病人病歷和信息檔案管理制度

病人病歷和信息檔案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1為了規(guī)范和提高病人病歷和信息檔案的管理水平，保證醫(yī)院信息的安全性和保密性，供應(yīng)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，訂立本制度。1.2本制度依據(jù)國家法律法規(guī)、有關(guān)衛(wèi)生部門規(guī)定以及醫(yī)院實際情況訂立。第二條適用范圍2.1本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及病人病歷和信息檔案管理的各項工作。2.2醫(yī)院全部工作人員均應(yīng)遵守本制度。第二章病人病歷的制作與管理第三條病人病歷的制作3.1入院時應(yīng)由病人或其家屬供應(yīng)相關(guān)的個人身份證明文件，并填寫認(rèn)真的病歷信息。3.2醫(yī)生依據(jù)病人的病情、診斷和治療過程，及時記錄和完善病人病歷。3.3病人病歷要包含基本信息、主訴、病史、體格檢查結(jié)果、輔佑襄助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。3.4醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定的格式和要求填寫病歷，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。第四條病人病歷的管理4.1病人病歷由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)保管和管理，不得私自轉(zhuǎn)交或外借給他人使用。4.2病人病歷應(yīng)定時歸檔，并采取安全可靠的措施進行妥當(dāng)保管，防止病歷遺失、損壞或泄露。4.3病人病歷的查閱和復(fù)印應(yīng)滿足合法合規(guī)的要求，必需經(jīng)過病歷管理部門同意，并由責(zé)任醫(yī)生進行授權(quán)。4.4病人病歷的電子化應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，確保信息的安全性和可靠性。4.5病人病歷的保管期限為法定時限，過期后應(yīng)依照規(guī)定進行銷毀或移交檔案館。第三章病人信息檔案管理第五條病人信息檔案的建立5.1病人信息檔案包含病人的基本信息、病歷、檢查報告、手術(shù)記錄、治療記錄等內(nèi)容。5.2每位病人在醫(yī)院建立個人信息檔案，并由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)管理和更新。5.3病人信息檔案應(yīng)依照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和格式進行建立，確保信息的完整、準(zhǔn)確和可靠。第六條病人信息檔案的管理6.1病人信息檔案由特地的檔案管理部門負(fù)責(zé)保管和管理，不得私自轉(zhuǎn)交或外借給他人使用。6.2病人信息檔案應(yīng)定時歸檔，并采取安全可靠的措施進行妥當(dāng)保管，防止檔案遺失、損壞或泄露。6.3病人信息檔案的查閱和復(fù)印應(yīng)滿足合法合規(guī)的要求，必需經(jīng)過檔案管理部門同意，并由責(zé)任醫(yī)生進行授權(quán)。6.4病人信息檔案的電子化應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，確保信息的安全性和可靠性。6.5病人信息檔案的保管期限為法定時限，過期后應(yīng)依照規(guī)定進行銷毀或移交檔案館。第四章法律責(zé)任和監(jiān)督管理第七條法律責(zé)任7.1任何人不得竄改、損毀或泄露病人病歷和信息檔案，違者將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。7.2對于造成病人病歷和信息檔案遺失、損壞或泄露的，應(yīng)追究相應(yīng)人員的責(zé)任，并按法律規(guī)定予以處理。第八條監(jiān)督管理8.1醫(yī)院內(nèi)設(shè)立病歷和信息檔案管理部門，負(fù)責(zé)對病人病歷和信息檔案管理工作的監(jiān)督和引導(dǎo)。8.2病人病歷和信息檔案管理部門應(yīng)定期進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正并提出改進措施。8.3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強對病人病歷和信息檔案管理工作的監(jiān)督和檢查，確保制度的有效實施。第五章附則第九條本制