重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄本

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

科室_重癥醫(yī)學(xué)科一

記錄年度_2()12年一

科室質(zhì)控小組名單

姓名職稱職務(wù)組長(zhǎng)副主任醫(yī)師主任

副組長(zhǎng)副主任護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)

副主任醫(yī)師副主任組員主治醫(yī)師無(wú)

主治醫(yī)師無(wú)

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1.科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員5人組成;科

主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人：

2.結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、

藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施;制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé);

3.在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制檢查工

作,抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；

4.做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情

況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題,自我查找醫(yī)療隱患,自評(píng)工作優(yōu)劣。

科室質(zhì)控小組工作制度

1.質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、

指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控;

2.質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次,每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室

質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做

好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

3.對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示

范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全

意識(shí)；

4.對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)

理文件，對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落

實(shí)。

XXXX醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

質(zhì)量與安全管理方案

一、重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科

間緊密協(xié)作,保障診療工作需要。

(1加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)輅和人力資源配輅專業(yè)

化、合理化。達(dá)到醫(yī)師與床位之比＞0.8:1,13床位使用率75%的質(zhì)量指標(biāo),確保臨

床工作需要。

(2重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記

錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài);按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備

應(yīng)急使用;嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度

(3每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講

評(píng)、改進(jìn)并備案。

二、建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度,并組織實(shí)施。

進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度,(制度目錄組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行,構(gòu)建質(zhì)

量保障體系。

三、醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

(1完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度(重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)

蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格;護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床

護(hù)理工作兩年以上;ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

(2定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培

訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用,不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。

四、嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

(1制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。

(2加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一

步完善“危重程度評(píng)分”的記載。

五、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感

染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留貉導(dǎo)尿管所致

感染實(shí)行監(jiān)控。

(1嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)

護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。

(2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

(3組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，

嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和

監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

(4對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留谿導(dǎo)尿管所致感染制

定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。

六、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理,嚴(yán)密觀

察、及時(shí)處理患者病情變化,提高危重患者搶救成功率。

(1加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí),特別是總住院24小時(shí)值班制，床

旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

(2加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理,科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危

重病人處理情況的記錄;履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利

的記錄。

(3定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救

成功率。

重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理措施

為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管

理措施：

1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無(wú)證行醫(yī)。

2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動(dòng)。

4、科室堅(jiān)持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，嚴(yán)格遵守患者

及家屬知情同意制度。

6、加強(qiáng)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理

條例》及《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求書(shū)寫(xiě)。

7、加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實(shí)、強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房制度。

9、加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。

10、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。

11、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理

12、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13、加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提

升應(yīng)急、應(yīng)變能力;制定了《重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》14、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者

的滿意度。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”

內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度,體現(xiàn)全

面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；

2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理,

有記錄；

3、科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化

培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能,有計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查

考核1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平；

4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃,做到知識(shí)不斷更新。積

極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室特色及水

平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。

（二醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見(jiàn)多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)

用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則

及流程，確保患者得到連貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄

及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配輅符合三級(jí)醫(yī)院數(shù)量要求,保持搶

救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼

吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作

設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。對(duì)

MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間。

（三醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及

事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”,建立醫(yī)療差錯(cuò)及事

故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療

方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制

定由主治醫(yī)師以上人員確定；

3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)

敏性;

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討

論，對(duì)科室難以處谿的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”；

6、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需

患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目

錄,各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支

持治療的權(quán)利和責(zé)任。

（四病種質(zhì)量控制

1、有醫(yī)務(wù)科對(duì)ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使

重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評(píng)分”制度并得到落實(shí)，有

實(shí)施紀(jì)錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé);

疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定;診療方案中有避

免并發(fā)癥的內(nèi)容;病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的

問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序；

4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等，

醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT,MRI,彩超等與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)

鏡、血管造影等項(xiàng)目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性,處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)

師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等,重點(diǎn)是感染患

者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥

等，抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使

用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，

在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要

按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)；

6、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)

案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代

制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到

位。

7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見(jiàn)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用

率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)

目。

（五醫(yī)療核心制度

1、三級(jí)查房制度:嚴(yán)格落實(shí)查房制度,，保證查房次數(shù)和及時(shí)性，查房前做好各項(xiàng)

準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題,做到解決實(shí)際

問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護(hù)醫(yī)

密。

2、死亡病例討論制度:應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師

以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會(huì)診討論制度:由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持,根據(jù)病

情進(jìn)行討論并記錄,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級(jí)以上人員，在24小時(shí)內(nèi)完成。

4、晨會(huì)與值班交接班制度:醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位,有事外出要告知值班人員去

向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班,每班有記錄。

2012年度重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

L重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、

疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡

病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、

知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改

進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能'‘必須人人達(dá)標(biāo)。

（二病歷書(shū)寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)

習(xí)；

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的

討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,

會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊

檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)保患者自費(fèi)〈特殊＞藥品和器械知情同意談話記

錄等；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和

藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方（包括精神、麻醉處方〉的合格率等；

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三護(hù)理及醫(yī)院感染管理

L各班職責(zé)落實(shí)情況；

2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3.?？谱o(hù)理到位情況；

4.病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全；

5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；

6.急救藥品、器械的管理；

7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；

9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);

11.抗菌藥物合理使用；

12.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；

13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

14.醫(yī)療廢物的管理；

15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常

規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全

員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重

搶救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治

療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等’

3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、

反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)

量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)

行一次全面的分析、評(píng)估,半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5.加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及

時(shí).、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)

師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)

反饋及改正。

6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。

重癥醫(yī)學(xué)科一月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間:2012年2月1日

地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室

主持者:主任

主持人簽名：

參加人員：

記錄者:王洪波

本次活動(dòng)內(nèi)容:新年剛過(guò)，新的一年工作開(kāi)展，按照醫(yī)院三甲復(fù)審要求，要對(duì)目前

科室的工作進(jìn)一步優(yōu)化,以復(fù)審促發(fā)展，在三甲復(fù)審挑戰(zhàn)的同時(shí)，應(yīng)抓緊此次機(jī)遇，進(jìn)一

步加強(qiáng)各種臨床工作的規(guī)范化、流程化、制度化。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

科室自查：

1.按照醫(yī)院要求，進(jìn)一步完善原有醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

2.制定:棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理方案;重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全

管理措施;重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案;科室質(zhì)控小組職責(zé)等相關(guān)材

料。

職能部門(mén)反饋：

今年工作重點(diǎn)是三甲復(fù)審，按照醫(yī)院工作計(jì)劃，逐步加強(qiáng)各項(xiàng)臨床醫(yī)療工作。

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：

1.重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè),視實(shí)際情況逐步開(kāi)展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項(xiàng)目自查。

2.加強(qiáng)科室學(xué)習(xí)，按照醫(yī)院要求，完善各項(xiàng)日常學(xué)習(xí)任務(wù)。

3.加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度，醫(yī)療文書(shū)的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

2011年，我科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)處于初級(jí)階段,僅有科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院監(jiān)管

部門(mén)反饋的通報(bào)、學(xué)習(xí)，未進(jìn)行系統(tǒng)的化會(huì)議討論模式。按照醫(yī)院要求，進(jìn)一步完善

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)日常自查、督導(dǎo)工作模式的建立。理解三甲復(fù)審精神，及時(shí)I準(zhǔn)

確、完善的理解各項(xiàng)醫(yī)院要求，努力提高科室臨床醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。

圖12011年實(shí)際科內(nèi)培訓(xùn)12次,2012年計(jì)劃培訓(xùn)次數(shù)60次。

目標(biāo)：

明確職責(zé)，按照分工,進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。

結(jié)果評(píng)價(jià)：

(主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：

1.如圖一所示,2012年計(jì)劃培訓(xùn)次數(shù)大大增加，由2011年的12次增加至60次科

內(nèi)培訓(xùn)，科內(nèi)培訓(xùn)次數(shù)

1020304050607()2011年2012年科內(nèi)培訓(xùn)次數(shù)

主要是對(duì)修訂的制度、診療指南、操作規(guī)范及新的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容計(jì)劃的培訓(xùn)。

按照醫(yī)院要求，逐步開(kāi)展。

2.通過(guò)醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督管理、科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組的功能進(jìn)一步

完善。較2011年有明顯的改善，各項(xiàng)工作制度進(jìn)一步完善，并且規(guī)范了會(huì)議記錄。

重癥醫(yī)學(xué)科二月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間:2012年3月2日

地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室

主持者:主任

主持人簽名：

參加人員：

記錄者:王洪波

本次活動(dòng)內(nèi)容:按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)合我科實(shí)際情況，按照醫(yī)院及監(jiān)管

部門(mén)要求，開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行討論。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

科室自查：

1.目前新要求中科室未能開(kāi)展的項(xiàng)目：

重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率（％。;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

（VAP發(fā)病率（％。;中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（％。;留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感

染發(fā)病率（％。；重癥患者死亡率（％；重癥患者壓瘡發(fā)生率（％；人工氣道脫出例數(shù)。未進(jìn)

行日常統(tǒng)計(jì)分析。

2.我科室危重患者多，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上與其他科室存在差距，通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)科室

的醫(yī)療文書(shū),存在不少的低級(jí)錯(cuò)誤情況。目前危重病情評(píng)估,開(kāi)始使用兩月，在評(píng)估表

的使用方面，科室人員掌握不佳，存在錯(cuò)填情況，漏填情況。

職能部門(mén)反饋：

1.今年的主題是應(yīng)三甲復(fù)審，要求各臨床科室按照細(xì)節(jié)要求，完善目前工作上制

度、培訓(xùn)、

記錄本的填寫(xiě)等日常工作。

2.醫(yī)務(wù)部反饋，本月我科病歷質(zhì)量較好。

3.按照醫(yī)院及監(jiān)管部門(mén)的要求，對(duì)現(xiàn)有的臨床工作記錄、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等相關(guān)工作

模式進(jìn)行

改進(jìn)。

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：

4.重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè),視實(shí)際情況逐步開(kāi)展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項(xiàng)目自查。

5.加強(qiáng)科室學(xué)習(xí),按照醫(yī)院要求，完善各項(xiàng)日常學(xué)習(xí)任務(wù)。

6.加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度,醫(yī)療文書(shū)的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，目前科室按照項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依紙質(zhì)方式進(jìn)行登記記

錄，與相關(guān)部門(mén)溝通，醫(yī)院今后應(yīng)開(kāi)通電子系統(tǒng)方面針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)。目前

科室參考其他醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)能查找統(tǒng)計(jì)過(guò)程中的問(wèn)題，

并及時(shí)更改統(tǒng)計(jì)策略。是否增加有關(guān)患者住院天數(shù)，住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì),需要科室與相

關(guān)監(jiān)管部門(mén)進(jìn)一步溝通。

一、感染辦公室監(jiān)測(cè)反饋數(shù)據(jù)與重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之間的關(guān)系：

1.重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中的一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計(jì)上與感染辦公室的監(jiān)管有相似之處，

但是存在

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上的差異，首先，感染的統(tǒng)計(jì)在很大的程度上包括運(yùn)行的病歷。

2.目前我科室統(tǒng)計(jì)的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，只能是患者出院之后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，例如去年我

科15床

曾住院數(shù)月，后轉(zhuǎn)至濟(jì)南齊魯醫(yī)院。該患者如果按照感染辦的統(tǒng)計(jì)方式進(jìn)行分

析,其應(yīng)按照每月的感染情況上報(bào)。然而重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)則是要按照結(jié)果進(jìn)行

統(tǒng)計(jì)，該患者住院數(shù)月后，其數(shù)據(jù)才能被用于臨床上，與其他患者的基本數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

分析。

3.在統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)數(shù)據(jù)過(guò)程中,我們不難發(fā)現(xiàn)，感染辦的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，與細(xì)則中的統(tǒng)計(jì)數(shù)

據(jù)要求，

存在一定的區(qū)別，不能僅僅依靠單一的數(shù)據(jù)來(lái)源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩種統(tǒng)計(jì)方法各有其

背景。

二、醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)與重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之間的關(guān)系：

L我院統(tǒng)計(jì)室承擔(dān)著全院各臨床科室的日常數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，其統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)給予各

臨床科室

給予很大的幫助。每月提供的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，能夠在一定方面反映臨床實(shí)際工

作情況。

但是在一些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方式方面與臨床思維存在差異。

2.通過(guò)與我院統(tǒng)計(jì)辦公室姜美霞主任溝通，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)上的區(qū)別。例如在發(fā)現(xiàn)

統(tǒng)計(jì)患者

的治愈率、病死率及其他相關(guān)的結(jié)果量方面，統(tǒng)計(jì)辦公室以全院為基礎(chǔ)，不考慮

患者轉(zhuǎn)科患者。假如某位患者在重癥醫(yī)學(xué)科治療后，患者病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入普通病房，此

患者轉(zhuǎn)入某臨床科室后治愈出院，此患者的治愈轉(zhuǎn)入科室，而并非計(jì)算在重癥醫(yī)學(xué)科

治療效果之中。如果患者在普通病房，病情重,后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后，最終死亡,此時(shí)死

亡率算至中心ICUo到底按照誰(shuí)的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)?需要大家進(jìn)行討論。

3.首先，統(tǒng)計(jì)室的統(tǒng)計(jì)在全院的治療效果方面，反映較好。而針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科缺

不能很好

的表現(xiàn)出真實(shí)的數(shù)據(jù)。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的來(lái)源于醫(yī)院的信息系統(tǒng),其統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確

性高,存在漏填的可能性小，按照數(shù)據(jù)的真實(shí)性方面非常好。

4.其次，按照重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)方面的知識(shí)，我們看到,針對(duì)不同病情評(píng)估分值的患

者淇

在臨床中的病死、治愈、好轉(zhuǎn)的比率不同，按照多數(shù)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的習(xí)慣，以

ApacheII評(píng)分15分為界限,應(yīng)根據(jù)患者的病情危重情況，針對(duì)不同危重類型進(jìn)行區(qū)

別分析，然后考慮其他相關(guān)的因素，這就需要科室進(jìn)一步進(jìn)行商議。

5.在時(shí)間準(zhǔn)許的情況下，可以去其他醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，在統(tǒng)計(jì)方面有很多問(wèn)題存在

爭(zhēng)議。聽(tīng)

取兄弟醫(yī)院的處理辦法。

三、各項(xiàng)新的要求方面按照醫(yī)院要求進(jìn)行安排部署。

按照醫(yī)院及監(jiān)管部門(mén)要求，完善各項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料，按照醫(yī)院要求,完善各項(xiàng)記錄

本的更新?lián)Q代。同時(shí)虛心向兄弟科室學(xué)習(xí)，參考其他先進(jìn)科室的工作特點(diǎn)結(jié)合重癥

醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，進(jìn)行有效的醫(yī)療質(zhì)量工作。

L進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作記錄，按照醫(yī)院及監(jiān)管部門(mén)要求，采用管

理工具，例如魚(yú)骨圖、趨勢(shì)圖等統(tǒng)計(jì)分析手法。按照工作進(jìn)程，不斷的完善醫(yī)療質(zhì)量

持續(xù)改進(jìn)工作內(nèi)涵。

2.明確重點(diǎn)，確保為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，一切醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以提高患者的滿

意度，診療技術(shù)的進(jìn)步為基礎(chǔ),在增加持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的同時(shí)，嚴(yán)格要求科室。

3.加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，尤其是醫(yī)院制度方面進(jìn)行了大量的修訂，按照醫(yī)院精神

針對(duì)專業(yè)方面，按照實(shí)際工作情況結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，抓緊時(shí)間修訂科室的診療指

南、操作規(guī)范，在原有的基礎(chǔ)上，提高科室的診療技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)。

目標(biāo):

1.完善重點(diǎn)項(xiàng)目的日常監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2.加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)次數(shù)，進(jìn)一步完善有關(guān)培訓(xùn)方面的安排。

3.繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的監(jiān)管力度。

結(jié)果評(píng)價(jià)：

（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：

通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，科室初步明確了各位職責(zé)，李振主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)

住院醫(yī)師培訓(xùn)。感染、抗生素方面的材料交于陸文主任負(fù)責(zé)。在日常臨床工作，按

照實(shí)際工作需要，按照分組，各位醫(yī)師互查臨床病歷。按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),完善醫(yī)

療質(zhì)量相關(guān)制度、人員安排等相關(guān)材料。

重癥醫(yī)學(xué)科三月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間:2012年4月5日

地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室

主持者:主任

主持人簽名：

參加人員：

記錄者:王洪波

本次活動(dòng)內(nèi)容:按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)合我科實(shí)際情況，按照醫(yī)院及監(jiān)管

部門(mén)要求，開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行討論。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

科室自查:

1.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)開(kāi)展較緩慢,統(tǒng)計(jì)漏填情況存在。

2.輸血方面自查病歷，存在問(wèn)題較多，抽查10份病歷,8份存在缺陷。

職能部門(mén)反饋：

L醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量反饋，本月我科病歷質(zhì)量較好。

2.3月21日，醫(yī)務(wù)部三甲監(jiān)管組，李林文主任來(lái)我科，進(jìn)行摸底檢查。李主任經(jīng)過(guò)

檢查

后反饋我科存在問(wèn)題:交接班記錄本未更換新本;醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本格式不正

確;醫(yī)療質(zhì)量控制本無(wú)內(nèi)容;無(wú)危重病人搶救記錄本;疑難、危重病歷討論均無(wú)主持人

簽名；

死亡病歷討論應(yīng)詳細(xì)記錄參加人員，并無(wú)主持人簽名;未見(jiàn)科室診療指南與操作

規(guī)范；

無(wú)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：

7.重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè),視實(shí)際情況逐步開(kāi)展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項(xiàng)目自查。

8.加強(qiáng)科室學(xué)習(xí),按照醫(yī)院要求，完善各項(xiàng)日常學(xué)習(xí)任務(wù)。

9.加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度，醫(yī)療文書(shū)的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

目前初步明確重點(diǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式，以手動(dòng)電子版填寫(xiě)為主,為今后與醫(yī)院信息系

統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接做準(zhǔn)備。加強(qiáng)日常自查，盡量減少日常統(tǒng)計(jì)漏填情況。

提高輸血方面的日常監(jiān)管力度，按照醫(yī)院要求,規(guī)范輸血工作模式。

針對(duì)醫(yī)務(wù)部三甲監(jiān)管要求，及時(shí)整改目前存在的缺陷，按照醫(yī)院三甲復(fù)審精神，抓

緊時(shí)間完善相關(guān)材料。

目標(biāo)：

4.完善重點(diǎn)項(xiàng)目的日常監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

5.增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。

6.及時(shí)?、規(guī)范、熟練完成各項(xiàng)記錄本的日常記錄工作。

結(jié)果評(píng)價(jià)：

（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：

1.完成一季度重點(diǎn)項(xiàng)目

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的初步統(tǒng)計(jì)。

正如右圖所示，統(tǒng)計(jì)界

面采用excel軟件。

目前我科一季度的死亡

率在12.28%,較統(tǒng)計(jì)室

的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，更能反

映我科的實(shí)際工作情

況。但是由于一季度的有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)較少,不能準(zhǔn)確的反映我科的整體情況。

需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，增加統(tǒng)計(jì)的樣本量，等到今年年底，進(jìn)一步的分析統(tǒng)計(jì)之后，可能

獲得更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出,目前我科在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率方面做的較好，

能做到全部預(yù)防。然而呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP發(fā)病率是多因素的作用結(jié)果，發(fā)生率可

能因統(tǒng)計(jì)誤差，獲得的數(shù)據(jù)較理想，但是VAP的發(fā)生率在我科仍較高,進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)仍需年底的統(tǒng)計(jì)匯總。對(duì)指導(dǎo)我科的臨床工作的重點(diǎn)更有實(shí)際運(yùn)用意義。

一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告

2.按照醫(yī)院要求，三月份加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)次數(shù)，進(jìn)一步完善有關(guān)培訓(xùn)方面的安排。

3.繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的監(jiān)管力度。開(kāi)展對(duì)輸血相關(guān)材料的日常監(jiān)管。

2012年一季度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2012年4月2日在李金來(lái)主任的主持下由馬振芝護(hù)士長(zhǎng)及各位醫(yī)療質(zhì)量管理

人員，我科醫(yī)療質(zhì)量小組圍繞“全面提升醫(yī)療質(zhì)量”這一主題，本著對(duì)醫(yī)院認(rèn)真負(fù)責(zé)的

態(tài)度結(jié)合自身的工作實(shí)際積極討論、獻(xiàn)言獻(xiàn)策。下面是本次討論會(huì)的總結(jié)記錄。

一、開(kāi)展重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)討論

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

一季度數(shù)據(jù)

ICU患者住院總天數(shù):642ICU患者住院平均天數(shù)：

5.64非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率(％:0.00%非預(yù)期的24/48小時(shí)重返

重癥醫(yī)學(xué)科

率(％:

24小時(shí)().00%48小時(shí)

().00%呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP的預(yù)防率(％。：1000%。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP發(fā)病

率(％。:62.1l%o中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率(％。:0.00%o留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿

系感染發(fā)病率(％。：

0.00%o重癥患者死亡率(％12.28%重癥患者死亡率(％

ApacheII>15分：22.03%ApacheII<15分：1.85%重癥患者壓瘡發(fā)生率(％

().00%重癥患者壓瘡發(fā)生率(％

ApacheII>15分:().()()％ApacheII<15分:().()()％

人工氣道脫出例數(shù)

有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)

114

意見(jiàn)總結(jié):按照我科的實(shí)際情況,必須進(jìn)行自己的統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)室的數(shù)據(jù)、感

染辦公室的數(shù)據(jù)參考意義不是很大。按照細(xì)節(jié)要求，開(kāi)展重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)的必要性可

見(jiàn)一般。在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，因?yàn)槟壳笆鞘止そy(tǒng)計(jì)，我院的信息中心無(wú)法實(shí)現(xiàn)電子化，估計(jì)

要到今年8月左右，才能開(kāi)展電子系統(tǒng)的對(duì)接。因此需要手動(dòng)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)必然存在統(tǒng)

計(jì)誤差較高的情況,如何更及時(shí)、全面、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，需要大家進(jìn)一步思考。目

前科主任主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核，盡量全面統(tǒng)計(jì)各縣監(jiān)管項(xiàng)目。定期對(duì)統(tǒng)計(jì)方式、統(tǒng)

計(jì)結(jié)果、統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行會(huì)議討論。按照實(shí)際

工作的特征，進(jìn)一步完善目前的工作模式。正如右圖所示，統(tǒng)計(jì)界面采用excel

軟件。

一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

一季度數(shù)據(jù)

ICU患者住院總天數(shù):642ICU患者住院平均天數(shù)：

5.64非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（％:0.00%非預(yù)期的24/48小時(shí)重返

重癥醫(yī)學(xué)科

率（％:

24小時(shí)0.00%48小時(shí)

0.00%呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率（％。：1000%。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP發(fā)病

率（％。:62.11%0中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（％。:0.00%o留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿

系感染發(fā)病率（％0：

0.00%。

目前我科一季度的死亡率在12.28%,較統(tǒng)計(jì)室的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，更能反映我科的實(shí)

際工作情況。但是由于一季度的有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)較少，不能準(zhǔn)確的反映我科的整體情

況。需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，增加統(tǒng)計(jì)的樣本量，等到今年年底，進(jìn)一步的分析統(tǒng)計(jì)之后,

可能獲得更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出,目前我科在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率方面做的較好，

能做到全部預(yù)防。然而呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP發(fā)病率是多因素的作用結(jié)果，發(fā)生率可

能因統(tǒng)計(jì)誤差，獲得的數(shù)據(jù)較理想，但是VAP的發(fā)生率在我科仍較高,進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)仍需年底的統(tǒng)計(jì)匯總。對(duì)指導(dǎo)我科的臨床工作的重點(diǎn)更有實(shí)際運(yùn)用意義。

二、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分工明確。

按照各自的工作特點(diǎn)，為了提高科室的醫(yī)療質(zhì)量，采取分工，按

重癥患者死亡率（％12.28%重癥患者死亡率（%

ApacheII5分:22.03%ApacheH<15分：1.85%重癥患者壓瘡發(fā)生率（％

0.00%重癥患者壓瘡發(fā)生率（％

ApacheII>15分:0.00%ApacheII<15分:0.00%

人工氣道脫出例數(shù)

有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)

114

照各自的負(fù)責(zé)任務(wù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，

科室初步明確了各位職責(zé)，李振主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)。感染、抗生素方

面的材料交于陸文主任負(fù)責(zé)。楊聰負(fù)責(zé)有關(guān)的感染上報(bào),及時(shí)上報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)。韓思

林、賀亮在陸文主任的督導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療文書(shū)的監(jiān)管。

三、加強(qiáng)科室的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)材料。

按照醫(yī)院要求，今年一季度，我科開(kāi)展了10余次的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)任務(wù)，起到了一定

的工作幫助，但是按照醫(yī)院要求，需要進(jìn)一步加大有關(guān)培訓(xùn)方面的學(xué)習(xí)。提高培訓(xùn)效

果,能更好的為臨床工作服務(wù)。

四、關(guān)于科室臨床用血情況分析

目前科室未對(duì)此情況進(jìn)行總結(jié),按照醫(yī)院要求，需要對(duì)科室的輸血情況進(jìn)行數(shù)據(jù)

上的分析，提高輸血適應(yīng)癥、輸血安全等方面的分析。按照要求，尋求相關(guān)科室的幫

助，準(zhǔn)備在今年下半年開(kāi)展輸血方面的數(shù)據(jù)分析,目前必須進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)。此次會(huì)

議進(jìn)一步明確統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目,等待時(shí)機(jī)成熟，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及統(tǒng)計(jì)分析。

目前我院11月份進(jìn)行三甲復(fù)審，工作壓力大彳艮多醫(yī)療流程需要優(yōu)化，按照復(fù)審

的要求，早日培訓(xùn)課時(shí)人員適應(yīng)新的工作模式。適應(yīng)需要時(shí)間，為更好的按照醫(yī)院要

求開(kāi)展工作，應(yīng)做到盡早完善培訓(xùn)材料的學(xué)習(xí)，提前學(xué)習(xí)更好的工作模式，加強(qiáng)自己的

工作安全意識(shí)，努力為患者提供更好的服務(wù)。

重癥醫(yī)學(xué)科四月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間:2012年5月7日

地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者:主任主持人簽名：參加人員：

記錄者:王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容:分析醫(yī)療文書(shū)輸血方面自查情況反饋，重癥醫(yī)學(xué)

科重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

科室自查：

1.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)開(kāi)展較緩慢，統(tǒng)計(jì)漏填情況存在，目前科室統(tǒng)計(jì)人員不明確，護(hù)理醫(yī)師

不能很好的配合統(tǒng)計(jì)。

2.輸血方面自查病歷，存在問(wèn)題較多，抽查1()份病歷,6份存在缺陷。

三、四月份輸血病歷缺陷情況，對(duì)比數(shù)據(jù)如右

圖所示。3月份80%存在缺陷,4月份60%存在缺陷。兩月的缺陷比例仍處

于高位運(yùn)行。

職能部門(mén)反饋：

1.病案號(hào)Q507540,張常玲(轉(zhuǎn)入外五科轉(zhuǎn)入記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名;病程醫(yī)師簽名

不

及時(shí),轉(zhuǎn)入后1周內(nèi)無(wú)主治、副主任醫(yī)師查房記錄;病歷中無(wú)病情評(píng)估表;病歷中

未體現(xiàn)輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果；

2.病案號(hào):510624,首程診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃不規(guī)范，病例特點(diǎn)內(nèi)容不

規(guī)范，

病程記錄不規(guī)范內(nèi)容簡(jiǎn)單,醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容不規(guī)范;會(huì)診記錄單(2012.4.19無(wú)

病情評(píng)估表。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:

10.重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，視實(shí)際情況逐步開(kāi)展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項(xiàng)目自查。

11.加強(qiáng)科室學(xué)習(xí)，按照醫(yī)院要求，完善各項(xiàng)日常學(xué)習(xí)任務(wù)。12.加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自

查力度，醫(yī)療文書(shū)的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

1.繼續(xù)統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，按照工作進(jìn)度,擬定下周開(kāi)始進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)摸底。

2.繼續(xù)提高輸血方面的日常監(jiān)管力度，按照醫(yī)院要求,規(guī)范輸血工作模式。

3.病程記錄及時(shí)簽名;請(qǐng)按照三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)定的頻率書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房

記錄;新入

院患者，轉(zhuǎn)入患者均應(yīng)填寫(xiě)病情評(píng)估表;病歷中應(yīng)有檢查、診斷陽(yáng)性與重要陰性

結(jié)果分析;加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控。

目標(biāo)：

7.繼續(xù)完善日常重點(diǎn)項(xiàng)目日常統(tǒng)計(jì)工作、及時(shí)全面減少漏填率。

輸血缺陷率

80%

60%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

3月4月

輸血缺陷率

8.增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。

9.加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)相關(guān)制度、培訓(xùn)材料的學(xué)習(xí)次數(shù)。

結(jié)果評(píng)價(jià)：

（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：

1.完善重點(diǎn)項(xiàng)目的日常監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。并積極聯(lián)系信息中心，準(zhǔn)備提供錄

入界面、報(bào)告界面如下圖

2.增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。經(jīng)過(guò)加強(qiáng)學(xué)

習(xí)、監(jiān)管力度等措施，四月份存在科室抽查病歷中存在輸血方面缺陷的病歷略為下

降。如前頁(yè)圖表所示。

3.科室各項(xiàng)日常工作記錄本，能夠按照醫(yī)院工作按照順利開(kāi)展。

重癥醫(yī)學(xué)科五月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間:2012年5月31日

地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室

主持者:主任

主持人簽名：

參加人員：

記錄者：

本次活動(dòng)內(nèi)容:按醫(yī)院監(jiān)管要求，五月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，增加醫(yī)療質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)討論相關(guān)信息的統(tǒng)計(jì)記錄,目前工作情況分析。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

科室自查：

1.重癥醫(yī)學(xué)（ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全面。

2.檢測(cè)指標(biāo)包括:抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)

學(xué)科率、

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿

管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生

率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)。

3.病歷文書(shū)質(zhì)量較差，每份病歷均有問(wèn)題存在。

職能部門(mén)反饋：

1.醫(yī)療質(zhì)量控制記錄內(nèi)容欠規(guī)范。死亡病歷討論記錄部分不規(guī)范,部分無(wú)主持人

及記錄者

簽名。醫(yī)師交接班有記錄不及時(shí)情況，無(wú)科室主任簽名。危急值記錄本部分記

錄內(nèi)容不規(guī)范。

2.相關(guān)培訓(xùn)材料做題及簽名不及時(shí)。

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：

13.完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)記錄。

14.做好重點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析。

15.加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控。

數(shù)據(jù)：

數(shù)據(jù)來(lái)源于科室自查環(huán)節(jié)質(zhì)控

問(wèn)題原因:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

1.完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)收集,制定科室數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)量表，本月實(shí)驗(yàn)性使用統(tǒng)計(jì)量

表。按每

季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ICU單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院重

癥醫(yī)學(xué)（ICU質(zhì)量與患者安全的總體情況。

a.非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（％

b.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率（％。

c.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP發(fā)病率（％。

d.中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（％。

e.留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（％。

f.重癥患者死亡率（%

g.重癥患者壓瘡發(fā)生率（％

h.人工氣道脫出例數(shù)

初步使用統(tǒng)計(jì)量表

2.加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)相關(guān)制度、基本知識(shí)培訓(xùn);反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療文書(shū)重要性，加強(qiáng)病歷

環(huán)節(jié)質(zhì)控

監(jiān)管力度;責(zé)任明確到每位醫(yī)師。

3.記錄每次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)準(zhǔn)備。

（12小時(shí)為0.5天如發(fā)生情況請(qǐng)打T"否則打“x”填寫(xiě)日期

住院號(hào)

APACHEII評(píng)分

呼吸機(jī)使用天數(shù)

頭部N30度的天數(shù)（每天2次

使用中心靜脈置管的天數(shù)

留置導(dǎo)尿管的天數(shù)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)

中心靜脈置管相關(guān)血流感染

導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染

死亡

壓瘡

氣道脫出

簽字不規(guī)范

忘記記錄

錯(cuò)簽

漏簽工作忙處罰較

輕不重視通俗性文字環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠

書(shū)寫(xiě)規(guī)范未全部掌文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控效果不佳

文書(shū)書(shū)寫(xiě)不及時(shí)

交接班信息遺漏

電腦錄入時(shí)錯(cuò)誤復(fù)查時(shí)不認(rèn)真

其它

病歷質(zhì)量問(wèn)題

目標(biāo)：

10.加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，及時(shí)完成各項(xiàng)記錄，病歷自查平均分?jǐn)?shù)達(dá)97分以

上各項(xiàng)

醫(yī)療文書(shū)監(jiān)管力度加強(qiáng)。

11.優(yōu)化重點(diǎn)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)量表，定期評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)量表，數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)臨床工作。

結(jié)果評(píng)價(jià)：

（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：

通過(guò)積極干預(yù)措施,5月份醫(yī)務(wù)工作人員科內(nèi)學(xué)習(xí)次數(shù)明顯增加。本月起新增加

《迎三甲應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》全員培訓(xùn)計(jì)劃,5月22日至7月17日計(jì)劃培訓(xùn)6次。新增

加輸血相關(guān)知識(shí)科室培訓(xùn)計(jì)劃。

重癥醫(yī)學(xué)科六月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間:2012年7月2日

地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室

主持者:任

主持人簽名：

參加人員：

記錄者：

本次活動(dòng)內(nèi)容:通報(bào)質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)輸血使用情況進(jìn)行管理監(jiān)

督、指導(dǎo)、檢查情況;進(jìn)一步細(xì)分重癥以學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)統(tǒng)計(jì)任務(wù),繼續(xù)加強(qiáng)各項(xiàng)

醫(yī)療文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

科室自查：

5.住院號(hào):5()15()2,2月21日全血申請(qǐng)單輸血前檢查未填寫(xiě)，申請(qǐng)醫(yī)師未簽名，未填

寫(xiě)

申請(qǐng)日期。（陸文輸血治療知情同意書(shū)輸血史空項(xiàng)，輸血前檢查ALT未填，乙肝

表面抗體陽(yáng)性填寫(xiě)成陰性。（賀亮輸4次血漿』次全血（18日、19日輸血漿、2（）日

輸全血，輸血指征均掌握不當(dāng)。（楊聰、陸文無(wú)輸血過(guò)程病程記錄。

6.住院號(hào):0506578,輸血申請(qǐng)單輸血前檢查均空項(xiàng)，預(yù)定輸血日期、既往輸血

史、申請(qǐng)

時(shí)間中，，時(shí)，，空項(xiàng)。（李振輸血前檢查不完善（無(wú)肝功結(jié)果。輸血漿適應(yīng)癥掌握不

當(dāng)。

輸血醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單中血液名稱不規(guī)范。（李振，韓思林無(wú)輸血過(guò)程病程記

錄。（李振，韓思林

7.重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分類不具體，目前統(tǒng)計(jì)未能順利開(kāi)展,需進(jìn)一步細(xì)分

日常統(tǒng)計(jì)

工作，按照實(shí)際工作特點(diǎn)，應(yīng)分別對(duì)醫(yī)師及護(hù)理進(jìn)行分工。

職能部門(mén)反饋：

1.輸血前必須完成輸血前檢查，包括血型、血常規(guī)、感染篩查、肝功等。輸血前

必須完整

填寫(xiě)輸血治療同意書(shū)、輸血申請(qǐng)單。醫(yī)囑中輸血量必須與實(shí)際輸血量一致。輸

血后必須規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病程記錄，內(nèi)容包括:輸血原因、輸注種類、血型、數(shù)量，輸注

過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等。請(qǐng)嚴(yán)格掌握輸血（全血、紅細(xì)胞、血小板、血

漿、冷沉淀適應(yīng)癥。紅細(xì)胞的正確名稱為“懸浮少白紅細(xì)胞”。病案首頁(yè)背面中的輸

血項(xiàng)目須正確、完整填寫(xiě)。

2.藥劑科提供2012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢(shì)圖相關(guān)數(shù)據(jù)。門(mén)診處

方使用率

（%;出院患者使用率（％;使用強(qiáng)度（DDD/100人天;基藥占比（％（詳見(jiàn)圖表1」、圖

表1.2。6月份ADR上報(bào)0例數(shù)，未達(dá)要求。

3.我院統(tǒng)計(jì)室2012年1月至6月統(tǒng)計(jì)工作年報(bào)表。出入院診斷符合率，治愈率,

好轉(zhuǎn)率，

病死率，平均住院日，住院費(fèi)用,平均一次費(fèi)用，期內(nèi)入科人數(shù)等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（詳見(jiàn)圖

表

2.1、圖表2.2、圖表2.3。我科各項(xiàng)數(shù)據(jù)浮動(dòng)較大。

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：

4.加強(qiáng)輸血相關(guān)監(jiān)管項(xiàng)目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督；

5.做好重點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分工。

6.繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理。

數(shù)據(jù)：

圖1.1

2012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢(shì)圖

圖表

1.2

說(shuō)明:該數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)DDD時(shí)，無(wú)法統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)科患者情況，與實(shí)際情況有一定誤差。

圖表2.1

圖表2.2

門(mén)診處方使用率（％出院患者使用率（％使用強(qiáng)度①DD/100人天基藥占比（%

1月11.4385.7132.75.22月10.1984.62107.383.53月4.3271.43236.082.84

月2.7281.82132.353.35月4.5986.6728.053.16月

1.6346.6798.761

2.8

1月份2月份3月份4月份5月份6月份出入院診斷符合率

10091.6793.7510094.1294.44治愈率208.336.257.1411.7616.67好轉(zhuǎn)率6.67

2518.757.1417.6544.44病死率4041.6743.752035.2922.22平均住院日94.134.75

11,444.1422.124.61搶救成功率93.3362.5100100

10092.31住院費(fèi)用429230.95218794.35382509.23256326.14752026.93

355009.64平均一次費(fèi)用28615.4

18232.86

23906.83

18309.01

44236.88

19722.76

期內(nèi)入科人數(shù)

36

3()

59

54

56

53

說(shuō)明:該數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)病死率，是病死患者占從ICU出院患者的百分比,無(wú)法統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)入

其它科室患者，統(tǒng)計(jì)數(shù)值與實(shí)際有誤差。

圖表2.3

說(shuō)明:因重癥醫(yī)學(xué)科患者床位少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)波動(dòng)范圍大，需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分

析。

問(wèn)題原因:

各圖表趨勢(shì):本次公布數(shù)據(jù)主要有以下特點(diǎn)①基藥占比（％逐漸上升，主要因納入

基藥的類別增加導(dǎo)致，同時(shí)應(yīng)按照要求使用基礎(chǔ)藥品;②DDD/100人天控制在醫(yī)院要

求的100數(shù)值以內(nèi);③中心ICU病死率有降低趨勢(shì)。

1.通過(guò)對(duì)住院超30天上報(bào)監(jiān)管,使各科室對(duì)超30天住院患者加強(qiáng)管理。查找超

30天原

因，分析原因，解決問(wèn)題，在一定程度上縮短了我院平均住院日；

2.我院診療流程的規(guī)范化，會(huì)診及時(shí)，手術(shù)等待日縮短，通過(guò)一些相關(guān)制度對(duì)工作

流程進(jìn)

行優(yōu)化，提高了臨床診療效率，促進(jìn)了我院平均住院日的縮短；

3.通過(guò)各科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范化診療，檢查和治療手段的進(jìn)步，患者可以接受更

有效率

的醫(yī)療服務(wù)，間接地降低了我院平均住院日；

4.因我科床位極少，必然存在統(tǒng)計(jì)上的誤差，數(shù)值上下浮動(dòng)較大，需進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分

析。

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

1.加強(qiáng)輸血相關(guān)監(jiān)管項(xiàng)目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督;規(guī)范臨床用血，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，及

時(shí)記錄

各項(xiàng)輸血相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)，加強(qiáng)相關(guān)科室監(jiān)管力度。

2.按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ICU單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解

醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)（ICU質(zhì)量與患者安全的總體情況。開(kāi)展數(shù)據(jù)記錄，分工明確，定期核查

數(shù)據(jù)，總結(jié)數(shù)據(jù)，視情況修訂統(tǒng)計(jì)量表。

3.繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，努力使平均分值達(dá)97分;繼續(xù)學(xué)習(xí)2010年山東

省醫(yī)療文

書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,準(zhǔn)確及時(shí)記錄各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)，加強(qiáng)科室自查監(jiān)督力度。

目標(biāo)：

1.規(guī)范化使用血,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，及時(shí)記錄輸血相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)。目前

100%存在

缺陷,應(yīng)通過(guò)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、加強(qiáng)監(jiān)督管理,使輸血相關(guān)材料存在缺陷情況降至

10%以內(nèi)。

2.及時(shí)?、規(guī)范、全面記錄重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)管項(xiàng)目，定期開(kāi)展討論分析，促進(jìn)此

項(xiàng)工作順

利開(kāi)展。

3.繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，努力使平均分值達(dá)9