對久治不愈外感咳嗽的思路探析

PAGE1咳嗽是臨床的一種常見癥狀，常常由于外感引發(fā)?！端貑枴た日摗烽_篇即云：“五臟六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！毖钥人灾C，相當(dāng)復(fù)雜，治療必須辨證論治。外感咳嗽一般較好治療，但臨床也常見一些頑固咳嗽，由于治不得法，久久不愈。以致清代醫(yī)家高士宗在其著作《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌防锇l(fā)出：“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”的感慨。筆者對于一些久治不愈外感咳嗽常從以下一些方面考慮，?？梢允盏揭欢ǖ寞熜?。1.詳審病位，勿一味止咳。1.1外感咳嗽如果病邪還在表必須解表?！端貑枴た日摗氛J(rèn)為咳嗽是“皮毛先受邪氣”.。外感咳嗽常常并發(fā)于感冒之后，如表證仍在，治療之法，當(dāng)主以解表。陳瑞春教授云“治咳不治表，非其治也?！痹烂乐薪淌诟侵毖浴爸蝹L(fēng)咳嗽唯一之法就是宣達(dá)”。古人云：“咳無止法”。不可以見咳就一味止咳，全是百部，前胡，枇杷葉，紫箢等等羅列。觀仲景治咳有麻黃湯，小青龍湯，厚樸麻黃湯等，并未予一味止咳之藥，而是解表，表解肺氣自然通暢，咳嗽自愈。更不可以用收斂止咳之藥，用之邪氣不得排出，雖能暫時(shí)止咳，但表邪趁機(jī)深入，必會(huì)再發(fā)，咳嗽必然加重。古人用五味子治咳嗽，必伍用干姜，細(xì)辛，半夏等，才可以制約它的收斂之性。亦不可以隨便施用甘寒滋膩之二冬，二母，二地等，會(huì)影響表邪的宣發(fā)，又能助生痰液，病必不除。筆者認(rèn)為川貝，冬花都應(yīng)當(dāng)慎用，亦是屬于潤肺之品，又有些收斂之性。治療當(dāng)選能解表之方，可用仲景小青龍湯，厚樸麻黃湯，桂枝加厚樸杏子方等，當(dāng)需辯方證而用之。筆者甚欣賞四川名醫(yī)江爾遜治外感咳嗽之言“輕則六安煎，重則金沸草散”。驗(yàn)之臨床，療效顯著。1.2外感咳嗽如邪入少陽，必須和解。外感咳嗽伴隨感冒，而感冒往往容易傳變，最常見的是傳入少陽。《傷寒論》37條云“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”96條云“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱……或咳者，小柴胡湯主之”臨床常見典型的少陽病，用小柴胡湯加減治療必效。如外表證明顯，可加防風(fēng)，前胡，蘇葉，荊芥輕宣肺氣，如里飲明顯可以用仲景加減法，去人參，甘草加干姜，五味子。另有不典型者，往往是感冒幾天之后，出現(xiàn)37條所言，只見“脈浮細(xì)而嗜臥者”同時(shí)有些“默默不欲飲食”或“胸脅苦滿”，此時(shí)也可以放心用之。許叔微稱贊“小柴治咳值千金。”唐宗海亦云“五臟六腑皆有咳嗽，而無不聚于胃，關(guān)于肺，茲有一方，可漫治肺胃，莫如小柴胡湯。”驗(yàn)之臨床，小柴胡湯加減治療咳嗽常?？扇　耙粍┲?，二劑解”的功效。1.3喉源性咳嗽，病位在喉，必須治喉。喉源性咳嗽，首先使用這一病名的是干祖望老先生，言其與一般的外感咳嗽不同，此病位是在咽喉部，表現(xiàn)為咽喉干燥、癢，癢則咳，咳則嗆。愈咳喉愈干，愈癢，喉癢又加重咳嗽。把這種咳嗽按一般咳嗽來治療，有時(shí)候有效，可治療效果往往不理想。這種病人往往有慢性咽炎病史，發(fā)病就見咽喉不適，往往又無其他不適。治療可以用喉科常用的六味湯加減，六味湯由荊芥，防風(fēng)，桔梗，生甘草，僵蠶，薄荷組成。我校老中醫(yī)王行寬教授曾經(jīng)擬用一疏風(fēng)清咽湯，有薄荷，牛子，桔梗，生甘草，僵蠶，蟬衣，杏仁，紫花地丁治療這種咳嗽，我用王老之方，臨床確實(shí)有效?，F(xiàn)代名中醫(yī)余國俊亦倡言治療喉源性咳嗽急性期先先用六味湯加味打頭陣，待掃蕩浮邪之后，再緩用養(yǎng)陰清肺湯緩圖之。臨床可資參考。2．細(xì)審寒熱，勿以寒作熱。內(nèi)經(jīng)有云“形寒飲冷則傷肺”，外感咳嗽大多是由受寒邪所致，誠如焦樹得教授云“臨床上外感咳嗽比內(nèi)傷多見，外感咳嗽中又以風(fēng)寒咳嗽最多見?！迸R床醫(yī)生常以白痰為寒，黃痰為熱定論，其實(shí)不然，如痰黃易出，質(zhì)稀，則也是寒證。白痰如果較稠，難以咯出則也是熱證。當(dāng)需四診合參，不可蓋棺定論。臺灣名醫(yī)馬光亞也在其書中詳載病案，并得出“白痰主寒，黃痰主熱，并非確論?！钡恼摂?。臨床醫(yī)生碰到咳黃痰病人時(shí)往往不細(xì)察其證，輕率使用黃芩，桑白皮，南星，栝樓之類治療。而市售止咳糖漿之類多是滋潤寒涼之品，于寒證不符。用之，即使能夠止一時(shí)之咳，但涼遏滋潤致寒留不散，必然導(dǎo)致久咳不已。同時(shí)臨床經(jīng)過大量西藥消炎處理的病人，往往見到咳嗽，吐大量白色泡沫痰，此時(shí)可以用小青龍湯，有熱象，可以加石膏。3.需審虛實(shí)，勿忘其虛。外感咳嗽實(shí)證是其常，虛則是其變。臨床上有些年老體弱病人得外感咳嗽常出現(xiàn)上實(shí)下虛之證，上見痰多，胸悶，咳嗽，下有肢冷，便溏，浮舯等。張景岳云“肺為氣之主，腎為氣之根”平時(shí)腎氣不足，一得外感咳嗽，此時(shí)如果不扶正，病也常常不解。孫思邈立蘇子降氣湯一法治喘，移治這種咳嗽效果也很理想。筆者認(rèn)為此方可看作是半夏厚樸湯去茯苓加當(dāng)歸，肉桂，前胡，因此臨床常見這種病人有咽喉不利的癥狀。現(xiàn)代著名中醫(yī)張琪教授用小青龍湯治療老年病人外感咳嗽常常加仙靈脾，枸杞，肉叢蓉等。上海顏得馨老中醫(yī)云“小青龍湯為宣散之劑，溫陽之力尚嫌不足……唯有加入附子一味，溫扶陽氣，使邪正對峙之局改觀”臨床可供參考。4.當(dāng)審?qiáng)A雜，勿忘兼證。4.1臨床上外感咳嗽病人常常夾有痰飲，甚至干咳也常常是由于痰飲所致。醫(yī)家往往認(rèn)定干咳就是肺燥，不予化痰。干咳常常見于小孩，年輕人，始終無痰，或者痰深難出，咽喉干癢，甚至還見到口干，此種咳嗽醫(yī)家大多按照潤肺之法治之，臨床往往效失參辦，不效者，細(xì)審其病，往往見舌苔白膩，脈滑，口干不欲飲水，更明顯者可以見到便溏等。這種咳嗽是由于痰飲內(nèi)阻，津不上承而致口干咽燥。其實(shí)大多外感咳嗽的主因還是痰飲，觀仲景將咳嗽痰飲列為一篇就可知。著名老中醫(yī)趙錫武亦強(qiáng)調(diào)“始終重視治痰”。治療也當(dāng)尊仲景治療痰飲之法以溫藥合之，可用六安煎，金沸草散隨證加減。常常也加當(dāng)歸，鮮梨，桔梗，枳殼，白芥子，紫苑，枇杷葉等?！督?jīng)方傳燈》亦記載一病例用苓甘五味姜辛加半夏杏仁湯治愈。4.2外感咳嗽病人有些兼夾氣滯者，未予理氣，常久治不愈。仲景有“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”言氣滯者需理氣，此種病人常常有胸腹脹滿?！端貑枴た日摗酚小案慰戎疇睿葎t兩脅下痛”，《傷寒論》318條“少陰病，四逆，其人或咳……四逆散主之”這種四逆散證咳嗽的病人常常是肝肺同病，肝肺同主氣機(jī)，肝氣不行，肺氣不順。這種病人往往素有肝氣郁結(jié)，表現(xiàn)有脅脹，情緒變化則咳嗽加重，治療可用四逆散加桔梗，前胡，荊芥等宣肺解表。婦女素有肝氣郁結(jié)得外感然后咳嗽，久久不愈，月經(jīng)時(shí)加重，并有月經(jīng)的變化，可以用逍遙散加減，必用生姜，薄荷，取其解表，不可過用辛散。以上就是筆者對久治外感咳嗽的一些思路，現(xiàn)舉一個(gè)驗(yàn)案，李某，女，36歲,咳嗽40多天.自訴由于晚上受涼引發(fā)感冒,之后一直咳嗽,察其用藥多是二母寧嗽之類,其它一些散劑不知,收效甚微,現(xiàn)干咳,痰少難出,喉癢,胸悶,胸口發(fā)緊感,微惡寒,淡紅舌,薄白苔,脈浮緊,擬金沸草散,