子宮內(nèi)膜癌診療規(guī)范

子宮內(nèi)膜癌診療規(guī)范子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢。本病多發(fā)生于絕經(jīng)后或更年期婦女，少數(shù)可發(fā)生在40歲以下年輕婦女?！驹\斷標準】（一）病史1．月經(jīng)紊亂史，特別是子宮內(nèi)膜增生過長史、不孕史、長期服用雌激素藥物史、卵巢腫瘤史等。2．合并肥胖、高血壓病、糖尿病及不孕不育史。（二）臨床表現(xiàn)1．陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血，圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血，4JD歲以下婦女經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂：2．陰道異常排液：呈漿液性或血水樣。3．晚期時因癌腫浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)而引起下腹及腰骶部疼痛。4．婦科檢查：早期患者可無異常發(fā)現(xiàn)，稍晚期則子宮增大，有的可捫及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊。（三）輔助檢查1．細胞學檢查：采用宮頸外口及后穹隆涂片，或?qū)m頸內(nèi)、外口涂片及后穹隆涂片作細胞學檢查，可能提高陽性率。2．B超或陰道超聲輔以彩色多普勒超聲檢查：了解子宮大小，宮腔內(nèi)有無占位性病變、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤深度，以協(xié)助診斷。3．分段刮宮：是確診本病的主要依據(jù)。先刮頸管，用探針探測宮腔，繼之刮宮腔，刮出物分別裝瓶固定送病理檢查。若刮取之組織量多且呈豆渣樣，內(nèi)膜癌可能性極大，應(yīng)立即停止搔刮，以防子宮穿孔或癌灶擴散。4．宮腔鏡檢查：直視下明確宮腔內(nèi)病變部位、范圍，可疑部位作活組織檢查，有助于發(fā)現(xiàn)較小的和早期病變。5．宮腔內(nèi)活體組織病理學檢查：是確診本病的依據(jù)。（四）臨床分期采用1988年FIGO子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)一病理。未手術(shù)者則采用1971年臨床分期。子宮內(nèi)膜癌的臨床分期（FIGO，1971）Ⅰ期癌局限于宮體Ⅰa期宮腔長度≤8cmⅠb期宮腔長度﹥8cm根據(jù)組織學分類，Ⅰa及Ⅰb期又分為4個亞期：G1高度分化腺癌G2中度分化腺癌G3未分化癌G4未定級Ⅱ期癌已侵犯宮頸Ⅲ期癌擴散至子宮以外，但未超出真骨盆Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直腸粘膜Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱Ⅳb期癌有遠處轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期（FlGO，1988）Ⅰ期Ⅰa期G123癌局限在子宮內(nèi)膜Ⅰb期G123侵犯肌層≤1/2Ⅰc期G123侵犯肌層﹥l/2Ⅱ期Ⅱa期G123累及宮頸粘膜腺體Ⅱb期G123侵犯宮頸間質(zhì)Ⅲ期Ⅲa期G123癌侵犯漿膜和（或）附件，和（或）腹腔細胞學檢查陽性Ⅲb期G123陰道轉(zhuǎn)移Ⅲc期G123盆腔和（或）主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期Ⅳa期G123癌侵犯膀胱和（或）直腸粘膜Ⅳb期G123遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)分期的規(guī)定說明：1．由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再應(yīng)用。2．少數(shù)患者先選用放療，仍采用FIGO（1982）的臨床分期，應(yīng)予注明。3．肌層厚度應(yīng)和癌浸潤肌層深度一并測量組織病理學分級：Gl非磷狀或非桑葚狀實性生長類型≤5%。G2非磷狀或非桑葚狀實性生長類型6%~50%。G3非磷狀或非桑葚狀實性生長類型﹥50%．。病理分級的注意事項：（1）核呈明顯的不典型性，分級上應(yīng)提高一級。（2）對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌核的分級更重要。（3）有鱗化的腺癌按腺體成分的核分級來定。（五）鑒別診斷1．圍絕經(jīng)期功血癥狀、體征與子宮內(nèi)膜癌相似，分段刮宮病理學檢查可確診。2．老年性陰道炎為血性白帶，陰道壁充血，可見粘膜下出血點。有時與子宮內(nèi)膜癌并存，應(yīng)予以注意。3．子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿擴宮后可見膿液流出，B超可協(xié)助診斷，應(yīng)注意內(nèi)膜癌合并積膿。4．子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉分段刮宮，子宮鏡及病理檢查可鑒別。5．子宮肌瘤、子宮肉瘤、輸卵管癌B超，刮宮病理檢查協(xié)助診斷?！局委熢瓌t】根據(jù)有無侵肌、宮頸管有無累及、組織類型及分化、患者個體情況決定治療方案?？捎檬中g(shù)、放療、化療及激素藥物等綜合治療。（一）手術(shù)治療這是首選治療方法。凡手術(shù)治療者均應(yīng)送腹腔沖洗液或腹水作細胞學檢查。進入腹腔后，先注入200ml生理鹽水沖洗盆、腹腔，然后吸出沖洗液找惡性細胞。繼之再探查盆、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)。1．筋膜外子宮切除或子宮次廣泛切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)適合于Ⅰa、Ⅰb期，癌細胞分化程度為l級或2級者；若Ⅰa、Ⅰb期病例癌細胞分化程度3級、病理組織學類型較惡性者（漿液乳頭狀癌、透明細胞癌、鱗腺癌）、Ⅰc期病例，應(yīng)同時行盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢或切除。2．子宮廣泛切除術(shù)及雙側(cè)附件切除和盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于Ⅱ期患者。（二）放射治療1．癌細胞分化差的Ⅰ、Ⅱ期患者，宮旁有浸潤者，可先行術(shù)前放療。術(shù)前放療常用腔內(nèi)放療，根據(jù)不同情況可給A點、F點劑量3000～4000Gy/3～4周，放療結(jié)束后2周手術(shù)。2．癌細胞分化差者，深肌層浸潤者，宮頸已浸潤者，盆腔有轉(zhuǎn)移灶，血管淋巴管內(nèi)有癌栓，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后應(yīng)補充放射治療。3．不宜手術(shù)的Ⅰ～Ⅱ期病例，可單行放射治療。（三）藥物治療1．激素治療不宜手術(shù)或放療或治療后復發(fā)等的晚期患者考慮首選激素治療，另外年輕Ⅰa期患者，要求保留生育功能者，也可考慮慎重應(yīng)用。常用藥物為：（1）17-羥己酸孕酮500mg，肌注，每日1次，連續(xù)用6～8周后，改為250mg，肌注，每日1次；或500rag次/周，肌注；（2）醋酸甲孕酮（progesteroneacetate）即安宮黃體酮每日100mg～