匯報(bào)病歷流程

匯報(bào)病史經(jīng)典模板開場(chǎng)白我選擇的病人是XX床，肝膽管結(jié)石術(shù)后8天的病人，我現(xiàn)在開始匯報(bào)。一般資料患者，女，53歲，文盲，XX省泰順縣人，無個(gè)人信仰，經(jīng)濟(jì)條件一般，市級(jí)醫(yī)保，育有二女，家庭關(guān)系和睦，此次住院由妻子陪同，有高血壓病史15年，平時(shí)服用壽比山，高血壓控制良好，無過敏史，無近期手術(shù)史。（如果腫瘤患者需匯報(bào)疾病是否需保密）主訴、入院日期、入院診斷、入院時(shí)的病情、入院的治療計(jì)劃患者因“上腹部不適8月余”予2012年3月25日入院，入院診斷為“肝膽管結(jié)石”?；颊?月前感進(jìn)食后上腹部不適，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉，無皮膚鞏膜黃染，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRCP示“左右肝管及肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，膽總管顯示不清晰”，胃鏡顯示球降行部大小約1.2cm瘺口，B超和CT顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，膽腸瘺?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療來我院就診。入院時(shí)生命體征正常，主訴無不適（需匯報(bào)陽(yáng)性體征），入院后予以二級(jí)護(hù)理，低脂半流飲食，并完善相關(guān)檢查擇期手術(shù)。術(shù)前：檢查異常／重要結(jié)果、術(shù)前治療情況，特殊情況處置、術(shù)前護(hù)理干預(yù)患者術(shù)前血鉀3.15mmol／L，經(jīng)口服氯化鉀溶液和靜脈補(bǔ)鉀后血鉀為3.6mmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186IU／L，醫(yī)囑予復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿靜脈滴注護(hù)肝。本院CT顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊炎，膽十二指腸腸瘺。術(shù)前患者有些焦慮，認(rèn)為自己疾病是看不好的，我們給予心理安慰，并向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，讓其兩個(gè)女兒能夠多陪同。手術(shù)：日期、麻醉方式、手術(shù)方法、術(shù)中情況、術(shù)后診斷完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后予2013.3.29在全麻下行剖腹探查+膽囊切除+T管引流+瘺口切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，肝臟色紅，質(zhì)地軟，未見明顯結(jié)節(jié)，膽囊內(nèi)有多數(shù)結(jié)石，膽囊三角粘連致密，結(jié)構(gòu)尚清，十二指腸球部與膽總管形成內(nèi)瘺，肝門部膽管狹窄，左右肝內(nèi)膽管見多數(shù)結(jié)石，術(shù)中出血150ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后診斷：肝總管結(jié)石，膽囊結(jié)石，肝總管十二指腸腸瘺。術(shù)后：術(shù)后回病房情況患者術(shù)后返回病房，予低半臥位休息，鼻導(dǎo)管吸氧3L／min，心電監(jiān)護(hù)示竇律，齊，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)留置雙腔深靜脈置管13cm，固定妥，局部無紅腫滲液，補(bǔ)液通暢，胃管留置70cm，固定妥，接負(fù)壓球暢，無液體引出，腹部切口敷料干潔，帶回T管、腹腔負(fù)壓引流管各一根，固定妥，分別引流出黃褐色液體和血性液體，留置導(dǎo)尿暢，尿色清黃，主訴腹部切口持續(xù)性隱痛2分，宣教禁食、活動(dòng)、引流管的注意事項(xiàng)和早期活動(dòng)的重要性，患者及家屬表示理解，床欄使用。術(shù)后治療情況：術(shù)后以頭孢米諾抗炎，泮托拉唑護(hù)胃，屈他維林解痙鎮(zhèn)痛，復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝，蛇毒血凝酶止血，羥乙基淀粉、乳酸鈉林格抗休克擴(kuò)血容量，甲氧氯普銨止吐，氨溴索化痰，異丙托溴銨、氨溴索吸入化痰，生長(zhǎng)抑素抑制腺體分泌，予術(shù)后第一天開始TPN營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后護(hù)理干預(yù):患者返回病房后，我們向其宣教禁食，頸內(nèi)深靜脈留置管、吸氧、監(jiān)護(hù)儀的注意事項(xiàng)，宣教引流管的名稱、作用及注意事項(xiàng)，宣教藥物的作用，講解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者行深呼吸，有效咳嗽，指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行早期活動(dòng)，協(xié)助Q2h翻身和下床活動(dòng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后患者和妻子仍焦慮，我們對(duì)任何操作給予詳細(xì)的解釋，對(duì)他們的疑問耐心解答，多支持，多安慰，隨著病情的好轉(zhuǎn)，夫妻倆焦慮緩解。（術(shù)后別忘心理干預(yù)）術(shù)后并發(fā)癥的觀察：近期并發(fā)癥我們要及早發(fā)現(xiàn)近期并發(fā)癥的出現(xiàn)如出血，感染，膽瘺，腸瘺，腸梗阻，及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行干預(yù)。術(shù)后疾病恢復(fù)過程：可以按系統(tǒng)評(píng)估精神心理、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：患者術(shù)后精神偏軟，睡眠指數(shù)3-6分，術(shù)后第一天因切口疼痛而不能入睡，醫(yī)囑予帕瑞息布20mg靜推BID,VS平穩(wěn)。異常情況：T36.5℃-39℃,術(shù)后第二天患者突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素頭孢哌林Q8h靜滴，改霧化吸入TID，消炎痛栓半顆塞肛，后續(xù)體溫降至正常。呼吸系統(tǒng)：患者術(shù)后兩天鼻導(dǎo)管吸氧3l／min,呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黃呈黃色粘性，予霧化吸入后痰能自咳。骨骼肌皮膚系統(tǒng)：腹部切口敷料清潔，無滲血滲液，無切口感染。術(shù)后1-2天訴腹部切口持續(xù)性隱痛3分，現(xiàn)切口疼痛為活動(dòng)、咳嗽時(shí)隱痛2分.胃腸道系統(tǒng)：患者術(shù)后第3天肛門排氣，拔除胃管，第4天開始進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食后無惡心、嘔吐不適，現(xiàn)為半流食。術(shù)后第6天在開始用開塞露后首次排便。泌尿生殖系統(tǒng)：患者術(shù)后第2天拔除尿管，首次排尿暢,尿色清黃。胃管：患者術(shù)后胃管無液體引出，予術(shù)后第3天拔除，T管引出黃褐色液體，量為120-250ml,腹引管引出淡血性液體，量為10-20ml,予術(shù)后第5天拔除，右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管予術(shù)后第6天拔除。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：術(shù)后第一天復(fù)查了CBC/WBC15000ul/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶230IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶102IU/L,余無殊。（后續(xù)恢復(fù)過程中有異常的也需匯報(bào)和有無進(jìn)行干預(yù)）當(dāng)前情況系統(tǒng)評(píng)估情況、異常/重要檢查結(jié)果、目前治療與用藥現(xiàn)患者為二級(jí)護(hù)理，低脂半流飲食，早餐進(jìn)食稀飯一碗，精神一般，睡眠指數(shù)3分，VS正常，聽診雙肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干潔，T管固定妥，引出黃褐色液體，觸診腹軟，聽診腸鳴音2次/分，今晨排便一次，色黃成形，全身皮膚無水腫，無發(fā)紅、完整，訴腹部切口活動(dòng)、咳嗽時(shí)隱痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷