原發(fā)性肝癌課件

原發(fā)性肝癌第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科李宜輝要求：1、了解原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)、病因及治療2、掌握原發(fā)性肝癌的病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：1、肝癌的病理、小肝癌的概念2、肝癌的臨床表現(xiàn)3、肝癌的診斷要點(diǎn)難點(diǎn)：1、肝癌的早期發(fā)現(xiàn)方法2、肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)【定義Definition】原發(fā)性肝癌Primaryhepaticcarcinoma,PHC

是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。肝細(xì)胞—肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC肝內(nèi)膽管細(xì)胞—膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）【流行病學(xué)Epidemiology】1、發(fā)病率高，死亡率高；2、我國(guó)沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北；3、本病可發(fā)生與任何年齡，以40～49歲為多，男女比2～5:1；4、有慢性肝炎病史者肝癌檢出率是自然人群的34.5倍?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】（一）病毒性肝炎乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染肯定與肝癌發(fā)生密切相關(guān)，但目前尚未證實(shí)就是直接病因。依據(jù)如下：1、流行病學(xué)結(jié)果提示病毒性肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在世界的地理分布相一致；原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史；高發(fā)區(qū)人群

HBsAg陽(yáng)性率高于低發(fā)區(qū)；2、組織學(xué)顯示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在；3、分子生物學(xué)證實(shí)乙肝病毒的DNA序列可整和到宿主肝細(xì)胞的DNA中。（二）肝硬化我國(guó)肝癌與病毒性肝炎后肝硬化有關(guān)歐美國(guó)家肝癌與酒精性肝硬化有關(guān)一般認(rèn)為血吸蟲(chóng)性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無(wú)關(guān)。依據(jù)：1、原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50～90%；2、病理發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。（三）黃曲霉毒素（Aflatoxin，AF）

黃曲霉毒素B1被視為強(qiáng)烈的致癌物質(zhì)1、流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受B1黃曲霉毒素污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌的發(fā)病率高;2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黃曲霉毒素可使多種動(dòng)物急性和慢性中毒。（四）飲用水污染目前研究提出飲用水是獨(dú)立于肝炎病毒感染和黃曲霉素等以外的肝癌危險(xiǎn)因素，其有機(jī)致癌物質(zhì)（如六氯苯、苯并芘等）污染與發(fā)病密切相關(guān)。【病理Pathology】重點(diǎn)內(nèi)容（一）分型1、病理大體分型（1）塊狀型：最多見(jiàn)。癌塊直徑在5crn以上，大于10cm者稱巨塊型，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。（2）結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)組成，一般直徑不超過(guò)5cm，多位于肝右葉，常伴有肝硬化。（3）彌漫型：為米粒狀至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)組成，分布于全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝腫大不明顯甚至縮小，患者常因肝功能衰竭死亡，此型最少見(jiàn)。（4）小癌型：孤立的直徑小于3crn的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌。2、病理細(xì)胞學(xué)分型（1）肝細(xì)胞型：此型占肝癌的90%，癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)；（2）膽管細(xì)胞型：此型較少見(jiàn)，由膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)；（3）混合型：此型更為少見(jiàn)，為上述兩型同時(shí)存在或呈過(guò)渡形態(tài)，既不象肝細(xì)胞，又不象膽管細(xì)胞。（二）轉(zhuǎn)移途徑（重點(diǎn)內(nèi)容）1、血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，最常見(jiàn)，為腫瘤侵犯肝內(nèi)門靜脈分支形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支癌栓形成可導(dǎo)致門脈高壓。血行肝外轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是肺，其次是腎上腺、骨、腎、腦等部位。2、淋巴轉(zhuǎn)移：以肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。3、種植轉(zhuǎn)移：較少見(jiàn)，從肝臟脫落的癌細(xì)胞可種植于腹膜、胸腔、橫膈等處引起血性胸腹水。種植盆腔在卵巢形成較大腫塊?！九R床表現(xiàn)】重點(diǎn)內(nèi)容亞臨床肝癌：

臨床上將經(jīng)AFP檢測(cè)或/和B超發(fā)現(xiàn)而缺乏臨床癥狀和體征的早期小肝癌稱之為“亞臨床肝癌”。原發(fā)性肝癌早期起病隱匿，缺乏典型癥狀，中晚期常見(jiàn)的癥狀和體征有：（一）主要癥狀1、肝區(qū)疼痛：最為常見(jiàn)的癥狀，多為持續(xù)性脹痛或鈍痛，為迅速增長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞使肝包膜牽拉所致。如腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢則可完全無(wú)痛或輕微疼痛，如侵犯膈肌可出現(xiàn)右肩和右背放射性疼痛，向后生長(zhǎng)可出現(xiàn)腰痛，當(dāng)出現(xiàn)劇烈而突發(fā)性疼痛或伴有腹膜刺激征時(shí)，應(yīng)警惕癌結(jié)節(jié)破裂出血的可能。半數(shù)患者有肝區(qū)痛。2、消化不良癥狀：為首發(fā)癥狀時(shí)，常被忽視。3、乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈惡液質(zhì)。4、發(fā)熱：一般為低熱，多為持續(xù)性午后低熱，除感染因素外，主要原因是癌性發(fā)熱，與腫瘤代謝旺盛，腫瘤壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。5、轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，有時(shí)可成為本病的首發(fā)癥狀，故應(yīng)引起注意。6、伴癌綜合征：是指癌腫本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面紊亂而引起的臨床癥候群稱為伴癌綜合征。常見(jiàn)的有：

自發(fā)性低血糖癥

紅細(xì)胞增多癥

罕見(jiàn)的還有高血鈣、高血脂、類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等。（二）體征1、進(jìn)行性肝腫大：是最常見(jiàn)的具有特征性的體征，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，可觸及結(jié)節(jié)或巨塊，邊沿不整齊，常有不同程度的壓痛。2、肝硬化征象：多見(jiàn)于合并肝硬化門脈高壓患者，可有脾腫大、頑固性腹水等。3、黃疸：一般為晚期患者的常見(jiàn)體征，可發(fā)生肝細(xì)胞性黃疸、進(jìn)行性梗阻性黃疸?！九R床分型、分期】三型：

單純型：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯肝硬化表現(xiàn)者；

硬化型：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯肝硬化表現(xiàn)者；

炎癥型：病情發(fā)展迅速，并有持續(xù)性癌性發(fā)熱或ALT升高一倍以上者。三期：1期：無(wú)明確肝癌癥狀與體征者，又稱亞臨床型肝癌；2期：介與1期與3期之間；3期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)之一者?！静l(fā)癥Complication】（一）肝性腦病：約10％的患者因此死亡。（二）上消化道大出血：約占肝癌死亡原因的15％；（三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂出血致死。腫瘤增大、壞死或液化時(shí)可自發(fā)破裂，或因外力而破裂。（四）繼發(fā)感染【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）腫瘤標(biāo)志物AFP的檢測(cè)AFP是診斷肝癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)志物1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）AFP>500

g/L，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP在200

g/L以上的中等水平持續(xù)8周注意除外妊娠、生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤如胃癌、肝炎、肝硬化。2、AFP在慢性肝病中的變化約20～45%慢性肝?。ɑ顒?dòng)性慢性肝炎和肝硬化）中AFP呈低濃度陽(yáng)性，一般波動(dòng)在25～200

g/L，一般與ALT及病情呈同步關(guān)系，如AFP呈低濃度陽(yáng)性（50～200

g/L）持續(xù)大于2個(gè)月，ALT正常，應(yīng)警惕亞臨床肝癌的存在。3、AFP異質(zhì)體原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、生殖腺胚胎瘤和良性肝病等均可合成AFP，但是AFP在糖鏈上的結(jié)構(gòu)有所差異，在糖基化過(guò)程中表現(xiàn)與植物凝集素如扁豆凝集素（LCA）和刀豆凝集素（ConA）反應(yīng)時(shí)呈現(xiàn)不同的親和性，從而分出不同的異質(zhì)體。應(yīng)用親和層析和電泳技術(shù)可將AFP分為L(zhǎng)CA結(jié)合型（AFP-R-L）和LCA非結(jié)合型（AFP-N-L）。臨床意義：一是可作為良惡性肝病的鑒別指標(biāo)之一，肝癌患者LCA結(jié)合型明顯高于良性肝病，肝癌血清中LCA結(jié)合型比值高于25%，而在良性肝病中，結(jié)合型比值小于25%；二是對(duì)小肝癌有一定的診斷價(jià)值，因?yàn)锳FP異質(zhì)體對(duì)肝癌的診斷不受AFP的濃度、腫瘤的大小和病期早晚的影響。4、AFP單克隆抗體較現(xiàn)有AFP的異種多克隆抗體更敏感、特異性更強(qiáng)；近年來(lái)已用此開(kāi)展大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究（如核素掃描和導(dǎo)向治療），目前正逐步向臨床過(guò)渡。（二）血清酶學(xué)檢查1、數(shù)十種血清酶檢測(cè)用于肝癌的診斷，對(duì)肝癌的診斷有一定的價(jià)值；2、比較成熟的、可與AFP互補(bǔ)的有GGT-Ⅱ；3、在診斷困難時(shí)可選用2～3項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，有望提高肝癌的檢出率。（三）超聲顯影可顯示直徑>2cm的腫瘤。（四）CT

意義同上，如結(jié)合肝動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)直徑<1.0cm的腫瘤，是目前診斷小肝癌或微小肝癌的最佳方法。（五）血管造影意義同上。數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）

是近年用于臨床的血管造影新方法。通過(guò)電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行一系列圖像數(shù)據(jù)處理，將影響清晰度的脊柱、肋骨等陰影減除，使圖像對(duì)比度增強(qiáng)，可清楚顯示直徑1.5crn的小肝癌。（六）MRI

能清楚顯示癌內(nèi)結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示子瘤和癌栓有價(jià)值。（七）肝穿刺活檢目前多在影象引導(dǎo)下進(jìn)行，從而減少了盲目性。但是該檢查屬創(chuàng)傷性檢查,存在一定的危險(xiǎn)性。（八）剖腹探查在疑為肝癌的病例，經(jīng)檢查仍不能證實(shí)或否定，如患者情況許可，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查?！驹\斷Diagnosis】（一）早期發(fā)現(xiàn)定義：腫瘤生長(zhǎng)至3～4cm前即被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肝癌于亞臨床階段；意義：早期診斷和根治手術(shù)實(shí)施的重要環(huán)節(jié)；手段：AFP和B型超聲檢查；方法：高危人群的普查。1、高危人群是指年齡>40歲，有下列情況之一者：

有5年以上肝炎病史或乙肝血清抗原標(biāo)記陽(yáng)性者；

有5～8年以上酗酒史并有慢性肝病臨床表現(xiàn)者；

已確診的肝硬化患者。2、普查措施：

對(duì)高危人群每半年普查一次，有研究報(bào)告顯示生長(zhǎng)最快者從1cm進(jìn)展到5cm需4～6個(gè)月；

對(duì)高危人群AFP低濃度陽(yáng)性者（50～200

g/L）應(yīng)每半月復(fù)查一次，動(dòng)態(tài)觀察直至排除或明確診斷；

有部分小肝癌AFP可陰性，故最好B超與AFP同步篩選檢查。（二）早期診斷1、定性檢查（1）AFP定量檢查

AFP在200

g/L以上中等水平持續(xù)8周，并排除假陽(yáng)性情況；按此標(biāo)準(zhǔn)小肝癌占42.8%。（2）其他：目前比較成熟的、可與AFP互補(bǔ)的有GGT-2等2、定位診斷：首選B超或CT檢查，肝動(dòng)脈造影。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1990）1、若無(wú)其他肝癌證據(jù)，AFP對(duì)流免疫法陽(yáng)性或放射免疫法

500

g/L，持續(xù)4周；并排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖性胚胎源性腫瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌者。2、影象學(xué)檢查肝內(nèi)有明確的實(shí)質(zhì)性占位性病變，能除外肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并具備下列條件之一者：

AFP

200

g/L；

典型的原發(fā)性肝癌影象學(xué)表現(xiàn)；

無(wú)黃疸而GGT-2、ALP明顯增高；

其他器官有明確的轉(zhuǎn)移灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞；

明顯的乙肝血清學(xué)標(biāo)志陽(yáng)性的肝硬化。【鑒別診斷】（一）繼發(fā)性肝癌：AFP一般為陰性；關(guān)鍵在于肝外原發(fā)癌的證據(jù)和病理檢查。（二）肝硬化：PHC多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，若肝硬化病人出現(xiàn)進(jìn)行性肝臟腫大，明顯的肝區(qū)疼痛，可捫及質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，應(yīng)高度疑診肝癌進(jìn)一步檢查。（三）活動(dòng)性肝?。篈FP和ALT動(dòng)態(tài)曲線觀察有助于判斷。（四）肝膿腫

一般其病較急，均有炎癥的臨床表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、高熱等；

右上腹及肝區(qū)疼痛明顯，肝臟腫大、觸痛、叩擊痛；

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；

影象學(xué)顯示液性暗區(qū)，經(jīng)皮肝穿刺對(duì)鑒別診斷及病因診斷具有重要價(jià)值。（五）其他肝臟良惡性占位性病變：影象學(xué)檢查為主，如診斷困難往往需剖腹探查?！局委烼reatment】（一）手術(shù)治療是目前PHC根治的最好方法，凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)地爭(zhēng)取手術(shù)切除，手術(shù)適應(yīng)癥有：

診斷明確，估計(jì)病變局限一葉或半肝者；

肝功能代償良好的1、2期患者；

心、肺、腎功能良好可耐受手術(shù)者。（二）肝動(dòng)脈栓塞化療(TAE)近年來(lái)開(kāi)展的此方法