三級(jí)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

為進(jìn)一步充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審工作在推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高管理水平的導(dǎo)向和激勵(lì)作用，在總結(jié)前期工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，遵照國(guó)家衛(wèi)健委《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》2022年版)，結(jié)合實(shí)際情況，制定了新一輪三級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查工作方案。為做好我院本周期等級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查及迎評(píng)工作，特制訂本一、指導(dǎo)思想為全面提高醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)和科研能力，充分落實(shí)“以應(yīng)用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院管理的抓手，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展，通過(guò)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院自評(píng)工作，以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、工作目標(biāo)(一)確保我院順利通過(guò)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審。(二)以《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(2022年版)為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條梳理，對(duì)照細(xì)則自查與整改。通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查及評(píng)審工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動(dòng)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階。三、組織領(lǐng)導(dǎo)體系(一)醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)成員：各部門(mén)主任(二)評(píng)審辦公室主任：分管領(lǐng)導(dǎo)(三)院級(jí)督導(dǎo)檢查組組成2.醫(yī)療、醫(yī)技:3.護(hù)理4.院感組5.藥事四、工作職責(zé)(一)評(píng)審辦公室工作職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定我院評(píng)審工作責(zé)任分工及自查手冊(cè)，催促各督導(dǎo)組及行政職能部門(mén)、臨床醫(yī)技科室按職責(zé)權(quán)限、條款分工開(kāi)展自2.不定期組織召開(kāi)院科兩級(jí)評(píng)審工作專(zhuān)題會(huì)議，階段性總結(jié)3.通報(bào)評(píng)審工作發(fā)展情況，協(xié)調(diào)各方面工作，研究解決工作中存在的具體問(wèn)題和艱難，保證本周期評(píng)審工作有序有效進(jìn)行。(二)院級(jí)督導(dǎo)檢查組工作職責(zé)1.認(rèn)真梳理學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，履行相關(guān)評(píng)審工作任務(wù)的組織、檢查、督導(dǎo)和落實(shí)的職責(zé)。2.按照部門(mén)權(quán)限及評(píng)審職責(zé)分工到相關(guān)科室進(jìn)行資料查閱、調(diào)查訪(fǎng)談、現(xiàn)場(chǎng)檢查等工作，掌握真實(shí)情況，匡助解決艱難，指3.按時(shí)完成院級(jí)自查工作，對(duì)存在的問(wèn)題形成工作考評(píng)報(bào)五、自查辦法第一部份前置條款共設(shè)4節(jié)28院評(píng)審的必備條件，評(píng)價(jià)醫(yī)院公益性、依法執(zhí)業(yè)和落實(shí)醫(yī)改等四項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)含若干條款，為“一票否決”指標(biāo)，若有一個(gè)及一個(gè)以上條款不合格，延緩一年評(píng)審。請(qǐng)相關(guān)部門(mén)對(duì)照條款整理，若存在不合格條款請(qǐng)直接與分管領(lǐng)導(dǎo)及評(píng)審辦公室聯(lián)系。份標(biāo)設(shè)2章6標(biāo)0條，監(jiān)測(cè)指標(biāo)1658項(xiàng)。內(nèi)容包括醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、、G、，日常監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)進(jìn)行考核。此部份根據(jù)細(xì)則分工，各部門(mén)通過(guò)自查份查設(shè)3章0節(jié)6實(shí)地評(píng)審以及醫(yī)院自我管理和持續(xù)改進(jìn)。此部份根據(jù)細(xì)則分工，各六、工作步驟(一)學(xué)習(xí)動(dòng)員，細(xì)化指標(biāo)成立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，制定評(píng)審工作實(shí)施方案，召開(kāi)自評(píng)工作動(dòng)員大會(huì)，增強(qiáng)全體員工對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)逐條分解，確定責(zé)任部門(mén)，條款細(xì)化到科室，科室人員必須掌握本(二)自查自評(píng)，強(qiáng)化落實(shí)1.各科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則中的各自分工，逐條逐項(xiàng)2.各科室反復(fù)對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)分析，查找存在的問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施方案及具體措施。需要醫(yī)院解決的問(wèn)題統(tǒng)一報(bào)送評(píng)審辦。評(píng)審辦與領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決。3.評(píng)審辦要定期組織各督查組對(duì)照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則開(kāi)展自評(píng)工作，找出短板、問(wèn)題、不足，研究具體解決對(duì)策并落實(shí)到各科室，各督查組形成自評(píng)工作報(bào)告，報(bào)送評(píng)審辦公室，由評(píng)審辦形成總結(jié)報(bào)告報(bào)送評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。(三)持續(xù)改進(jìn)，整改提高1.各責(zé)任科室要對(duì)照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則對(duì)現(xiàn)有工作、、實(shí)事求是分析自評(píng)工作中的問(wèn)題，對(duì)存在的不足，各部門(mén)及時(shí)協(xié)七、工作要求(一)將三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)作為日常工作規(guī)范，形成常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程。(二)通過(guò)此次自評(píng)工作，全員統(tǒng)一思想，明確任務(wù)，充分掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，扎實(shí)開(kāi)展各項(xiàng)工作。(三)堅(jiān)定信念、更新觀(guān)念，緊緊抓住質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)四個(gè)方面，通過(guò)合理規(guī)劃，建