孕產婦系統(tǒng)保健卡

孕產婦系統(tǒng)保健卡（外卡4）產后訪視和產后42天健康檢查記錄表姓名：編號□□-□□□□□項目產后訪視產后42天健康檢查隨訪日期年月日年月日體溫℃℃一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg/mmHg乳房1未見異常2異?！?未見異常2異常□惡露1未見異常2異?！?未見異常2異常□子宮1未見異常2異?！?未見異常2異?！鮽?未見異常2異?！?未見異常2異?！跗渌诸?未見異常2異常□1已恢復2未恢復□指導1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)□/□/□/□/□1性保健□/□/□/□2避孕□3純母乳喂養(yǎng)6個月4其它結案與轉診1無轉診2有轉診□原因：機構及科室：1結案□2轉診原因：機構及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名孕產婦系統(tǒng)保健卡（外卡1）產前檢查記錄表產科編號：__________建卡日期：_________建卡單位：____________住院號：____________始名：實足年齡歲籍貫：文化程度：職業(yè)：工作單位：家庭住址縣（區(qū)）鄉(xiāng)電話：月經史末次月經預產期胎次產次婚姻史：結婚年齡親緣結婚愛人：姓名年齡工作單位健康情況現孕史妊娠反應：無、有（孕月）初感胎動未感（孕月）劇吐陰道出血發(fā)熱過敏服藥病毒感染接觸有害物質服避孕藥其它妊娠史胎次日期足月早產引產人流自然流產異位妊娠葡萄胎死胎死產新生兒死亡男女存亡畸形順產胎吸產鉗臀助剖宮產產后出血其它既往史心肺肝腎高血壓糖尿病甲亢過敏史精神病血液病癲癇手術史其他家庭史雙胎高血壓糖尿病遺傳病精神病癡呆畸形其他本人愛人體檢基礎血壓mmHg血壓mmHg身高cm體重kg體重指數：kg/m3甲狀腺心肺肝脾乳頭脊柱四肢浮腫腱反射靜脈曲張其他婦檢外陰陰道宮頸宮體附件骨盆測量髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結節(jié)間徑輔助檢查血常規(guī)尿常規(guī)白帶常規(guī)血型RPRHIVHBsAg產前篩查腎功肝功糖篩查B超心電圖其他高危評分孕周高危因素評分保健指導：初診診斷1、GP周宮內妊娠2、病史詢問者檢查者入院日期主訴診斷簽名：處理：轉診無有（原因：孕產婦系統(tǒng)保健卡（外卡2）孕周宮高腹圍下限標準上限下限標準上限201519228188211620237581.589221720.5247682.589.5231821.524.57783.590.524192225.577.584.591.52519.52326.578.58592.52620.5242779.586932721.524.52880.587942822.525.52981.588952923263082.5899630242730.5839097312527.531.58490.597.5322628.532.38591.598.5332729.5338692.599.5342830348793100.53528.53134.588941013629.531.53589951023730323689.595.5102.53830.53336.590961033930.533.5379196.5103.54031343791.596.5103.54131343791.597104423134.5379297104日期孕周自覺癥狀胎動體重血壓宮高腹圍胎位胎心先露浮腫尿蛋白血色素高危評分指導與處理預約日期檢查單位檢查者孕產婦系統(tǒng)保健卡（外卡3）分娩情況上下分娩日期：_______年_____月______日分娩孕周：____周分娩地點：_____________陣縮開始______月______日午_____時上下上下上下胎膜破裂______月______日午_____時，自破、人工，羊水：清、濁I°II°III°上下上下宮口開全______月______日午_____時第一產程______時______分上下胎兒娩出______月______日午_____時第二產程______時______分上下上下胎盤娩出______月______日午_____時第三產程_____時____分總產程____時____分上下分娩方式：順產手術產：胎吸、臀助、臀牽、產鉗、剖宮產、其它____胎方位：_____胎盤情況：完整、不完整自產、手剝胎膜：完整、不完整會陰情況破裂：0、I、II、III、切開新生兒胎別（單、雙）性別（男、女）出生體重______克活產、死胎、死產、窒息Apgar評分（1分鐘）：____分<8分者5分鐘后再評：_______分產時出血量_______ml產后2小時出血量________ml產后血