教學(xué)醫(yī)院之評鑒

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醫(yī)院評鑑與健保制度2何謂「評鑑」?評鑑是健康照護(hù)機構(gòu)經(jīng)由政府或非政府機構(gòu)依據(jù)一套特定基準(zhǔn)授予認(rèn)證的自願性過程。需持續(xù)性促進(jìn)其結(jié)構(gòu)面、過程面及結(jié)果面。資料來源：TheJointcommission3評鑑內(nèi)涵Structure結(jié)構(gòu)面Process服務(wù)過程Outcome結(jié)果

醫(yī)療品質(zhì)

(QualityofCare)結(jié)構(gòu)(structure)過程(process)結(jié)果(outcome)回饋(Feedback)S-P-O模式：結(jié)構(gòu)(Structure)、過程(Process)、結(jié)果(Outcome)回饋模式以最適的成本，達(dá)到適當(dāng)?shù)慕】禒顟B(tài)。(Donabedian,1982)5我國醫(yī)院評鑑沿革法源依據(jù)：醫(yī)療法第28條67年起辦理教學(xué)醫(yī)院評鑑77年度起辦理醫(yī)院評鑑全世界第4個辦理評鑑之國家辦理單位：衛(wèi)生署，庶務(wù)性工作自88年度起委託財團(tuán)法人醫(yī)院評鑑暨醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會辦理96年度起，醫(yī)院評鑑及教學(xué)醫(yī)院評鑑收費6

醫(yī)院評鑑法源依據(jù)1.醫(yī)院評鑑醫(yī)療法第28條:中央主管機關(guān)應(yīng)辦理醫(yī)院評鑑。2.教學(xué)醫(yī)院評鑑醫(yī)療法第94條:為提高醫(yī)療水準(zhǔn)，醫(yī)院得申請評鑑為教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)療法第95條:教學(xué)醫(yī)院之評鑑，由中央主管機關(guān)會同中央教育主管機關(guān)定期辦理。7醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)教學(xué)訓(xùn)練研究提升品質(zhì)開業(yè)登記8設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與評鑑基準(zhǔn)之比較醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)教學(xué)醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)強制性強制規(guī)定自由參加自由參加效果絕對標(biāo)準(zhǔn)相對標(biāo)準(zhǔn)相對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行機關(guān)地方主管機關(guān)中央主管機關(guān)中央主管機關(guān)罰則罰鍰或停業(yè)處分無無辦理頻率每年督導(dǎo)考核3~4年1次3年1次9為什麼要改變?

10國外產(chǎn)業(yè)環(huán)境分析1999年IOM(InstituteofMedicine)報告指出，美國人每年因醫(yī)療錯誤而死亡的人數(shù)高達(dá)44,000~98,000人。跨越品質(zhì)鴻溝(CrossingtheQualityChasm)一書揭示21世紀(jì)醫(yī)療照護(hù)體系之六大目標(biāo)為安全、有效、以病人為中心、適時、效率、及公正優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。1121世紀(jì)醫(yī)療照護(hù)體系六大原則安全的醫(yī)療

(Safety)有效用的處置(Effective)-避免過度或不足之醫(yī)療病人為中心(Patient-Centered)即時的服務(wù)(Timely)有效率的服務(wù)(Efficient)-科學(xué)性地治療，避免浪費平等的就醫(yī)(Equity)

出處：(CrossingtheQualityChasm—ANewHealthSystemforthe21stCentury,2002)12WHO評鑑健康體系的工具－衡量重點病人就醫(yī)的尊嚴(yán)。病人就醫(yī)的自主性（提供替代治療方式）。病人就醫(yī)之隱私。病人就醫(yī)之即時回應(yīng)（等候時間，就醫(yī)可近性）病人住院時獲得社會支持網(wǎng)絡(luò)的途徑。健康照護(hù)機構(gòu)環(huán)境設(shè)施之品質(zhì)。病人對照護(hù)提供者的選擇權(quán)。13國際評鑑趨勢加拿大：持續(xù)性。配合醫(yī)院發(fā)展型態(tài)修正評鑑標(biāo)準(zhǔn)。以結(jié)果導(dǎo)向，以大眾健康為考量。以指標(biāo)為監(jiān)測系統(tǒng)對照護(hù)型式提供建議。加強醫(yī)療照護(hù)機構(gòu)資金提供者(相當(dāng)於保險機構(gòu))的介入與支持。美國：2000年國際評鑑標(biāo)準(zhǔn)加入”PatientOriented”之概念。2002年強調(diào)”PatientSafety”的概念，注意監(jiān)測SentinelEvents2004年採行不預(yù)警評鑑的方式。日本：2002年新版標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)以社區(qū)為中心、團(tuán)隊醫(yī)療的重要性。逐年加強與保險給付之連結(jié)。14國內(nèi)產(chǎn)業(yè)環(huán)境分析醫(yī)院社區(qū)化發(fā)展地區(qū)醫(yī)院及區(qū)域醫(yī)院逐漸朝向社區(qū)化發(fā)展。疾病型態(tài)由急性病,逐漸轉(zhuǎn)型為慢性病民眾就醫(yī)需求轉(zhuǎn)變，地區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，現(xiàn)行評鑑標(biāo)準(zhǔn)無法評量其品質(zhì)。醫(yī)療重大疏失之效應(yīng)北城婦幼醫(yī)院、崇愛診所重大醫(yī)療疏失，造成民眾對醫(yī)療之信心危機。醫(yī)療體系之危機SARS疫情的衝擊。15醫(yī)療體系之重建-

以病人為中心、以社區(qū)為基礎(chǔ)

之醫(yī)療體系16建立以社區(qū)為基礎(chǔ)之醫(yī)療體系醫(yī)學(xué)中心區(qū)域醫(yī)療照護(hù)醫(yī)院(區(qū)域、地區(qū)醫(yī)院、新制評鑑合格、優(yōu)等、特優(yōu)醫(yī)院)社區(qū)醫(yī)療群(家庭醫(yī)師)醫(yī)療體系架構(gòu)衛(wèi)生行政管理中央衛(wèi)生署健保局疾管局地方縣市衛(wèi)生局健保分局疾管分局醫(yī)療功能重難癥醫(yī)療

醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)特殊與罕見疾病醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療

區(qū)域醫(yī)療(含一般和特殊醫(yī)療體系)

推廣社區(qū)醫(yī)療體系執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育落實雙向轉(zhuǎn)診照會社區(qū)共同照護(hù)

社區(qū)預(yù)防保健急慢性疾病醫(yī)療長期照護(hù)社區(qū)健康營造雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診教學(xué)經(jīng)費、評鑑醫(yī)師訓(xùn)練、研究教學(xué)經(jīng)費、評鑑個案管理社區(qū)公衛(wèi)群(衛(wèi)生所)全國區(qū)域資訊平臺17新制醫(yī)院評鑑之基本思維打破病床規(guī)模、科別設(shè)置之醫(yī)療品質(zhì)分級迷思。以社區(qū)民眾的健康需求為導(dǎo)向。鼓勵發(fā)展不同類型之特殊功能醫(yī)院。以醫(yī)療品質(zhì)及醫(yī)療服務(wù)的成效為評核的標(biāo)的。18新制醫(yī)院評鑑之核心價值

(Customer;Community;

Contribution)建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優(yōu)質(zhì)的評鑑機制。透過各職類的人員團(tuán)隊醫(yī)療之運作，提供符合社區(qū)民眾健康需求的醫(yī)療服務(wù)。鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色及專長、追求卓越。19醫(yī)院組織環(huán)境醫(yī)療專業(yè)護(hù)理專業(yè)管理專業(yè)醫(yī)療照護(hù)的目標(biāo)病人健康的改善及康復(fù)過程醫(yī)院評鑑20準(zhǔn)備新制醫(yī)院評鑑的概念架構(gòu)圖安全(Safety)、有效(Effectiveness)、以病人為中心(Patient-centeredness)、適時(Timeliness)、效率(Efficiency)、公正(equity)文件標(biāo)準(zhǔn)化、程序標(biāo)準(zhǔn)化流程管理、專案管理、指標(biāo)管理、部門日常管理會議管理價值觀基礎(chǔ)工程思考方式依據(jù)計畫Plan落實執(zhí)行Do確立負(fù)責(zé)部門Department定期檢討Check持續(xù)改善Action評鑑制度改革方向及重點說明評鑑之正向影響(效益)100~103年醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院評鑑意見回饋調(diào)查88.9%受評醫(yī)院認(rèn)同評鑑委員建議意見可作為醫(yī)院改善之參考81.9%受評醫(yī)院認(rèn)為評鑑能促使院內(nèi)各部門之合作80.7%受評醫(yī)院認(rèn)為評鑑能促使醫(yī)院關(guān)心並推動醫(yī)療品質(zhì)、病人安全活動79.2%受評醫(yī)院認(rèn)為評鑑能夠提供醫(yī)院瞭解自我能力並設(shè)定學(xué)習(xí)標(biāo)竿78.2%受評醫(yī)院認(rèn)為評鑑能凝聚院內(nèi)共識及向心力22評鑑制度現(xiàn)況問題文書作業(yè)繁複，造成醫(yī)護(hù)人員反彈著重書面資料審核，看不到實務(wù)面缺失少數(shù)評鑑委員過度解讀條文，未維持評鑑一致性評鑑前後品質(zhì)不一，評鑑完恢復(fù)原狀缺乏持續(xù)性監(jiān)測工具，以長期維持醫(yī)療品質(zhì)醫(yī)院評鑑、督考、各項稽查，醫(yī)院疲於應(yīng)付23評鑑制度改革目標(biāo)與範(fàn)圍落實以病人照護(hù)及安全為主體的評鑑降低干擾醫(yī)院日常作業(yè)辦理評鑑、訪視及輔導(dǎo)作業(yè)依據(jù)政府政策持續(xù)推行病人安全及醫(yī)療品質(zhì)之促進(jìn)24醫(yī)院評鑑委員制度督考醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)(含教學(xué)醫(yī)院評鑑)持續(xù)性監(jiān)測25醫(yī)院評鑑改革方向簡化簡化基準(zhǔn)以200條為目標(biāo)調(diào)整適用基準(zhǔn)版本(100床以上、99床以下)部分條文改列醫(yī)中指標(biāo)檢視條文達(dá)成比率，研議刪併優(yōu)化增列牙科、安寧、中醫(yī)範(fàn)疇強調(diào)員工照顧、支持與關(guān)懷暴力事件防治改善醫(yī)院壅塞列入住院醫(yī)師值勤時數(shù)、職業(yè)災(zāi)害保護(hù)、護(hù)病比條文評量方法與評分標(biāo)準(zhǔn)明確化強化PFM(PatientFocusMethod)方式參考國際評鑑基準(zhǔn)日?；瘻p少評鑑準(zhǔn)備的文書作業(yè)強化資訊填報功能建置醫(yī)院評鑑持續(xù)性監(jiān)測系統(tǒng)，

形成評鑑參考意見定期提報品質(zhì)病安相關(guān)之核心文件整合督考作業(yè)，由督考委員協(xié)助查證醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)研修精簡100~103年版醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)2篇238項檢視歷年條文達(dá)成比率，以及歷次研修會議、委員共識會議等決議，進(jìn)行基準(zhǔn)與評量項目之刪併困難達(dá)成之評量項目則改列為醫(yī)學(xué)中心任務(wù)指標(biāo)依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)計適用基準(zhǔn)版本考量醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，就醫(yī)院床數(shù)規(guī)模有不同之設(shè)施要求，以急性一般病床100床作為區(qū)分點，訂定100床以上與99床以下之不同版本評鑑基準(zhǔn)增修牙科照護(hù)(2.4.28~2.4.32-試)

、中醫(yī)照護(hù)(2.4.33~2.4.36-試)、安寧療護(hù)(2.3.18~2.3.20)、持續(xù)性監(jiān)測系統(tǒng)提報(1.1.11-試)、醫(yī)事人員執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)時之安全(1.6.5)、護(hù)病比(2.3.6)等相關(guān)基準(zhǔn)26醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)研修(續(xù))評量等級重新規(guī)劃：與國際接軌，原本五級評量(A、B、C、D、E)改為三級(優(yōu)良、符合、不符合)99床以下版本則為二級(符合、不符合)評鑑基準(zhǔn)及評量標(biāo)準(zhǔn)明確化修訂「目的」來呈現(xiàn)基準(zhǔn)之核心精神載明「評量方法及建議佐證資料」27各篇條文數(shù)103年條文數(shù)104年100床以上條文數(shù)99床以下條文數(shù)第一篇、經(jīng)營管理1026764第二篇、醫(yī)療照護(hù)136121121總計238188185教學(xué)醫(yī)院評鑑基準(zhǔn)研修確保訓(xùn)練品質(zhì)，讓訓(xùn)練醫(yī)院更「名實相符」目前醫(yī)學(xué)系實習(xí)醫(yī)學(xué)生收訓(xùn)包含長期實習(xí)、代訓(xùn)短期實習(xí)，新增「短期實習(xí)醫(yī)學(xué)生」收訓(xùn)醫(yī)院評鑑評量章節(jié)(5.1A)西醫(yī)、牙醫(yī)住院醫(yī)師之評量，應(yīng)能個別呈現(xiàn)兩類醫(yī)師的差異，新增牙醫(yī)住院醫(yī)師評量章節(jié)(5.6)教學(xué)醫(yī)院不一定皆欲收訓(xùn)醫(yī)事職類實習(xí)學(xué)生，地區(qū)教學(xué)醫(yī)院依訓(xùn)練需求，得僅選擇評量6.2節(jié)(新進(jìn)醫(yī)事人員)，欲收訓(xùn)實習(xí)學(xué)生則應(yīng)同時符合6.1(實習(xí)學(xué)生)及6.2節(jié)規(guī)定評量等級「符合/不符合」→「符合/部分符合/不符合」住院醫(yī)師工時(1.6.1)、職業(yè)安全與健康(1.6.2)納為正式評鑑條文2829醫(yī)院評鑑循環(huán)接受醫(yī)院評鑑(評鑑當(dāng)年)納入不定時追蹤輔導(dǎo)(合格效期內(nèi))啟動即時追蹤輔導(dǎo)(發(fā)生重大病安事件時)持續(xù)性監(jiān)測指標(biāo)提報(品質(zhì)、人力監(jiān)測)評鑑改善/建議事項改善進(jìn)度改善意見指標(biāo)數(shù)據(jù)、趨勢分析資料強化PatientFocusMethod(PFM)訪查路徑及重點規(guī)劃檢視受評機構(gòu)於基準(zhǔn)「執(zhí)行過程」與「執(zhí)行成效」落實「病人為中心」、「病人為導(dǎo)向」的照顧，強化團(tuán)隊合作落實於實地評鑑過程以日常作業(yè)取代書面資料查閱，減少醫(yī)院文書作業(yè)協(xié)助醫(yī)院辨識「病人照護(hù)流程」之風(fēng)險，提供改善建議接續(xù)103改革，落實於104年評鑑作業(yè)落實以病人照護(hù)及安全為主體的評鑑評鑑改善作業(yè)試辦醫(yī)院評鑑週通知new評鑑基準(zhǔn)持續(xù)檢討與研修日?；t(yī)院評鑑作業(yè)導(dǎo)入新版評鑑基準(zhǔn)導(dǎo)入PFM查證方式導(dǎo)入無紙化作業(yè)推動持續(xù)性監(jiān)測作業(yè)簡化評鑑基準(zhǔn)及評量標(biāo)準(zhǔn)明確化評鑑基準(zhǔn)擴大範(fàn)圍，納入病安、品質(zhì)、員工關(guān)懷等議題實地試評強化PFM查證方式優(yōu)化評鑑基準(zhǔn)簡化，評量等級架構(gòu)革新評鑑基準(zhǔn)架構(gòu)調(diào)整，貼近醫(yī)院作業(yè)模式實地試評無紙化作業(yè)模式建立持續(xù)性監(jiān)測系統(tǒng)運作模式建立評鑑委員制度作業(yè)強化PFM訓(xùn)練建立新版評鑑基準(zhǔn)共識資訊與教材製作系統(tǒng)維護(hù)，作業(yè)資訊化基準(zhǔn)、PFM等訓(xùn)練/課程教材降低干擾醫(yī)院日常作業(yè)依據(jù)政策持續(xù)推行病人安全及醫(yī)療品質(zhì)之促進(jìn)103改革/研修/試作104導(dǎo)入/落實/檢討32新制醫(yī)院評鑑改革團(tuán)隊政策背書者-衛(wèi)生福利部理想實踐者-醫(yī)策會專業(yè)領(lǐng)航者-評鑑委員實務(wù)參與者-醫(yī)療機構(gòu)代表意見提供、監(jiān)督者-病人、家屬、民眾33參考TheJointCommission之經(jīng)驗自2004年起，強調(diào)以數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)(data-driven)並加強以病人為中心的概念評鑑重點放在評估實際照護(hù)過程，經(jīng)由病人所接受的醫(yī)療照護(hù)來評量(tracer)亦可採行系統(tǒng)追蹤(systemstracer)來分析關(guān)鍵性(主要為品質(zhì)及安全)系統(tǒng)34醫(yī)院（含精神科）評鑑委員領(lǐng)域別醫(yī)院評鑑委員領(lǐng)域別：經(jīng)營管理領(lǐng)域醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域臺灣全民健康保險

全民健康保險法【修正日期】民國100年6月10日

【公布日期】民國100年6月29日

【法規(guī)沿革】1?中華民國八十三年八月九日總統(tǒng)（83）華總（一）義字第4705號令制定公布全文89條

2?中華民國八十三年十月三日總統(tǒng)（83）華總（一）義字第5865號令修正公布第87條條；並增訂第11-1、69-1條條文

中華民國八十四年二月二十七日行政院（84）臺衛(wèi)字第06956號令發(fā)布本法定自中華民國八十四年三月一日施行

3?中華民國八十八年七月十五日總統(tǒng)（88）華總（一）義字第8800162120號令修正公布第8～12、14、19、24、26、30、32、36、69、88條條文；並增訂第87-1～87-3條條文

4?中華民國九十年一月三十日總統(tǒng)（90）華總一義字第9000014910號令修正公布第8、9、11、13、14、18、19、21、22、24、25、27～29條條文

5?中華民國九十一年七月十七日總統(tǒng)華總一義字第09100142270號令修正公布第21、27、29、32、55、87-1、87-2條條文；並增訂第22-1條條文

6?中華民國九十二年六月十八日華總一義字第09200113970號修正公布第30、87-1至87-3條條文，增訂第87-4、87-5條條文

7?中華民國九十四年五月十八日總統(tǒng)華總一義字第09400072571號令修正公布第64、82條條文

8?中華民國九十九年一月二十七日總統(tǒng)華總一義字第09900019971號令修正公布第24、83條條文>>原條文

9?中華民國一百年一月二十六日總統(tǒng)華總一義字第10000011861號令修正公布全文104條；施行日期，由行政院定之

10?中華民國一百年六月二十九日總統(tǒng)華總一義字第10000132401號令修正公布第11條條文；施行日期，由行政院定之

第

一

章

總則第

1

條為增進(jìn)全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫(yī)療服務(wù)，特制定本法。本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發(fā)生疾病、傷害、生育事故時，依本法規(guī)定給與保險給付。第

2

條本法用詞，定義如下：一、保險對象：指被保險人及其眷屬。二、眷屬：（一）被保險人之配偶，且無職業(yè)者。（二）被保險人之直系血親尊親屬，且無職業(yè)者。（三）被保險人二親等內(nèi)直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業(yè)，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學(xué)就讀且無職業(yè)者。三、扣費義務(wù)人：指所得稅法所定之扣繳義務(wù)人。四、保險給付支出：指醫(yī)療給付費用總額扣除保險對象就醫(yī)時依本法應(yīng)自行負(fù)擔(dān)費用後之餘額。五、保險經(jīng)費：指保險給付支出及應(yīng)提列或增列之安全準(zhǔn)備。六、就醫(yī)輔導(dǎo)：指保險對象有重複就醫(yī)、多次就醫(yī)或不當(dāng)醫(yī)療利用情形時，針對保險對象進(jìn)行就醫(yī)行為瞭解、適當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)教、就醫(yī)安排及協(xié)助。第

3

條政府每年度負(fù)擔(dān)本保險之總經(jīng)費，不得少於每年度保險經(jīng)費扣除法定收入後金額之百分之三十六。政府依法令規(guī)定應(yīng)編列本保險相關(guān)預(yù)算之負(fù)擔(dān)不足每年度保險經(jīng)費扣除法定收入後金額之百分之三十六部分，由主管機關(guān)編列預(yù)算撥補之。第

4

條本保險之主管機關(guān)為行政院衛(wèi)生署。第

10

條被保險人區(qū)分為下列六類：一、第一類：（一）政府機關(guān)、公私立學(xué)校之專任有給人員或公職人員。（二）公、民營事業(yè)、機構(gòu)之受僱者。（三）前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。（四）雇主或自營業(yè)主。（五）專門職業(yè)及技術(shù)人員自行執(zhí)業(yè)者。

二、第二類：（一）無一定雇主或自營作業(yè)而參加職業(yè)工會者。（二）參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。

三、第三類：（一）農(nóng)會及水利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農(nóng)業(yè)工作者。（二）無一定雇主或自營作業(yè)而參加漁會為甲類會員，或年滿十五歲以上實際從事漁業(yè)工作者。四、第四類：（一）應(yīng)服役期及應(yīng)召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務(wù)者、國軍軍事學(xué)校軍費學(xué)生、經(jīng)國防部認(rèn)定之無依軍眷及在領(lǐng)卹期間之軍人遺族。（二）服替代役期間之役齡男子。（三）在矯正機關(guān)接受刑之執(zhí)行或接受保安處分、管訓(xùn)處分之執(zhí)行者。但其應(yīng)執(zhí)行之期間，在二個月以下或接受保護(hù)管束處分之執(zhí)行者，不在此限。五、第五類：合於社會救助法規(guī)定之低收入戶成員。六、第六類：（一）榮民、榮民遺眷之家戶代表。（二）第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。前項第三款