腰椎間盤(pán)突出癥

1腰椎間盤(pán)突出癥1精品文檔2目錄一基本概念二病因三診斷四影像學(xué)資料五鑒別診斷六治療七圍手術(shù)期護(hù)理八出院指導(dǎo)2精品文檔3一基本概念1、腰椎間盤(pán)腰椎間盤(pán)是由透明軟骨板，纖維環(huán)和髓核三部分組成，是一密閉的彈性墊。運(yùn)動(dòng)時(shí)起到緩沖作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤(pán)出現(xiàn)退行性改變，主要變化為髓核中水分減少，體積縮小，椎間隙變窄，軟骨板逐漸變薄，纖維環(huán)脆性增加等。3精品文檔4脊柱節(jié)段模型，圖示可見(jiàn)椎體，椎間盤(pán)，上下關(guān)節(jié)突和小關(guān)節(jié)，椎間孔及棘突，纖維環(huán)，髓核，椎管等結(jié)構(gòu)纖維環(huán)髓核4精品文檔52、腰椎間盤(pán)突出癥：(lumbardischerniation,LDH)腰椎間盤(pán)突出癥是指外因致椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫硬膜囊、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，主要癥狀為腰痛及一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性神經(jīng)痛，或合并下腰部及下肢感覺(jué)異常的一種綜合病癥。5精品文檔6精品文檔7精品文檔8椎間盤(pán)疾病的自然轉(zhuǎn)歸

椎間盤(pán)疾病自然病史的特點(diǎn)是疼痛反復(fù)發(fā)作，間以明顯的或完全性的緩解期。功能障礙期：發(fā)生在15－45歲之間，特點(diǎn)為椎間盤(pán)纖維環(huán)的周緣放射狀撕裂和小關(guān)節(jié)局限性滑膜炎。8精品文檔9不穩(wěn)定期：見(jiàn)于35－75歲病人，椎間盤(pán)內(nèi)部撕裂，進(jìn)行性吸收，小關(guān)節(jié)退變伴有關(guān)節(jié)囊松弛，半脫位和關(guān)節(jié)面破壞。穩(wěn)定期：60歲以上病人，椎間盤(pán)周?chē)托￡P(guān)節(jié)內(nèi)骨贅進(jìn)行性增生，導(dǎo)致節(jié)段性僵硬或明顯的強(qiáng)直。9精品文檔10二病因椎間盤(pán)退變腰部急性扭傷腰部負(fù)荷過(guò)重長(zhǎng)期震動(dòng)脊柱畸形等10精品文檔11三腰椎間盤(pán)突出的診斷病史癥狀體征輔助檢查11精品文檔12病史

1.高發(fā)期多為30－40歲之間；

2.多數(shù)病人有腰部外傷史（工作、生活習(xí)慣等）；

3.疼痛多開(kāi)始于下腰部，常伴有向下肢和臀部放射。12精品文檔13癥狀

1.反復(fù)發(fā)作的下腰痛和臀部疼痛或下肢放射痛，短期休息后緩解；

2.疼痛可由于彎腰而突然加重，表現(xiàn)為比腰痛更劇烈的腿痛；

3.疼痛為間歇性，活動(dòng)時(shí)特別是坐位時(shí)加重，休息后緩解，咳嗽打噴嚏時(shí)加重,其他癥狀包括肌力減弱，感覺(jué)異常，肢體麻木；4.馬尾神經(jīng)綜合征：大小便障礙、鞍區(qū)感覺(jué)異常等。13精品文檔14體征

1.壓痛點(diǎn)：腰部、臀部；

2.腰椎活動(dòng)受限（前屈）、側(cè)突；

3.肌力改變，感覺(jué)減退；4.腱反射改變；5.直腿抬高試驗(yàn)。14精品文檔腰椎側(cè)突15精品文檔16直腿抬高試驗(yàn)：檢查者一手握住患者踝部，另一手置于大腿前方使膝關(guān)節(jié)保持于伸直位，抬高肢體在70°以?xún)?nèi)患者出現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)放射性疼痛并有阻力。腰椎間盤(pán)突出病人，絕大多數(shù)都出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。16精品文檔體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

L4L5S1感覺(jué)↓股前區(qū)及小腿外側(cè)小腿后側(cè)足背小腿內(nèi)側(cè)足背內(nèi)側(cè)外側(cè)足底

肌力↓股四頭肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射↓髕腱跟腱17精品文檔18輔助檢查：

X線檢查：表現(xiàn)為腰前凸變平直，椎間隙狹窄，左右或前后不等寬，脊柱側(cè)彎等。

CT掃描：椎管內(nèi)出現(xiàn)突出的間盤(pán)組織，椎體和硬膜囊之間脂肪層消失，神經(jīng)根被推壓移位，硬膜囊受壓變形。正確率在90％左右。

MRI檢查：三維成像，可了解椎間盤(pán)退行性病變，鑒別突出脫出，陽(yáng)性率高，但價(jià)格較貴。

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脊髓造影：能夠檢查全部異常的椎間盤(pán)平面和確定椎管內(nèi)病變的界限，主要用于懷疑椎管內(nèi)有病變或臨床檢查與其他檢查結(jié)果相矛盾使診斷有疑問(wèn)時(shí)。有創(chuàng)性檢查，診斷率為70－80％左右。肌電圖檢查：主要用于對(duì)神經(jīng)壓迫的診斷，推斷神經(jīng)受壓部位。19精品文檔20四影像學(xué)資料20精品文檔21上圖為腰椎正常CT節(jié)段表現(xiàn)，可見(jiàn)椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯突出，硬膜囊完整無(wú)受壓。21精品文檔22上圖為腰椎正常節(jié)段MRI表現(xiàn)，左為T(mén)1相，可見(jiàn)椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)完整無(wú)突出，右圖為T(mén)2相，可見(jiàn)椎間盤(pán)含水份減少，呈變性表現(xiàn)，但無(wú)突出。22精品文檔23

女性，38歲，“L4/5椎間盤(pán)突出”病人。X線顯示腰前凸略大，L4/5前后間隙不等寬。23精品文檔24女性，38歲，“L4/5椎間盤(pán)突出”病人。CT顯示L4/5間盤(pán)中央型突出，硬膜囊受壓。24精品文檔椎間盤(pán)脫出25精品文檔髓核游離26精品文檔27五鑒別診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別：

腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征（活動(dòng)后突然出現(xiàn)腰部劇痛，有壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)-）、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別：神經(jīng)根及馬尾腫瘤、腰椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別：梨狀肌綜合癥、盆腔疾病27精品文檔28六治療非手術(shù)治療手術(shù)治療28精品文檔29非手術(shù)治療適應(yīng)癥1.初次發(fā)病，病情較短；2.病程雖長(zhǎng)，但癥狀及體征較輕者；3.休息后癥狀可以自行緩解者；4.經(jīng)特殊檢查突出較小者；5.全身性疾病或局部皮膚疾病等，不能手術(shù)者，或不同意手術(shù)者。29精品文檔30非手術(shù)治療方法1.臥床休息：早期強(qiáng)調(diào)臥床，疼痛減輕后可下地。急性椎間盤(pán)突出的病人一般嚴(yán)格臥床休息3周；2.痛點(diǎn)封閉；3.藥物治療：消炎止痛藥物等。30精品文檔314.按摩、理療；5.

牽引(骨盆牽引），利于髓核回納；6.

腰圍和支持帶；7.針灸。31精品文檔32手術(shù)治療手術(shù)指征手術(shù)禁忌癥手術(shù)方法32精品文檔33手術(shù)指征

A.反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重，經(jīng)半年以上規(guī)范非手術(shù)治療而病情無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者，或并發(fā)神經(jīng)根粘連者，或?qū)?cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者，或肌肉萎縮明顯者。33精品文檔34B.中央型巨大突出或椎間盤(pán)已破裂者，患者有馬尾受壓迫癥狀或腳下垂，排除腫瘤后，應(yīng)按急癥進(jìn)行減壓手術(shù)，因馬尾神經(jīng)壓迫過(guò)久（如20天以上），術(shù)后也難于或不能恢復(fù)起功能。34精品文檔35C.有神經(jīng)性間歇性跛行及其他明確體征，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，X線、CT、MRI等檢查證實(shí)有椎管狹窄或神經(jīng)根根管狹窄者。35精品文檔36D.中年病人，病史較長(zhǎng)，明顯影響工作或生活。36精品文檔37E.首次發(fā)作的腰椎間盤(pán)突出癥，疼痛劇烈，尤其以下肢癥狀為顯著者，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，處于屈髖屈膝等強(qiáng)迫體位。37精品文檔38

手術(shù)禁忌癥

A.有糾紛尚未解決的腰椎間盤(pán)突出癥患者B.有精神病的患者或嚴(yán)重神經(jīng)衰弱患者C.有嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙者D.有傷口未愈或皮膚病未愈者E.對(duì)工作、生活影響不明顯者F.首次或多次發(fā)作，未經(jīng)規(guī)則的非手術(shù)治療38精品文檔39手術(shù)方法常規(guī)椎間盤(pán)摘除術(shù)經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)摘除術(shù)化學(xué)髓核溶解法新技術(shù)等

39精品文檔40常規(guī)椎間盤(pán)摘除術(shù)分前后路后路最常用，可開(kāi)窗，半椎板，全椎板切除適用于絕大多數(shù)手術(shù)患者對(duì)于合并關(guān)節(jié)突切除、有腰椎不穩(wěn)或退行性滑脫者，需行腰椎內(nèi)固定植骨融合術(shù)40精品文檔41經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)摘除術(shù)原理：經(jīng)過(guò)皮膚穿刺，在突出椎間盤(pán)的纖維環(huán)上鉆孔開(kāi)窗，將椎間盤(pán)組織盡可能地摘除而達(dá)到治療目的。優(yōu)點(diǎn)：是創(chuàng)傷小，安全，不破壞脊柱穩(wěn)定。禁忌：對(duì)于椎間盤(pán)鈣化，脫出，椎間隙明顯狹窄，伴腰椎管狹窄病人不適用。41精品文檔42化學(xué)髓核溶解法原理：用木瓜蛋白溶解酶注射到椎間盤(pán)內(nèi)，破壞髓核基質(zhì)中糖蛋白結(jié)構(gòu)，使其喪失結(jié)合水的能力，髓核脫水變小，椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低，達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的。適應(yīng)癥：適用于單純一個(gè)或兩個(gè)椎間隙的椎間盤(pán)突出，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)神經(jīng)元性損害的患者。并發(fā)癥：有過(guò)敏性休克，神經(jīng)血管損傷的危險(xiǎn)。42精品文檔43新技術(shù)1.經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)：是利用激光產(chǎn)生熱能，使椎間盤(pán)組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根的壓力和張力，緩解癥狀；2.后路椎間盤(pán)鏡：標(biāo)準(zhǔn)的椎板間椎間盤(pán)入路，適用于單節(jié)段旁中央突出或脫出；3.后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡；4.射頻消融髓核成形術(shù)等。43精品文檔44六圍術(shù)期護(hù)理

術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理44精品文檔45術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，是否有肢體麻木、疼痛及強(qiáng)迫體位，以便與術(shù)后做比較。2.皮膚準(zhǔn)備：背部皮膚，手術(shù)區(qū)域上下20

厘米處備皮。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。3.向患者解釋手術(shù)的方法、目的。例如：手術(shù)并未觸及脊髓神經(jīng)，不會(huì)造成損傷?？梢哉?qǐng)已治愈的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，消除恐懼感。45精品文檔46

術(shù)后護(hù)理

1.同外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)2.術(shù)后平臥6小時(shí)，壓迫傷口，幫助止血。6小時(shí)后，每2h翻身一次，翻身保持軀干不扭轉(zhuǎn)。軸型翻身，每?jī)尚r(shí)翻身一次。從左45°→平臥→右45°翻身，防止脊柱扭轉(zhuǎn)。翻身時(shí)注意觀察皮膚如有壓紅，應(yīng)給予局部按摩，防止褥瘡的發(fā)生。46精品文檔47

3.生命體癥：體溫、血壓、呼吸、脈搏、每4小時(shí)測(cè)一次，如有異常30—60分鐘復(fù)測(cè)一遍。體溫<38.5℃均不處理。

4.

協(xié)助病人咳痰時(shí)，應(yīng)輕拍背部，注意保護(hù)傷口，以利痰液排除，如痰不易咳出，應(yīng)用超聲霧化吸入治療，稀化痰液，濕化呼吸道，利于痰液的咳出。47精品文檔485.觀察傷口滲血情況及傷口引流顏色、性質(zhì)及量。

（1）

若傷口滲血，引流量少，說(shuō)明引流管不通暢；傷口引流量多，可能存在小血管出血，均應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。（2）若引流量多且顏色稀薄應(yīng)考慮是有腦脊液漏可能，應(yīng)及時(shí)停止負(fù)壓吸引并報(bào)告醫(yī)生，將病人采取頭低腳高位，防止腦脊液外流。。48精品文檔49

6.麻醉完全清醒后，觀察雙下肢的感覺(jué)、活動(dòng)，以了解脊柱是否受損。7.功能鍛煉（1）術(shù)后24小時(shí)即可臥床進(jìn)行雙下肢、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。（2）術(shù)后2－3天開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高鍛煉，防止神經(jīng)根粘連。（3）

術(shù)后一周指導(dǎo)患者做腰背肌鍛煉。49精品文檔50A.挺胸：患者仰臥，將雙肘支起胸部，使背部懸空。B.五點(diǎn)支撐法：（1周后開(kāi)始）患者仰臥，下肢屈膝屈髖，雙足放置在床上，雙肘支撐在體側(cè)，用頭、雙肘、雙足撐起全身，使背部盡力騰空離床。C.三點(diǎn)支撐法（2－3周開(kāi)始）讓患者雙臂置于胸前，用頭及足部撐在床上，全身騰空后伸。D.背伸法（小燕飛5－6周開(kāi)始）患者俯臥，抬起頭、胸部離開(kāi)床面，雙上肢向背后伸，雙膝伸直，從床上抬起雙腿。也就是身體的兩頭翹起，雙肩后伸，腹部為支點(diǎn)，形如小燕子。50精品文檔518.鍛煉的方法應(yīng)根據(jù)患者的病情而決定。鍛煉的幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加，在不疲勞和痛苦的情況下進(jìn)行。9.單純椎間盤(pán)切除的患者，術(shù)后3天即可下地佩帶支具行走。10.經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

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七出院指導(dǎo)

1.活動(dòng)時(shí)戴支具1.5－3個(gè)月2.臥硬板床休息，減少腰部疲勞3.避免腰部過(guò)度的前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。避免負(fù)