一例擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)中急性肺損傷的麻醉處理

一例擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)中急性肺損傷的麻醉處理>>-2.討論目錄1.病例介紹一例擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)中急性肺損傷的麻醉處理1擴(kuò)張型心肌病(DCM)是以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、和附壁血栓為基本特征，并伴有不同程度的心肌肥厚、心室收縮功能減退的心臟疾患本病病死率較高，通常其癥狀出現(xiàn)后5年的存活率在40%左右21.病例介紹11.病例介紹T患者，女性，24歲，體重45kg，ASAⅢ級。因擴(kuò)張型心肌病、盆腔包塊于2011年12月28日在靜吸復(fù)合全麻下行剖腹探查術(shù)術(shù)前訪視：患者一般狀況差，無咳嗽、咳痰等癥狀，雙肺呼吸音清楚，左下肺可聞及濕啰音，右下肺呼吸音弱，心界大，心率(HR)102次/min，血壓(BP)：119/89mmHg(1mmHg=0.133kPa)實驗室檢測：球蛋白(GLOB)7.0g/L，總蛋白(TP)48.9g/L，白蛋白(ALB)41.9g/L，電解質(zhì)及肝腎功能正常，血常規(guī)正常。動脈血氣(鼻導(dǎo)管吸氧)：pH7.41，氧分壓(PO2)123mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)34mmHg胸片示：雙肺紋理增多，雙側(cè)胸腔積液，心包積液1.病例介紹1心電圖(ECG)示：竇性心動過速102次/min，電軸左偏，左前分支傳導(dǎo)阻滯，T波改變，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位2心臟超聲示：心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)30%，左心、右房增大，左室收縮功能減低，二尖瓣返流(少-中量)，三尖瓣返流(中-大量)，主、肺動脈瓣返流(少量)，心包腔積液(舒張期左室后壁外0.6cm液性暗區(qū))3婦科超聲示：盆腔囊性包塊5.3cm×6.8cm，其周可見深度3.3cm液性暗區(qū)4患者入手術(shù)室后，開放上肢靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，常規(guī)給予地塞米松10mg靜滴，行橈動脈穿刺測壓，HR：112次/min，BP111/89mmHg，5測血氣(未吸氧)pH7.43，PCO229mmHg，PO289mmHg，鈉(Na+)135mmol/L，鉀(K+)4.5mmol/L，鈣(Ca2+)1.19mmol/L，谷氨酸(GLU)5.4mmol/L，乳酸(Lac)0.8mmol/L，紅細(xì)胞壓積(Hct)50%，碳酸根離子(HCO3-)19.2mmol/L，全血剩余堿(BE-)3.5，血紅蛋白(THbc)170g/L1.病例介紹手術(shù)開始15min時，放腹水250ml，此時發(fā)現(xiàn)SpO2下降至90%，HR112次/min，BP100/50mmHg，Pmax33cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，CVP34cmH2O，聽診雙上肺呼吸音清楚，雙下肺有濕啰音急查動脈血氣：pH7.24，PCO248mmHg，PO267mmHg，Na+138mmol/L，K+3.7mmol/L，Ca2+1.19mmol/L，GLU5.4mmol/L，Lac0.5mmol/L，Hct44%，HCO3-20.6mmol/L，BE-7.0，THbc150g/L立即靜脈給予5%碳酸氫鈉100ml，速尿20mg，呼吸機給予PEEP=10cmH2O正壓通氣，靜脈給予維生素C2g，烏司他丁50萬VD，吸痰膨肺1h后，測量動脈血氣：pH7.35，PCO242mmHg，PO2388mmHg，Na+137mmol/L，K+4.3mmol/L，Ca2+1.09mmol/L，GLU7.8mmol/L，Lac1.0mmol/L，HCO3-23.2mmol/L，Hct34%，BE-2.4，THbc143g/L1.病例介紹術(shù)后清醒，脫氧20min，動脈血氣正常，拔除氣管導(dǎo)管送ICU。第二天患者生命體征平穩(wěn)送回普通病房2.討論22.討論ALI是以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)為病理改變，以進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為主要癥狀的急性低氧性呼吸功能不全。如不及時有效的處理將直接影響患者的預(yù)后文獻(xiàn)報道ALI的病死率目前仍高達(dá)50%~70%[2]。此類患者在術(shù)前往往存在一定程度的心肺功能不全，術(shù)中常常表現(xiàn)為進(jìn)行性的低氧血癥，對于左心室射血分?jǐn)?shù)只有30%的擴(kuò)張型心肌病患者，術(shù)中發(fā)生了ALI，如不及時處理，將直接影響術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)存活率ALI還是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn)，因此有效的抗炎、抑制炎癥因子、減輕炎癥反應(yīng)，也是改善患者的氧合的有效措施烏司他丁對炎癥因子的釋放有一定的抑制作用，能明顯減輕肺泡膜的炎性細(xì)胞浸潤、水腫以及出血癥狀。術(shù)中我們應(yīng)用50萬U烏司他丁靜滴，能明顯的提高患者的PaO2及氧合指數(shù)(Oxygenationindex，OI)，使得PaO2接近正常水平，在患者的救治過程中起到了很重要的作用2.討論PEEP使萎陷的小氣道、肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺泡水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，減低生理無效腔，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動靜脈樣分流，降低呼吸功和氧耗量，改善換氣功能，提高動脈血氧分壓多巴胺能興奮β受體，增強心肌收縮力。米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，能夠使細(xì)胞內(nèi)cAMP降解受阻，cAMP水平增高，進(jìn)而使心肌細(xì)胞膜上蛋白激酶活性升高，Ca2+通道膜蛋白磷酸化及被激活，產(chǎn)生正性肌力作用術(shù)中持續(xù)泵入多巴胺(3~5μg·kg-·1min-1)和米力農(nóng)(0.5μg·kg-1·min-1)，使得患者心功能明顯改善，同時保證了血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定。同時聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，控制補液量，使液體呈現(xiàn)負(fù)平衡狀態(tài)，既能改善氧合指數(shù)，減輕肺損傷。又能減輕心功能不全行非心臟手術(shù)時的容