2024慢性阻塞性肺疾病的基層診療與管理指南（附圖表）

2024慢性阻塞性肺疾病的基層診療與管理指南(附圖表)近日，《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南(2024年)》重磅慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰);其病理學(xué)改變主要是氣道(支氣管炎、細(xì)支氣管炎)或肺泡異常(肺氣腫),通常慢阻肺和慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘(簡稱哮喘)的臨床表現(xiàn)可(一)穩(wěn)定期(二)急性加重期以呼吸困難或咳嗽、咳痰加重<14天為特征的事件，可伴有呼吸急促或心用，多為多個因素共同作用的結(jié)果，僅a1-抗胰蛋白酶缺乏所致肺氣腫等所致a1-抗胰蛋白酶缺乏外，慢阻肺的發(fā)病往往是2.胎兒和生命早期暴露于有害因素所致的肺生長發(fā)育不良速的危險因素：使用電子煙同樣可以增加慢阻肺的發(fā)病風(fēng)險用3.空氣污染：顆粒物質(zhì)(PM)和有害氣體物質(zhì)(二間過久，均可導(dǎo)致慢阻病的發(fā)生的發(fā)生有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌感染、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染均和呼氣氣流受限相關(guān)件(如低出生體重、兒童期感染等)也不容忽視。慢阻肺的發(fā)病機制尚未完全明確，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、蛋白酶/抗蛋白慢阻肺多于中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，慢性咳嗽常為慢阻肺的首發(fā)癥狀，晨起咳嗽僅咳嗽不伴咳痰，甚至有明顯氣流受限但無咳嗽癥(二)體征肺外體征--觸診(FVC)百分比(FEV,/FVC)<0.7是判斷存在持續(xù)氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)。單次測量FEV?/FVC在0.6-0.8時，應(yīng)在3個月后重復(fù)肺功能檢查以確診.便攜式肺功能儀能夠檢測常規(guī)通氣功能，進行舒張試驗，可用于基層慢阻肺的早篩操作簡便，當(dāng)患者無法配合肺通氣功能檢測時，可采用IOS療的反應(yīng)性。在患者隨訪期間獲得新的肺功能測定值之前，沒有必要停止吸外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大皰形成。支氣管擴張癥、肺纖維化等.搏血氧飽和度監(jiān)測。血氣分析可用于評估患者有無呼吸衰竭以及呼心電圖動脈高壓或慢性肺心病的心電圖可表現(xiàn)為：額面平均電軸2+90°:V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1;重度順鐘R/S≤1);RV1+SV5≥1.05mV;aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1;V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS、Qr或qr(應(yīng)注意鑒別心梗)穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細(xì)胞(EOS)計數(shù)對慢阻肺藥物治療方案是否需要聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素(I考意義：部分患者由于長期低氧血癥[動脈血氧分壓(PaO2)<55mmHg],其外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積(>0.55)可明顯增高，對是否需要長期家庭氧療有提示作用；部分張劑后FEV?/FVC<0.7即明確存在持續(xù)的氣流受限。年齡>40歲和/或有危險因素暴露史，年齡>40歲和/或有危險因素暴露史，得分>16分肺功能檢測慢阻肺其他疾病每年做1次肺功能檢查一旦經(jīng)肺功能檢查確診慢阻肺后，為了指導(dǎo)治療，必須著重于以下4個基加重風(fēng)險評估(既往急性加重史)、其他合并癥。中度氣流要限通過肺功能進行氣流受限程度評估。即以FEV,占預(yù)計值百分比為分級標(biāo)準(zhǔn).程度評估慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級參照GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)，分為4級。可采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(mMRC)呼吸困難問卷和慢阻肺患者自我評估測試(CAT)問卷進行癥狀評估。mMRC僅反映呼吸困難程度，2級及以上為癥狀多，CAT評分為綜合癥狀評分，包括癥狀、活動耐力和自我評估3方面8個問題，分值0-40分，10分以上為癥狀多。慢阻肺急性加重(AECOPD)是急性呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)作，對患者的健康意性加重狀況影響顯著。急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)是既往有急性加重史，若上一年發(fā)風(fēng)險評估生2次及以上中度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，則為急性加重高風(fēng)險.慢阻肺患者經(jīng)常伴有其他慢性疾病，常見的合并癥包括心血管疾病、代謝綜合并癥評估合征、骨質(zhì)疏松癥、抑郁和焦慮、肺癌、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙等。這些合并癥可以增加患者住院及死亡等不良預(yù)后，應(yīng)該早期識別，定期評估，并給予相應(yīng)治療。病情評估的4個基本方面級級由于氣短。平地行走時比同齡人慢，或需要停下來休息GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(mMRC)呼吸困難間卷靛A組中年發(fā)病、長期吸煙史或其他煙霧、化學(xué)物質(zhì)、職業(yè)粉塵接觸史，癥狀緩慢進急性加重期癥狀超過日常變異并持續(xù)惡化；肺功能支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期),每日癥狀變化快，夜間和清晨癥X線胸片示心臟擴大、肺水腫、心臟病史、心電圖、超聲心動圖、B大量膿痰，部分患者可表現(xiàn)為咯血，常伴有細(xì)菌感染，聽診杵狀指，X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚，黏液栓塞。肺阻塞性通氣功能障礙所有年齡均可發(fā)病，X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣閉塞性細(xì)支氣管炎可于兒童期發(fā)病，可見于肺、骨髓移植后，呼氣相CT顯示低彌漫性泛支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，患者幾乎均有慢性鼻竇炎，X胸片和置。維持時間β?受體激動劑短效β?受體激動劑(SABA)長效B?受體激動劑(LABA)茚達(dá)特羅沙美特羅5V√倍氯米松+福莫特羅+格隆溴銨(一)支氣管舒張劑目前國內(nèi)有布地奈德+富馬酸福莫特羅+格隆溴銨、糠酸氟替卡松+維蘭特羅+烏鎂溴銨和丙酸倍氯米松+富馬酸福莫特羅+格隆溴銨等多種聯(lián)合制劑。(三)其他藥物研究結(jié)果顯示，長期使用NAC(1200mg/d)可以減少慢阻肺急性加重風(fēng)險。對于有氣道黏液高分泌的慢阻肺患者，無論穩(wěn)定期評估分組如何，通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥，目前臨床上可選擇的PDE-4(四)吸入裝置種類及選擇吸入裝置分為3大類，壓力定量氣霧劑(pMDI)、干粉吸入劑(DPI)速、口手是否協(xié)調(diào)選擇正確的吸入裝置。霧化吸慢性阻塞性肺疾病患者吸入藥物不同吸入裝置的選擇路徑(五)初始治療初始治療方案適用人群為初次確診的慢阻肺患者或既往診斷過但從未規(guī)或ICS+LABA+LAMA+血嗜酸粒細(xì)胞≥300個/μl或合并哮喘一種支氣管舒張劑LABA+LAMA0次或1次急性加重并且不需要入院≥2次中度急性加重或1次需要入院的急性加重1.A組患者(少癥狀少急性加重)推薦使用1種支氣管舒張劑(短效或長效)治療。2.B組患者(多癥狀少急性加重)推薦使用雙長效支氣管舒張劑3.E組患者(頻繁急性加重)推薦使用LABA+LAMA聯(lián)合治療，但對于血嗜酸粒細(xì)胞≥300個/μl或合并哮喘的患者，考慮采用三聯(lián)治療初始治療3個月后建議復(fù)查肺功能，以了解肺功能對藥物治療的反應(yīng)。(六)復(fù)診治療(如下圖)。再次復(fù)診時重復(fù)“回顧-評估-調(diào)整”的管理流程，使患者得若患者病情控制穩(wěn)定，建議每6~12個月復(fù)查肺功能。非藥物治療包括健康宣教、減少危險因素暴露(如戒煙、減少生物燃料接觸等)、疫苗接種(如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、新型呼吸道合胞病毒疫苗等)、體力活動和肺康復(fù)、氧療、無創(chuàng)通氣和外科手術(shù)、支氣管鏡介·PaO?≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO?)≤88%,有或無高碳酸·PaO?為55~60mmHg或SaO?<89%,并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>0.55