤硇约膊『推渌笣?/p>

十二指腸潰瘍

急性胃粘膜糜爛

應(yīng)激性潰瘍

慢性胃炎

胃癌

胃息肉

胃平滑肌肉瘤

胃平滑肌瘤

胃粘膜脫垂

手術(shù)后吻合口潰瘍、套疊

胃肉芽腫病變

十二指腸憩室食管胃底靜脈曲張

食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征

食管裂孔疝

食管炎

食管潰瘍

食管癌

食管良性腫瘤

食管憩室主動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤

胃壁內(nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤

胃粘膜下動(dòng)靜脈畸形

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥肝硬化伴門脈高壓癥

肝癌伴門脈高壓癥

門靜脈血栓形成

門靜脈阻塞綜合征

膽道出血

壺腹癌

胰腺癌侵犯十二指腸

急性胰腺炎流行性出血熱

鉤端螺旋體病

肺原性心臟病

肺氣腫合并感染

凝血機(jī)制障礙

白血病

紫癜

血友病

彌漫性血管內(nèi)凝血

淋巴瘤

尿毒癥

淀粉樣變性

結(jié)節(jié)病上消化道大出血的護(hù)理在上消化道出血的病因中，潰瘍病約占半數(shù)，食管胃底靜脈曲張占1／4，近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長(zhǎng)，約有5％左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。

上消化道大出血的護(hù)理

臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。上消化道大出血的護(hù)理

臨床表現(xiàn)（二）失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。上消化道大出血的護(hù)理臨床表現(xiàn)（三）貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化患者，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。上消化道大出血的護(hù)理臨床表現(xiàn)（四）發(fā)熱

上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。上消化道大出血的護(hù)理臨床表現(xiàn)（五）氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。上消化道大出血的護(hù)理診斷要點(diǎn)根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：1．排除消化道以外的出血因素（1）排除來自呼吸道的出血：注意咯血與嘔血的鑒別診斷。（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。（3）排除進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢問病史。上消化道大出血的護(hù)理診斷要點(diǎn)2．判斷上消化道還是下消化道出血嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查作為鑒別上、下消化道出血的手段已不常用，因?yàn)槲敢簾o血亦不能除外上消化道出血，這一方法一般適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時(shí)間久亦可表現(xiàn)為黑糞，這種情況應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。上消化道大出血的護(hù)理治療要點(diǎn)

上消化道大量出血為臨床急癥，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救：補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，給予止血治療，同時(shí)積極進(jìn)行病因診斷和治療。上消化道大出血的護(hù)理出血嚴(yán)重程度的估計(jì)

據(jù)研究，成人每日消化道出血>5～10ral糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ral可引起嘔血。一次出血量不超過400ral時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ral，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。上消化道大出血的護(hù)理出血嚴(yán)重程度的估計(jì)

急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20ramHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90ramHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。上消化道大出血的護(hù)理出血嚴(yán)重程度的估計(jì)

應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。上消化道大出血的護(hù)理出血是否停止的判斷

上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸嗚音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。上消化道大出血的護(hù)理預(yù)后估計(jì)

據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，總的來說，約80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%～20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)。提示預(yù)后不良危險(xiǎn)陛增高的主要因素有：①高齡患者（>60歲）；②有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象（stigmataofrecenthemorrhage）如暴露血管或潰瘍面上有血痂。上消化道大出血的護(hù)理上消化道大出血的護(hù)理護(hù)理措施：1、休息與體位：安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液?jiǎn)苋霘夤芏斐芍舷?，必要時(shí)給氧吸入。

上消化道大出血的護(hù)理護(hù)理措施2.心理護(hù)理：安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的質(zhì)疑。上消化道大出血的護(hù)理護(hù)理措施

3、治療護(hù)理：立即配血，建立靜脈通路，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量及速度的依據(jù)。上消化道大出血的護(hù)理護(hù)理措施

4、止血措施：（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對(duì)高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見三腔管的應(yīng)用。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對(duì)有動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用。（5）如在緊急情況下，進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。上消化道大出血的護(hù)理護(hù)理措施5、飲食護(hù)理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識(shí)障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。上消化道大出血的護(hù)理護(hù)理措施

6、做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。上消化道大出血的護(hù)理護(hù)理措施

7、嚴(yán)密觀察病情：（1）注意測(cè)量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時(shí)間長(zhǎng)則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有新鮮出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識(shí)朦朧或煩躁不安時(shí)，應(yīng)置床檔，防止墜床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。上消化道大出血的護(hù)理保健指導(dǎo)1、飲食嚴(yán)重嘔血或伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫時(shí)禁食8~12小時(shí)。消化道潰瘍伴小量出血，一般不需禁食，可攝少量溫?zé)岬牧髻|(zhì)飲食，待病情穩(wěn)定后過渡到軟食。應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免粗糙、刺激性的食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。2、生活