帕金森患者的麻醉管理

帕金(Jin)森患者的麻醉管理

第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。病例介(Jie)紹76歲男性，因右上肢骨折，擬行骨折內(nèi)固定術(shù)既往史有高血壓病史和帕金森病史多年，長(zhǎng)期服用美多芭控制，4年前于上海瑞金醫(yī)院置入神經(jīng)起搏器治療帕金森病。目前國(guó)內(nèi)僅不到2000年采用了此種新的治療方法。目前服用藥物：抗高血壓藥物及美多芭。術(shù)前心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：無(wú)手術(shù)禁忌有無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌應(yīng)該由麻醉科會(huì)診后確定，那么我們能做什么？2第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)前能(Neng)否停用美多芭不能。PD的藥物治療應(yīng)持續(xù)到手術(shù)當(dāng)日凌晨，因?yàn)樽笮喟诺陌胨テ谳^短，突然的停用左旋多芭會(huì)導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直加重，甚至影響呼吸。有報(bào)道認(rèn)為由于治療藥物左旋多巴的半衰期極短(一般1～3h)，因此，在長(zhǎng)時(shí)間的外科手術(shù)中，即使在麻醉誘導(dǎo)前給予了一個(gè)治療劑量，如果術(shù)中未能按時(shí)補(bǔ)充左旋多巴，也可因左旋多巴的血藥濃度不穩(wěn)定使病情加重，增添手術(shù)麻醉的難度。為了使病人圍術(shù)期保持體內(nèi)穩(wěn)定的左旋多巴血藥濃度，在術(shù)中經(jīng)鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦．并維持到術(shù)后2d，以預(yù)防因臨時(shí)停藥而帶來(lái)的不良反應(yīng).3第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)前能常規(guī)用術(shù)前針(Zhen)嗎？吩噻嗪類藥物（氯丙嗪等），丁酰苯類（氟哌啶）和甲氧氯普胺由于具有抗多巴胺能神經(jīng)的作用會(huì)加重癥狀，因此避免使用。抗膽堿藥物（阿托品）和抗組胺類藥物（苯海拉明）可以在癥狀加重時(shí)應(yīng)用。因此臨床上常用的術(shù)前針建議在帕金森患者時(shí)不作為常規(guī)使用。4第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。麻醉的誘導(dǎo)(Dao)應(yīng)注意什么長(zhǎng)期使用左旋多芭的患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)容易出現(xiàn)顯著的低血壓或者高血壓。可能的原因由于兒茶酚胺耗盡，自主神經(jīng)功能失調(diào)和對(duì)于兒茶酚胺敏感。因此誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)該仔細(xì)檢測(cè)動(dòng)脈壓。低血壓時(shí)應(yīng)給予小劑量去氧腎上腺素或甲氧明等。5第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。血(Xue)管活性藥物的選擇文獻(xiàn)報(bào)道，帕金森氏病患者不宜使用麻黃堿、利血平等藥物。因麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放；利血平能阻止多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對(duì)多巴胺的儲(chǔ)存。苯腎為首選的升壓藥物，降壓藥物可用半衰期短的硝酸甘油。6第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。麻醉維持階段(Duan)的注意事項(xiàng)

目前尚沒(méi)有有關(guān)非去極化肌松藥加重PD患者癥狀的報(bào)道，阿曲庫(kù)銨及順一阿曲庫(kù)銨和阿曲庫(kù)銨的代謝產(chǎn)物N一甲基罌粟堿可激動(dòng)a一4一p一2nAchRs，而泮庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨是煙堿受體拮抗劑。因此可以認(rèn)為阿曲庫(kù)銨更適合應(yīng)用于PD患者的麻醉

7第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。吸入麻醉藥(Yao)的選擇吸入麻醉藥對(duì)腦內(nèi)多巴胺濃度的影響復(fù)雜應(yīng)避免吸入安氟烷，因其可增加心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。異氟醚和七氟醚很少引發(fā)心律失?？梢赃x擇使用，但應(yīng)注意因低血容量、去甲腎上腺索衰竭、自主功能紊亂和合用其他藥物引起的低血壓。8第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物的選(Xuan)擇應(yīng)盡量使用半衰期短的阿片類藥物，如瑞太尼，芬太尼等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直和急性肌力障礙，應(yīng)小劑量緩慢推注避免肌肉強(qiáng)直。COX2抑制劑如凱芬可以作為輔助藥物選擇使用。9第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。止吐藥物能否(Fou)使用止嘔藥：5一羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元承擔(dān)著將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺的重要作用，而止嘔藥是高選擇性的5－HT3受體拮抗劑，因此托烷司瓊等應(yīng)慎用。10第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。如(Ru)何防止返流誤吸病人各肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)唾液分泌較多食管肌力張力障礙要防止返流誤吸最好上個(gè)胃管要勤吸痰.

全麻時(shí)可經(jīng)胃管推注美多巴，考慮到在手術(shù)中補(bǔ)液輸血可能會(huì)使藥物的血藥濃度稀釋以及圍術(shù)期帶來(lái)的胃腸功能吸收不良，建議給予加倍劑量的美多芭和安坦。

11第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。病例(Li)分析上述76歲的男性患者除了長(zhǎng)期使用美多芭等抗帕金森藥物以外，還有一個(gè)特殊的地方就是安裝了神經(jīng)起搏器，這一特殊性對(duì)于我們手術(shù)及麻醉有什么特殊的要求？12第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。神經(jīng)起搏(Bo)器PD的藥物治療無(wú)效時(shí)是手術(shù)的指征，目前PD的外科治療包括消融治療和丘腦底電刺激。丘腦底電刺激對(duì)于震顫有效，對(duì)于其他癥狀也有作用，可以減少藥物的使用劑量和間隔時(shí)間。雙側(cè)電刺激較單側(cè)更有效。13第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。神經(jīng)起搏器植入(Ru)手術(shù)由于全身麻醉可以改變刺激的閥值影響電極的正常植入，清醒的開(kāi)顱手術(shù)現(xiàn)在應(yīng)用于腦深部電極植入手術(shù)。14第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)(Shu)中喚醒的應(yīng)用現(xiàn)在提倡的麻醉方式是丙泊酚加瑞芬進(jìn)行全靜脈麻醉，使用喉罩管理氣道，在神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行定位時(shí)停止藥物使用并拔出喉罩。當(dāng)植入完成后可以對(duì)患者再次進(jìn)行麻醉。15第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。手術(shù)中高頻電刀的(De)使用原則上可以使用電刀，骨鉆等設(shè)備。但是前提時(shí)需要關(guān)閉神經(jīng)起搏器。每臺(tái)置入體內(nèi)的神經(jīng)起搏器都有體外的遙控器，可以再遙控器上開(kāi)機(jī)關(guān)機(jī)和調(diào)整頻率大小。如果無(wú)法關(guān)閉手術(shù)中應(yīng)避免使用以上設(shè)備。16第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。病例(Li)分析

此例76歲男性患者在我科手術(shù)期間，全麻誘導(dǎo)時(shí)小劑量分次緩慢推注避免了血壓的波動(dòng)，手術(shù)維持時(shí)選用吸入異氟醚和瑞芬持續(xù)泵注，因患者有高血壓病史加用了一組硝酸甘油泵視情況隨時(shí)調(diào)節(jié)速度。術(shù)畢患者能指令睜眼抬頭，耐管且無(wú)煩躁不安。清理呼吸道分泌物后拔出氣管導(dǎo)管送入蘇醒室。17第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。小(Xiao)結(jié)總之，麻醉管理對(duì)PD患者安全渡過(guò)圍術(shù)期至關(guān)重要，目前顯然沒(méi)有固定的麻醉用藥模式能夠滿足PD患者的麻醉需要。當(dāng)前許多PD手術(shù)的麻醉處理都是建立在個(gè)案報(bào)道的基礎(chǔ)上的，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，因而有其局限性。而且PD患者大都是老年人，并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥且復(fù)合應(yīng)用許多藥物，這對(duì)我們麻醉工作提出了更高的要求。應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況，選用合理的個(gè)體化麻醉方案。18第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。討(Tao)論全身麻醉的原理是麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的抑制，安裝了神經(jīng)起搏器的患者因?yàn)轱B內(nèi)安裝了電刺激電極是否會(huì)干擾麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉深度的判斷？全麻蘇醒期神經(jīng)起搏器是否會(huì)刺激中樞而促進(jìn)患者蘇醒？19第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。謝(Xie)謝(Xie)

20第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。內(nèi)容總(Zong)結(jié)帕金森患者的麻醉管理。長(zhǎng)期使用左旋多芭的患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)容易出現(xiàn)顯著的低血壓或者高血壓。可能的原因由于兒茶酚胺耗盡，自主神經(jīng)功能失調(diào)和對(duì)于