安全報監(jiān)書格式（2021年格式）

PAGE6PAGE2永安監(jiān)管〔〕號建設(shè)工程施工安全監(jiān)督報監(jiān)書工程名稱：建設(shè)單位：（公章）施工單位：監(jiān)督機(jī)構(gòu)：申報日期：年月日填報說明1．建設(shè)單位提交的申報資料應(yīng)裝訂成冊。2．工程類型：新建、擴(kuò)建和改建的房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程。3．建設(shè)單位應(yīng)如實、逐項填寫本表，各方安全責(zé)任主體的單位名稱應(yīng)填寫全稱并對報送資料的真實性、有效性負(fù)責(zé)。4．《建設(shè)工程施工安全監(jiān)督報監(jiān)書》一式三份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)2份、建設(shè)單位1份。5．特別提醒：建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在取得施工許可證后，正式開工建設(shè)之前，及時書面告知監(jiān)督機(jī)構(gòu)。監(jiān)督機(jī)構(gòu)于五個工作日內(nèi)組織有關(guān)單位召開施工安全監(jiān)督告知會議后，開始進(jìn)入施工現(xiàn)場實施安全監(jiān)督。為確保建設(shè)工程安全生產(chǎn)、文明施工，根據(jù)國務(wù)院《建設(shè)工程安全管理條例》和住建部《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》（建質(zhì)〔2014〕153號）、《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程》（建質(zhì)〔2014〕154號）規(guī)定，建設(shè)單位持相關(guān)手續(xù)和資料到安全管理（總）站，完善施工許可后的安全管理報監(jiān)手續(xù)資料。一、工程概況工程名稱工程地址建筑面積（ｍ2）結(jié)構(gòu)、層數(shù)工程造價（萬元）開工日期竣工日期建設(shè)單位資質(zhì)等級及證書號建設(shè)單位法定代表人聯(lián)系電話建設(shè)單位現(xiàn)場代表聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級及證書號監(jiān)理單位法定代表人聯(lián)系電話項目總監(jiān)及資格證書號聯(lián)系電話施工單位資質(zhì)等級及證書號施工單位法定代表人聯(lián)系電話項目經(jīng)理及資格證書編號聯(lián)系電話安全員及安全生產(chǎn)考核合格證編號二、建設(shè)項目地下管線現(xiàn)狀資料交接表建設(shè)單位（蓋章）：時間：年月日項目名稱提供單位（建設(shè)單位）單位名稱（蓋章）聯(lián)系人項目地址聯(lián)系電話施工范圍接收單位（施工單位）單位名稱（蓋章）聯(lián)系人聯(lián)系電話施工范圍涉及的管線（打“√”）供水油氣照明排水通信有線電視燃?xì)怆娏λ牡刭|(zhì)周邊環(huán)境其它提供管線資料清單備注三、建設(shè)工程開工前安全生產(chǎn)條件自查表項目名稱：檢查資料部分1.建設(shè)單位已支付50％安全文明施工費的支付證明和施工合同中約定的安全文明施工費支付計劃檢查現(xiàn)場部分1.圍擋及施工大門按已發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)圖集進(jìn)行修建、驗收（未采用圖集的，應(yīng)有甲級設(shè)計單位出具的圖紙）2.施工單位為工人依法辦理保險的憑證或承諾書(附件3)2.按編制的垃圾分類方案，現(xiàn)場設(shè)置垃圾存放點、必要設(shè)施3.安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)成立的相關(guān)文件及簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書3.生活區(qū)、辦公區(qū)、作業(yè)區(qū)分區(qū)設(shè)置，生活區(qū)和辦公區(qū)設(shè)置化糞池4.施工組織設(shè)計中的安全文明措施及專項方案的編制及審批4.車輛進(jìn)出口按要求設(shè)置車輛沖洗設(shè)施、沉淀池、橫斷溝5.施工揚(yáng)塵控制方案及應(yīng)急預(yù)案5.主要施工通道應(yīng)硬化，材料加工場地等按施工總平面布置圖設(shè)置6.安全教育及安全檢查制度6.臨時施工用電配置情況，安全標(biāo)志、標(biāo)牌設(shè)置情況7.建設(shè)單位向施工單位提供的工程地質(zhì)、水文地質(zhì)和工程周邊環(huán)境等資料7.編制審核現(xiàn)場污水排放方案，明確排水方式和排水設(shè)施設(shè)置要求8.建設(shè)單位提供的危大工程全面判定清單（辦理完施工許可后應(yīng)按時錄入危大系統(tǒng)）8.按要求執(zhí)行實名制管理制度、安裝揚(yáng)塵噪音監(jiān)測設(shè)備、安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)施工單位自查情況：負(fù)責(zé)人：（蓋章）年月日建設(shè)單位審查意見：負(fù)責(zé)人：（簽章）：年月日監(jiān)理單位審查意見：負(fù)責(zé)人：（簽章）：年月日注：開工前安全生產(chǎn)條件審核需經(jīng)參建各方簽字蓋章，建設(shè)主管部門現(xiàn)場踏勘階段將對該表格中所要求的資料及條件進(jìn)行核查。四、危險性較大分部分項工程清單和安全管理措施項目名稱：建設(shè)單位（簽字蓋章）：施工單位（簽字蓋章）施工單位項目負(fù)責(zé)人（簽字）：監(jiān)理單位（簽字蓋章）：監(jiān)理單位總監(jiān)（簽字）：時間：年月日序號類別危險性較大的分部分項工程范圍是/否超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程范圍是/否評審方案數(shù)量部位預(yù)計周期開始日期結(jié)束日期1基坑工程開挖深度超過3m(含3m)或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程開挖深度雖未超過3m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建、構(gòu)筑物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程2滑坡處理和填、挖方路基工程滑坡處理中型及以上滑坡體處理巖質(zhì)邊坡高度≥15米，巖土混合邊坡高度≥12米且土層厚度≥4米，土質(zhì)邊坡高度≥8米巖質(zhì)邊坡高度≥30米；巖土混合邊坡高度≥25米且土層厚度≥4米；土質(zhì)邊坡高度≥15米填方邊坡高度≥8米填方邊坡高度≥12米曾發(fā)生過安全事故的高邊坡項目3基礎(chǔ)工程擋土墻基礎(chǔ)平均高度不小于6m且面積不小于1200m2的砌體擋土墻的基礎(chǔ)沉井等深水基礎(chǔ)水深不小于20m的各類深水基礎(chǔ)4大型臨時工程圍堰工程水深不小于10m的圍堰工程。掛籃貓道、移動模架。棧橋、臨時碼頭棧橋。水上作業(yè)平臺5橋涵工程橋梁工程中的梁、拱、柱等構(gòu)件施工。長度不小于40m的預(yù)制梁的運輸與安裝，鋼箱梁吊裝。打樁船作業(yè)?？缍炔恍∮?50m的鋼管拱安裝施工。施工船作業(yè)。高度不小于40m的墩柱、高度不小于100m的索塔等的施工。邊通航邊施工作業(yè)。離岸無掩護(hù)條件下的樁基施工。水下工程中的水下焊接、混凝土澆注等。開敞式水域大型預(yù)制構(gòu)件的運輸與吊裝作業(yè)。頂進(jìn)工程。在三級及以上通航等級的航道上進(jìn)行的水上水下施工。上跨或下穿既有市政道路、鐵路施工。轉(zhuǎn)體、纜索吊裝、頂推施工。6模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程混凝土模板支撐工程：1.搭設(shè)高度5m及以上；1.搭設(shè)高度8m及以上；2.搭設(shè)跨度10m及以上；2.搭設(shè)跨度18m及以上；3.施工總荷載10kN／m2及以上；3.施工總荷載15kN／m2及以上：4.集中線荷載15kN／m及以上；4.集中線荷載20kN／m及以上：5.高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載7KN以上7起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程。采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。起重量300kN及以上，或搭設(shè)總高度200m及以上，或搭設(shè)基礎(chǔ)標(biāo)高在200m及以上的起重機(jī)械安裝和拆卸工程。起重機(jī)械安裝和拆卸工程。采用非常規(guī)方式進(jìn)行的起重機(jī)械安裝和拆卸工程。8腳手架工程搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程（包括采光井、電梯井腳手架）。搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程。附著式升降腳手架工程。提升高度在150m及以上的附著式升降腳手架工程或附著式升降操作平臺工程。懸挑式腳手架工程。分段架體搭設(shè)高度20m及以上的懸挑式腳手架工程。高處作業(yè)吊籃。作業(yè)面異形、復(fù)雜的或無法按產(chǎn)品說明書要求安裝的高處作業(yè)吊籃工程。卸料平臺、操作平臺工程。異型腳手架工程。9拆除工程可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)影響范圍內(nèi)的拆除工程10暗挖工程采用礦山法、盾構(gòu)法、頂管法施工的隧道、洞室工程采用礦山法、盾構(gòu)法、頂管法施工的隧道、洞室工程11其他建筑幕墻安裝工程。施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。跨度36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程，或跨度60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。人工挖擴(kuò)孔樁工程。開挖深度16m及以上的人工挖孔樁工程。水下作業(yè)工程。水下作業(yè)工程。裝配式建筑混凝土預(yù)制構(gòu)件安裝工程。重量1000kN及以上的大型結(jié)構(gòu)整體頂升、平移、轉(zhuǎn)體等施工工藝。6.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程施工安全，尚無國家、行業(yè)及地方技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的分部分項工程。6.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程施工安全，尚無國家、行業(yè)及地方技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的分部分項工程。五、建設(shè)工程安全文明施工措施費支付計劃建設(shè)單位名稱（蓋章）：建設(shè)項目名稱：為保證工程施工安全，履行建設(shè)單位安全責(zé)任，我公司承諾在工程建設(shè)過程中保證建設(shè)工程安全文明施工措施費(以下簡稱措施費)的撥付到位。具體承諾如下：工程總造價：元；措施費金額：元（按編號為的《合同》第條約定計算）；預(yù)付款（50％的安全文明施工費）：。具體支付計劃如下：按照《關(guān)于印發(fā)〈重慶市建設(shè)工程安全文明施工費計取及使用管理規(guī)定〉的通知》（渝建發(fā)〔2014〕25號）的規(guī)定，建設(shè)單位在簽訂施工合同后至工程開工前，應(yīng)將撥付給施工單位，余下安全文明施工費按施工進(jìn)度支付。余款支付計劃按合同約定（工程造價發(fā)生變更的依合同約定調(diào)整）?？铐検┕るA段支付比例劃撥金額(元)合同工期≥一年＜一年預(yù)付款取得施工許可手續(xù)后15日內(nèi)50%50%余款支付(房建工程)結(jié)構(gòu)完成50%%%結(jié)構(gòu)封頂（檢查合格）%%裝飾施工完成30%（檢查合格）%%竣工驗收合格%%結(jié)算完成%%余款支付(其他工程)完成工程量的10%（檢查合格）%%完成工程量的40%（檢查合格）%%完成工程量的70%（檢查合格）%%竣工驗收合格%%結(jié)算完成%%本支付計劃中的金錢支付均通過編號為的《合同》所指定的甲乙雙方銀行賬號進(jìn)行。（附費用支付憑據(jù)）。六、其他需要報送的資料1.建設(shè)單位已支付50％安全文明施工費的支付證明2.施工單位為工人依法辦理保險（工傷保險和安全生產(chǎn)責(zé)任險）的憑證3.安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)成立的相關(guān)文件及簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任書4.施工組織設(shè)計中的安全文明措施及專項方案的編制及審批5.施工揚(yáng)塵控制方案及應(yīng)急預(yù)案6.安全教育及安全檢查制度7.建設(shè)單位提供的危大工程全面判定清單（辦理完施工許可后應(yīng)按時錄入危大系統(tǒng)）8.垃圾分類方案9.現(xiàn)場污水排放方案10.該工程施工企業(yè)項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員的安全考核合格證復(fù)印件建設(shè)工程安全生產(chǎn)承諾書為切實做好安全生產(chǎn)工作，經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理、施工單位集體研究，參建三方聯(lián)合向（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）鄭重做出以下承諾：一、認(rèn)真貫徹落實國家和我市有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，建立健全各項管理制度，依法加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。二、向安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報送的相關(guān)資料真實、有效、齊全，并對報送資料的真實性負(fù)法律責(zé)任。三、服從安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，對住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查反饋的安全隱患和問題在規(guī)定的時間內(nèi)完成整