腫瘤外科醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)

第一章一般技術(shù)操作常規(guī)

一、腹腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。治療方面：緩

解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。

【禁忌證】

疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。

【用品】

清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無(wú)菌試管4~6

只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌.、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本）。備好急救藥品如腎

上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

【方法】

L囑患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡臥位，背部鋪好腹帶，腹

下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。

2.穿刺點(diǎn)可選臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)（宜避開(kāi)白線），或臍與骼前上棘聯(lián)線的外1/3

處（通常選擇左側(cè)）。

3.常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉達(dá)璧層腹膜。用穿刺

針逐步刺入腹壁。待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少許腹水置無(wú)菌試管中，以

備送檢。然后于針?biāo)┙右蝗槟z管，引腹水入容器內(nèi)。

4.放液速度不宜過(guò)快，放液量不宜過(guò)多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突

然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克、應(yīng)停

止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。

5.放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，

再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水

滲出，可涂火棉膠封閉。

6.如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射器直接進(jìn)入穿刺抽液。選擇穿刺部位同前,

毋需腹帶。

【注意點(diǎn)】

1.大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴(yán)重并發(fā)

癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過(guò)3000ml,但有腹水

濃縮回輸設(shè)備者不在此限。

2.腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

3.腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h.

二、肛門直腸指診及肛門直腸鏡檢查術(shù)

【適應(yīng)證】

檢查肛門、直腸疾病、前列腺及精囊疾病，以及某些其他外科或婦科疾??；采取

糞便標(biāo)本及活體組織檢查。

【用品】

肛門鏡及直腸鏡，照明裝置，活檢鉗，手套或指套，液體石蠟，長(zhǎng)棉拭，局部止

血藥，標(biāo)本固定液等。

【方法】

1.體位①左側(cè)臥位：左下肢伸直，右下肢盡量屈曲；②膝肘臥位。

2.肛門直腸指診步驟①檢查肛門外有無(wú)肛屢、外痔、脫肛、肛裂等；②右手戴

手套或指套，外涂液體石蠟；③在肛門周圍輕輕按摩后以食指輕輕滑入直腸，同

時(shí)囑患者張口呼吸、放松肛門；④沿直腸一周做正反兩個(gè)以上的360°仔細(xì)觸診,

檢查有無(wú)觸痛、腫塊及條索狀物；⑤輕輕退出肛門，檢查指套上有無(wú)血液、粘液、

膿液等;⑥擦凈患者肛門外的潤(rùn)滑油及糞便;⑦將指套擦凈后脫下置入消毒液中。

3.肛門、直腸鏡檢查直腸指診后取肛門鏡或直腸鏡，其前端及鏡身涂以液體石

蠟，慢慢插入肛門。拔出閉孔器或張開(kāi)肛門鏡，在照明直視下循腔進(jìn)鏡，不可暴

力插入。進(jìn)境擊退鏡時(shí)均應(yīng)仔細(xì)觀察腸粘膜的色澤及有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、內(nèi)

痔等。如作活檢，在直視下用活檢鉗咬取組織。如出血，應(yīng)立即用備好的止血藥

涂布、壓迫止血，觀察片刻無(wú)出血后，方可慢慢將鏡退出，邊退邊觀察。

【注意點(diǎn)】

1.有肛裂者若非急需，應(yīng)暫緩進(jìn)行此類檢查。

2.如使用分葉式肛門鏡，應(yīng)將二葉并攏后插入，進(jìn)入肛門后再使其張開(kāi)，并利用

葉間空隙觀察病變；退出前只需要稍合攏二葉，防止夾住肛毛及粘膜。

3.注意齒線附近的息肉、肥大肛乳頭和內(nèi)痔的鑒別診斷。

三、股靜脈、股動(dòng)脈穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】周圍靜脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本；急救時(shí)靜脈內(nèi)注藥。

【禁忌證】

出血傾向，下肢有靜脈血栓。

【用品】

10ml無(wú)菌干燥注射器及針頭、清潔盤、各種試管等。

【方法】

1.患者仰臥,下肢伸直并略外展、外旋。如為患兒，將大腿外展與身體長(zhǎng)軸成45

°,大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90°,并由助手固定。

2.局部常規(guī)消毒待干。

3.術(shù)者立于穿刺側(cè)，戴無(wú)菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手食指，以左手食指在腹

股溝韌帶下方中部捫清股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位，并予固定。

4.右手持注射器，針頭斜面斜面向上，在腹股溝韌帶中部下方2?3cm、股動(dòng)脈

內(nèi)側(cè)垂直刺入或與皮膚成30°?45°角，一般進(jìn)針深度2?5cm.在刺入過(guò)程中，

要經(jīng)常抽吸。如無(wú)回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)試探。

如抽得靜脈血，即用左手固定針頭，右手抽動(dòng)活塞，以保證順利抽血。

5.術(shù)后以無(wú)菌棉球壓穿刺點(diǎn)處，囑患者伸直大腿，繼續(xù)壓迫5?lOmin,以觀察至

局部無(wú)出血為止。如欲行股動(dòng)脈抽血，可于搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針，方法與股靜脈穿

刺相同，但術(shù)后壓迫時(shí)間稍長(zhǎng)。

【注意點(diǎn)】

1.局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染的部位作穿刺。

2.避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。

3.若需向靜脈內(nèi)輸注液體時(shí)，穿刺角度為30°?45°斜刺；刺入靜脈后應(yīng)將針

頭固定好。

4.如抽出鮮紅色血液，即使穿入股動(dòng)脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無(wú)

出血為止。

5.如為嬰兒患兒，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。

四、頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)

【適應(yīng)證及用品】

用鎖骨上靜脈穿刺術(shù)。

【方法】

1.平臥，頭低20°~30°或肩枕過(guò)伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）。

2.找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即

為穿刺點(diǎn)。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓。

或取鎖骨上3cm與正中線旁開(kāi)3cm的交叉的為穿刺點(diǎn)。

3.皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，以1%利多卡因或1%普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉，

并以此針頭作試探性穿刺，由穿刺點(diǎn)刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面呈30,

向下向后及稍向外進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)有明顯回血,

即表明已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

4.穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺。置管方法與鎖

骨下靜脈穿刺法相同。

五、靜脈切開(kāi)術(shù)

【適應(yīng)證】

1.病情緊急如休克、大出息等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時(shí)。

2.需較長(zhǎng)時(shí)間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。

3.施行某些特殊檢查如心導(dǎo)管檢查、中心靜脈壓測(cè)定等。

【禁忌癥】

靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。

【用品】

無(wú)菌靜脈切開(kāi)包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

【方法】

-一般選擇四肢表淺靜脈切開(kāi)，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前

大隱靜脈切開(kāi)為例。

1.患者仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外旋，靜脈切開(kāi)部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，

用普魯卡因或利多卡因作局部麻醉。

2.在內(nèi)踝前上方3cm處，橫形切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約2?2.5cm。

3.用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過(guò)細(xì)絲線2根，用

1根先結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導(dǎo)管時(shí)作牽引用。

4.牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V”型切口，以無(wú)

齒鑲夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切口導(dǎo)管快速插入靜脈腔，深約5cm,結(jié)扎近

側(cè)絲線，并將導(dǎo)管縛牢。將備好之輸液器接頭與導(dǎo)管連接，觀察液體輸入是否通

暢及有無(wú)外滲。

5.剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導(dǎo)管結(jié)扎固定，以防

滑脫。外用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定。

6.不再使用時(shí)，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導(dǎo)管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，

膠布固定。術(shù)后7d拆除皮膚縫線。

【注意點(diǎn)】

1.切口不可太深，以免損傷血管。

2.分離皮下組織時(shí)應(yīng)仔細(xì)，以免損傷靜脈。

3.剪開(kāi)靜脈壁時(shí)，剪刀口應(yīng)斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。

4.靜脈切開(kāi)導(dǎo)管插入靜脈前，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以

防空氣竄入。

5.注意無(wú)菌技術(shù)，慎防感染。導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)3d,如系硅膠管，留

置時(shí)間可稍長(zhǎng)。如無(wú)禁忌，可每日定時(shí)用小劑量肝素溶液沖洗導(dǎo)管。若發(fā)生靜脈

炎，應(yīng)立即拔管。

六、氣管插管術(shù)

【適應(yīng)證】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐

物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒

窒息等。

【禁忌證】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。

【用品】

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及

供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

【方法】

1.患者仰臥，頭墊高10cm,后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開(kāi)上、下唇，提起

下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片

移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)腭垂（懸雍垂）。

2.沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵住舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)會(huì)厭的邊緣。繼

續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯

露聲門。

3.右手以握筆式手勢(shì)氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過(guò)聲門而進(jìn)入氣管

內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在

氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。

4.氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3?5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸

或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

【注意點(diǎn)】

1.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

2.氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，

咽喉反映靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3.喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困

難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎

成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、

逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4.插管動(dòng)作耍輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、

呼吸驟停。

5.插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)30s,必要時(shí)

于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，

影響呼吸道通暢。

6.目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間不宜超過(guò)72h,72h后病情不見(jiàn)改

善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2?3h放氣1次。

七、人工呼吸術(shù)

【適應(yīng)證】

心搏驟停，因麻醉、電擊、中毒、頸椎骨折及其他傷病引起呼吸麻痹者。

【方法】

除應(yīng)作一般急救工作特別是恢復(fù)和維持循環(huán)功能外，應(yīng)先解松衣領(lǐng)及褲帶，并清

除患者口腔內(nèi)的異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道通暢，人工呼吸方能有效。

1.口對(duì)口人工呼吸法

⑴患者平臥，以兩層紗布蓋于口上。術(shù)者一手托起下頜，盡量使頭部后仰，解除

舌下墜所致的呼吸道梗阻。另手捏閉鼻孔，以防氣體由鼻孔逸出。

⑵術(shù)者深吸一口氣，緊貼患者口部向嘴內(nèi)吹氣，直至胸部升起為止。吹氣時(shí)用力

要均勻，如患者牙關(guān)緊閉，可行口對(duì)鼻吹氣，松開(kāi)鼻孔并捏緊口唇。

⑶吹氣畢，術(shù)者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并立即松開(kāi)捏鼻或捏口唇的手，讓患者胸廓自行回

縮將氣排出。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣，成人吹氣1216次/min,

兒童一般20次/min.。嬰兒行口對(duì)口人工呼吸時(shí)，于吹氣畢可用手輕壓胸廓，協(xié)

助呼氣。

2.仰壓式人工呼吸法

⑴患者仰臥，背部墊枕，使肩及枕部略低，頭偏于一側(cè)。

⑵術(shù)者跨于患者兩股外側(cè)或位于患者一側(cè)，屈曲兩肘關(guān)節(jié)，將兩手橫放在肋弓上

部，手指自然分布于肋部肋骨上，拇指內(nèi)向。

⑶將體重支于兩手，使身體向前逐漸加壓于胸部。2s后放松兩手，術(shù)者直跪起,

經(jīng)2s后，再按上述方法反復(fù)施行。

3.俯壓式人工呼吸

⑴患者俯臥，一臂伸于頭前，一臂屈曲墊于面下，頭側(cè)向一方。

⑵術(shù)者跨跪于患者兩腿外側(cè)，以掌壓于患者下背部。手指自然放在肋骨上，小指

置于最低肋骨處。

⑶術(shù)者兩臂垂直，使身體徐徐前傾，以身體重力逐漸加壓于患者，至術(shù)者兩肩與

掌垂直為宜，保持此姿勢(shì)2s。

⑷將身體逐漸退回原姿勢(shì)，使壓力放松，經(jīng)2s后，再如上述方法反復(fù)施行。

此法適用于呼吸道分泌物較多，而不能及時(shí)加以吸引清除的患者。

4.舉臂壓胸人工呼吸法

⑴患者仰臥，腰背部墊以低枕，頭偏向一側(cè)。

⑵術(shù)者跪跨于患者頭之兩側(cè)，以兩手握患者臂上部尺側(cè)，將臂上舉至180°,使

患者胸廓被動(dòng)擴(kuò)張而吸氣入肺。待2s后，再曲其兩臂，并以其肘部的前側(cè)方壓

迫兩肋弓約2s,讓患者胸廓縮小而呼氣。按上述方法反復(fù)施行。

【注意點(diǎn)】

1.宜將患者置于空氣新鮮、流通處的地面（用褥單、毛毯等墊起），以便施術(shù)。

如在軟床上搶救時(shí)，應(yīng)加墊木板。

2.現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)，如必須搬動(dòng)患者，需用手抬，并及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，以免延誤時(shí)

機(jī)。

3.口內(nèi)如有異物，必須清除。必要時(shí)用紗布包住舌頭牽出之，以免舌后縮阻塞呼

吸道。

4.頭宜側(cè)向一邊，以利口鼻分泌物流出。

5.人工呼吸速度以12?16次/min為度，節(jié)律宜均勻。

6.待患者恢復(fù)自主呼吸后，可停止人工呼吸，但應(yīng)繼續(xù)觀察，如呼吸又停，應(yīng)繼

續(xù)人工呼吸。

7.非經(jīng)確診患者死亡，人工呼吸不得停止。

8.行2、3、4人工呼吸時(shí)，注意勿用力過(guò)猛過(guò)大，以免造成肋骨骨折。

9.以上人工呼吸術(shù)僅適用于短時(shí)間急救之用，如有條件應(yīng)盡早行氣管插管或氣管

切開(kāi)，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣搶救、治療。

八、鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)

【適應(yīng)證】

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，中心靜脈壓測(cè)定，需長(zhǎng)期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、

纖細(xì)脆弱不易穿刺者。

【用品】

清潔盤，小切開(kāi)包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0.4%枸檄酸

鈉生理鹽水或肝素稀釋液（肝素15~20mg加入100ml生理鹽水中），1%甲紫。

【方法】

1.經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)

⑴采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用現(xiàn)甲紫

劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為

穿刺點(diǎn)。

⑵常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

⑶用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)作皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，

針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°?40°,邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜

脈，以探測(cè)進(jìn)針?lè)较?、角度與深度。一般進(jìn)針2.5?4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

⑷按試穿的方法將穿刺針迅速通過(guò)皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見(jiàn)回血后固定穿刺

針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管,

擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，插入長(zhǎng)度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上

輸液導(dǎo)管。

⑸將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆

蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長(zhǎng)期保留。

2.經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)

⑴體位及準(zhǔn)備同上。

⑵取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1?2cm處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間）鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，

一般多選用右側(cè)。

⑶局部用普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，在選定之穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸

骨縱軸約呈45°,與皮膚呈10°?30°。進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，

再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為4?5cm。若通暢抽出暗紅色

靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)

管。

【注意點(diǎn)】

1.鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等

并發(fā)癥，故不應(yīng)視作普通靜脈穿刺，應(yīng)掌握適應(yīng)證。

2.躁動(dòng)不安而無(wú)法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣

腫患者，均不宜施行此手術(shù)。

3.嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防感染。

4.由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負(fù)壓，輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不能輸空；

更換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。

5.為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝集，在輸液完畢，用肝素鹽水0.4枸榜酸鈉溶液沖注

導(dǎo)管后封管。

6.導(dǎo)管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。

九、胸外心臟按壓術(shù)

【適應(yīng)證】

各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過(guò)敏等引起的心搏驟停。

【方法】

1.患者仰臥硬板床或地上（如系軟床應(yīng)背部加墊硬木板）。

2.術(shù)者以一掌部放于患者胸骨體中下1/3交界處，將另一手掌壓力其上，前臂與

患者胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)奏的帶沖擊性的按壓，每次按

壓使胸骨向下壓陷3?4cm左右，隨即放松，以利心臟舒張。放松時(shí)，術(shù)者的手

不要離開(kāi)胸骨接觸面，以免移位。

3.按壓約70?80/min（小兒約100/min）,直至心跳恢復(fù)。

【注意點(diǎn)】

1.按壓位置要正確，偏低易引起肝破裂，偏高影響效果，偏向兩側(cè)易致肋骨骨折、

氣胸、心包積血等。

2.按壓用力要適宜，以能捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)或瞳孔不散大為滿意。

3.在本操作的同時(shí)，應(yīng)行人工呼吸。

十、中心靜脈壓測(cè)定

【適應(yīng)證】

1.原因不明的急性循壞衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足或心

功能不全。

2.大手術(shù)或其他需要大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生

循壞負(fù)荷過(guò)量的危險(xiǎn)。

3.血壓正常但伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，借以鑒別少尿原因?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或

為腎性因素（沈功能衰竭）。

【用品】

清潔盤，靜脈切開(kāi)包1個(gè)，無(wú)菌深靜脈導(dǎo)管（硅膠管或塑料管，單腔、雙腔或三

腔），穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，中心靜脈測(cè)壓裝置（包括帶刻度的測(cè)壓管、三通開(kāi)關(guān)

等）以及輸液導(dǎo)管。有條件的醫(yī)院可用壓力傳感器連接至多功能監(jiān)測(cè)儀上，顯示

壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。

【方法】

1.途徑：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插

管至下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應(yīng)選擇上腔靜脈測(cè)壓。

2.備好中心靜脈測(cè)壓裝置，固定測(cè)壓管使零點(diǎn)與右心房中點(diǎn)在同一水平面上。

3.插管前將連接插管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，使

液面高于預(yù)計(jì)的靜脈壓。

4.行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺（參見(jiàn)第三篇鎖骨下靜脈穿刺術(shù)）。無(wú)論是經(jīng)鎖

骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，還是股靜脈插管，導(dǎo)管尖端均應(yīng)達(dá)胸腔處。導(dǎo)管置入后再

次用注射器回抽，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接至中心靜脈測(cè)壓管，排盡氣泡，轉(zhuǎn)動(dòng)

三通開(kāi)關(guān)使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通即可測(cè)壓。不測(cè)壓時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)關(guān)使輸液瓶

與靜脈導(dǎo)管相通，用于補(bǔ)充液體并保持靜脈導(dǎo)管的暢通。中心靜脈壓得正常值為

0.49?1.18kPa（5-12cmH20）o

【注意點(diǎn)】

1.操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌。

2.測(cè)壓管零點(diǎn)必須與右心房中部在同一平面，體位變動(dòng)后應(yīng)重新調(diào)零點(diǎn)。

3.導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會(huì)影響測(cè)壓結(jié)果。

4.中心靜脈導(dǎo)管保留的時(shí)間長(zhǎng)短與感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況

下應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。通常中心靜脈導(dǎo)管的放置時(shí)間為1周左右，如仍需要，可在

其他部位重放一根新的導(dǎo)管(新型附有抗菌藥的深靜脈導(dǎo)管可使導(dǎo)管在體內(nèi)的保

留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但導(dǎo)管的價(jià)格昂貴)。

5.低血壓時(shí)中心靜脈壓＜0.49kPa(5cmH2O),提示有效血容量不足，可快速補(bǔ)液

或補(bǔ)血漿，使中心靜脈壓升高至0.59?1.18kPa(6~12cmH2O),應(yīng)考慮有心功

能不全的可能，可用增加心肌收縮力的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制

入量。中心靜脈壓高于1.47~1.96kPa(15~20cmH20)提示有明顯的右心功能

不全，且有發(fā)生肺水腫的可能，需應(yīng)用快速利尿劑及洋地黃類藥物。止匕外，低中

心靜脈壓亦可見(jiàn)于敗血癥、高熱等所致血管擴(kuò)張的狀態(tài)。必須指出，評(píng)價(jià)中心靜

脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當(dāng)血容量不足

而心功能不全時(shí)，中心靜脈壓可以正常，故需結(jié)合臨床，綜合判斷。

十一、腹腔鏡診療技術(shù)常規(guī)

【適應(yīng)證】

1.病變組織和器官切除，如膽囊切除、闌尾切除、脾臟切除、胃壁良性

腫瘤局部切除和網(wǎng)膜或系膜囊腫切除。

2.胃迷走神經(jīng)切斷。

3.肝、腎囊腫開(kāi)窗引流。

4.縫合、修補(bǔ)、固定，如胃腸穿孔修補(bǔ)、疝修補(bǔ)以及游動(dòng)盲腸固定。

5.其他，如不明原因腹水、腹部腫塊、急腹癥等的腹腔探查及病灶活檢

術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

擬在術(shù)中使用的靜脈通道盡可能在雙上肢穿刺。余同相應(yīng)的手術(shù)前準(zhǔn)備。

【麻醉要求】

一般手術(shù)可選用硬膜外麻醉或全麻，但以選用氣管內(nèi)插管全麻為佳，復(fù)雜手

術(shù)應(yīng)選用全麻。探查活檢可采用局部麻醉。

【操作要點(diǎn)】

1.手術(shù)原則手術(shù)目的是通過(guò)微創(chuàng)取得治療效果，手術(shù)次序可因腹腔鏡的特

點(diǎn)而有所變動(dòng)，但手術(shù)原則與結(jié)果和常規(guī)剖腹手術(shù)相同。為方便操作，

不必強(qiáng)求在全腹腔鏡下操作，必要時(shí)可在腹壁相應(yīng)部位切一小口，將病

變部位經(jīng)小切口拖出腹腔外進(jìn)行手術(shù)操作，如小腸穿孔修補(bǔ)等。具體操

作時(shí)，切口一般＜3cm,最好在已有穿刺孔部位擴(kuò)大切口，擴(kuò)大切口前，

先用無(wú)創(chuàng)抓鉗在擴(kuò)大切口處經(jīng)操作孔將拖出的部位抓住，再擴(kuò)大切口，

而后取出腹腔鏡，放盡腹腔內(nèi)氣體，最后拉出要操作的部位，在腹腔外

以常規(guī)的方法進(jìn)行手術(shù)操作，完畢后放回腹腔。

2.穿刺點(diǎn)穿刺孔數(shù)量依手術(shù)的難易而定，少者1個(gè)，多者5個(gè)，一般多用

4孔操作技術(shù)。穿刺點(diǎn)的位置應(yīng)盡量遠(yuǎn)離操作區(qū)，各相鄰穿刺孔間距最

好＞8cm,觀察孔到操作野間的連線上不設(shè)穿刺點(diǎn)。制氣腹孔和觀察孔位

于臍部，如已有手術(shù)瘢痕，不宜直接穿刺，可作一小口后再放入穿刺器。

其他穿刺器位置根據(jù)上述原則而設(shè)計(jì)，以膽囊切除術(shù)為例，另外三個(gè)輔

助操作孔的位置分別在右側(cè)肋緣下的腋前線、鎖骨中線和劍突下，穿刺

器的大小則根據(jù)選用的器械外徑而定。

3.氣腹壓力原則是既要達(dá)到有足夠的空間用以觀察和操作，又不致因腹內(nèi)

壓過(guò)高而給病人帶來(lái)危險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，局麻下探查活檢，氣腹壓取0.80?

1.07kPa(6~6mmHg)；手術(shù)操作選用硬膜外麻醉時(shí)，氣腹壓取1.07~

1.60kPa(8-12mmHg);全麻手術(shù)的氣腹壓以1.87~2.00kPa(14-15mmHg)

為宜。

4.手術(shù)操作術(shù)者一定要養(yǎng)成雙手操作的良好習(xí)慣，為更好地操作，須注意

適應(yīng)雙眼立體空間到監(jiān)視器二維平面和因器械移動(dòng)而改變方向的變化。

分離解剖是操作的基礎(chǔ)，撕剝組織的鈍性分離用于有重要結(jié)構(gòu)的精細(xì)解

剖，注意維持分離區(qū)的張力，撕剝分離組織時(shí)，雙手用力方向呈直線相

反方向，一次分離組織不宜過(guò)多，防止使用暴力。銳性分離系指器械或

剪刀在電凝下解剖組織，速度快，但易損傷組織，多用于無(wú)重要組織結(jié)

構(gòu)區(qū)域的快速分離。操作時(shí)非絕緣部分不可接觸其他組織。電凝止血要

注意周圍重要結(jié)構(gòu)，電凝程度應(yīng)適當(dāng)?？p合和結(jié)扎是修補(bǔ)及功能重建操

作的關(guān)鍵，縫合時(shí)持針器的持力一定要足夠，選擇可使持針器與縫合操

作方向垂直的操作孔作為主操作孔；器械打結(jié)時(shí)，用持鉗抓住縫針套線

打結(jié)更易成功，且速度快。熟悉半自動(dòng)縫合器(endostitch)和自動(dòng)吻

合器(endoGIA)的正規(guī)操作可達(dá)到事半功倍的效果。在切斷任何組織

結(jié)構(gòu)前，應(yīng)確認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)組人員密切配合。

5.標(biāo)本取出囊性標(biāo)本宜將其由最大穿刺孔拖至腹壁前，吸凈囊內(nèi)液體后再

取出；如囊內(nèi)有實(shí)體物(如膽囊結(jié)石)，可經(jīng)囊口取出實(shí)體物后將標(biāo)本取

出；實(shí)體標(biāo)本(如脾臟)可用消毒的標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入袋中，袋口拖

至腹壁外，經(jīng)袋口伸入器械剪開(kāi)或搗碎標(biāo)本，分片取出或吸出，必要時(shí)

可將取標(biāo)本孔擴(kuò)大至2?

3cm,以利標(biāo)本取出。

6.關(guān)閉穿刺孔小于5mm的穿刺孔毋需處理，大于1cm的穿刺孔必須行腹壁

分層縫合，為避免術(shù)后拆線，皮膚可行皮下縫合，創(chuàng)口用創(chuàng)口貼護(hù)創(chuàng)。

【并發(fā)癥的防治】

1.皮下氣腫主要是穿刺孔切開(kāi)過(guò)大或腹膜被切開(kāi)，使氣體漏至皮下。

手術(shù)時(shí)要注意減少創(chuàng)傷和盡量少損傷腹膜。皮下氣腫一般毋須特別

處理，24?48h內(nèi)多能自行吸收。

2.下肢靜脈炎多因氣腹過(guò)高和術(shù)中下肢靜脈輸液所致，處理同下肢

靜脈炎。

3.出血操作野創(chuàng)面止血不徹底或穿刺時(shí)刺破血管，均可造成術(shù)后出

血，嚴(yán)重者可引起出血性休克。所以手術(shù)操作時(shí)應(yīng)細(xì)心止血，手術(shù)

結(jié)束前再次察看操作野，操作孔穿刺器拔出后需觀察有無(wú)出血。對(duì)

操作野出血可先用止血藥等保守治療，若出血量大或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)

出現(xiàn)出血性休克者，應(yīng)再次手術(shù)止血?？山?jīng)腹腔鏡原穿刺孔探查，

吸凈腹腔內(nèi)及操作野周圍積血和血凝塊后，詳細(xì)探查，操作野出血

可用鈦釘或縫扎止血，穿刺孔出血以直針在穿刺孔周圍行腹壁8字

全層縫合。

4.穿刺孔疝由于穿刺孔過(guò)大Olcm）又未經(jīng)處理而造成，手術(shù)時(shí)凡

大于1cm的穿刺孔均應(yīng)分層縫合關(guān)閉。術(shù)后穿刺孔疝的處理，先給

患者肌注鎮(zhèn)靜劑，消毒局部皮膚后，在局麻下還納疝內(nèi)容物，縫合

穿刺孔。

5.電刀皮膚燒傷主要是操作中電凝功率過(guò)大或電極板置于患者多

毛、骨骼突出處而皮下組織少的部位所致，應(yīng)盡量避免。處理方法

按燒傷常規(guī)處理，必要時(shí)清創(chuàng)植皮。

6.其他與常規(guī)剖腹手術(shù)相同。

【護(hù)理】同外科一般護(hù)理常規(guī)。

十二、胃腸吻合器的臨床應(yīng)用

一、吻合器低位結(jié)直腸吻合術(shù)

㈠適應(yīng)癥

距肛緣7?12cm的中段直腸癌，行前切除術(shù)后需在腹膜反折以下吻合，由于位置

深，顯露差，尤其是肥胖病人，用手工縫合很困難，容易造成吻合口漏或狹窄等

并發(fā)癥。使用吻合器經(jīng)肛門插入進(jìn)行直腸內(nèi)吻合，操作方便，污染少，吻合較可

靠。吻合的部位有時(shí)可低至距肛緣3?4肛緣emo

㈡操作方法

經(jīng)腹游離直腸至腫瘤下方至少5cm。腫瘤下緣直腸至少應(yīng)切除3cm。準(zhǔn)備作吻合

處的腸壁外脂肪組織必須剝離干凈，其長(zhǎng)度在2cm左右。在準(zhǔn)備作荷包縫合上方

0.3cm處，用直角鉗夾住直腸壁，然后以直角鉗為準(zhǔn)線作荷包縫合，這樣直腸前

后壁的荷包縫線在一個(gè)平面上，比較整齊。此時(shí)會(huì)陰組人員先用海綿鉗夾住紗布,

將直角鉗遠(yuǎn)側(cè)直腸擦洗干凈，將吻合器自肛門內(nèi)插至直角鉗處，緊貼直角鉗切斷

直腸，松開(kāi)吻合器尾端螺旋，將中心桿自直腸內(nèi)拉出插入近側(cè)結(jié)腸內(nèi)，收緊遠(yuǎn)、

近兩側(cè)荷包縫線，結(jié)扎于中心桿上，對(duì)合抵釘座，旋緊尾端螺旋，擊發(fā)，再自直

腸內(nèi)退出吻合器，完成吻合。

二、吻合器食管胃或食管空腸吻合術(shù)

㈠適應(yīng)癥

賁門及胃底、胃體部腫瘤或潰瘍，作全胃或近側(cè)次全胃切除術(shù)后，行食管空腸或

食管胃縫合比較困哪，尤其是不開(kāi)胸經(jīng)腹手術(shù)時(shí)，膈下殘留食管長(zhǎng)度有限，位置

較深，暴露差，使用吻合器吻合就比較方便。

㈡操作方法

游離胃及食管下端4?5cm,將胃管退至擬作食管吻合口上方，用直角鉗阻斷吻

合口的近端食管（直角鉗尾端用絲線縛住。不能完全鉗住，以免壓榨食管壁），

切斷食管，近斷端作荷包縫合，松開(kāi)直角鉗，插入抵釘座，收緊荷包縫線。如作

全胃切除，于屈氏韌帶下20cm處切斷空腸，遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端自結(jié)扎前上拉，從斷

端伸入血管鉗，于距斷端4?7cm處穿破空腸壁，將食管內(nèi)之中心桿拉入腸腔，

再將吻合器器身自空腸斷端插入，與中心桿對(duì)合，擊發(fā)吻合。退出吻合器后，用

殘端縫合器關(guān)閉空腸斷端。于食管-空腸吻合口下方50?60cm處，將近側(cè)空腸斷

端與遠(yuǎn)側(cè)空腸作端側(cè)吻合。

如作近側(cè)此全胃切除，可先暫不切胃，在要切除的胃體前壁開(kāi)洞，伸入血管鉗，

于擬作吻合處的胃竇后壁穿出，將中心桿拉入胃腔，再將器身自胃體前壁切開(kāi)處

插入，與中心桿對(duì)合后進(jìn)行吻合。

退出吻合器后，距吻合口近側(cè)1?2cm處，用殘端縫合器將胃縫閉并切除其近側(cè)

胃，殘端雙角處應(yīng)分別用絲線作半荷包縫合，然后行幽門成形術(shù)。

三、胃大部切除術(shù)

㈠適應(yīng)癥

潰瘍病或胃竇部腫瘤行胃大部切除術(shù)后，同樣可用吻合器完成畢I式或畢II式吻

合。

㈡操作方法

基本上與前述近側(cè)次全胃切除相似。畢I式吻合時(shí)，將抵釘座插入十二指殘端內(nèi)，

在要切除的胃竇前壁開(kāi)洞插入器身，吻合口作在胃體后壁。完成吻合后用殘端縫

合器斷胃。畢n式吻合時(shí)，用殘端縫合器關(guān)閉十二指腸殘端，在空腸系膜緣對(duì)

側(cè)作荷包縫合，切開(kāi)腸壁插入抵釘座與胃吻合。

四、并發(fā)癥的防治

㈠吻合口摟

預(yù)防吻合口瘦除了充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，保持吻合口良好的血供，避免吻合口有

張力外，還要正確使用器械。

1.切下的環(huán)形組織圈有缺損或檢查吻合口欠妥善時(shí)，應(yīng)予加固縫合，費(fèi)時(shí)不多，

但對(duì)預(yù)防吻合口屢起很大作用。

2.吻合口須避免用力牽拉而拉起撕裂。

3.吻合后將殘胃或空腸與腹主動(dòng)脈鞘縫合固定幾針，或?qū)⒔Y(jié)腸與舐前筋膜固定

幾針以減少吻合口張力。

4.某些病人，必要時(shí)作結(jié)腸造口、空腸或十二指腸造口，也是防治吻合口屢的

一項(xiàng)措施。術(shù)后還可通過(guò)空腸造口加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

㈡吻合口出血

引起出血的有關(guān)因素如下：

1.吻合器雖有二排平行的，互相交叉縫合的但釘，術(shù)畢后釘子成B形，若二層

管壁接觸不緊密，易引起出血。

2.吻合時(shí)胃粘膜下血管事先未予縫扎。

3.感染。

4.某些病人出血發(fā)生在手術(shù)二周后，很可能是吻合器尾端螺絲旋得太緊，組織

過(guò)度擠壓，術(shù)后產(chǎn)生吻合口炎癥、潰瘍、壞死、引起繼發(fā)出血。

吻合口出血-一般可先用保守治療，內(nèi)鏡下電凝或硬化劑注射是有效措施，少數(shù)病

人需再次手術(shù)止血。

㈢吻合口狹窄

不多見(jiàn)。主要與吻合器口徑太小或吻合口周圍感染有關(guān)。如有狹窄，可通過(guò)內(nèi)鏡

切開(kāi)或擴(kuò)張以減輕癥狀。在全胃或近側(cè)次全胃切除以及食道橫斷吻合術(shù)的病人

中，不少患者術(shù)后有吞咽梗塞感，但飲餐及胃鏡檢查見(jiàn)吻合口通暢，可能和迷走

神經(jīng)切斷或賁門括約肌切除后引起的功能紊亂有關(guān)。一般癥狀均可自行緩解，少

數(shù)病人持續(xù)1個(gè)多月才消失。

㈣感染

由于應(yīng)用吻合器，胃腔或腸腔均開(kāi)放，污染機(jī)會(huì)增多。預(yù)防措施有：

1.直腸手術(shù)前按常規(guī)作好腸道準(zhǔn)備。胃手術(shù)前一天可用0.5%新霉素液漱口并內(nèi)

服。

2.切斷食管或直腸時(shí)，局部墊一新霉素紗布。

3.松開(kāi)食管直角鉗前，吸引胃管清除食管內(nèi)的積液。直腸內(nèi)的污物可在吻合前

洗必泰溶液紗布擦洗干凈。

4.術(shù)畢用適量鹽水沖洗手術(shù)野。

5.舐前或左膈下常規(guī)放置雙套管引流。

6.全身應(yīng)用適當(dāng)抗生素。

第二章腸外營(yíng)養(yǎng)

一、【適應(yīng)證】

將經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選（NRS2002）,總分等于或大于3分，定為營(yíng)養(yǎng)支持的指

征。

對(duì)于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。

對(duì)于存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病

人應(yīng)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)于因胃腸道耐受量的限制，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給的量不足以滿足病人的需要，應(yīng)

輔以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

二、【禁忌證】

1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病

人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，則不宜實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。此時(shí)主要

是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營(yíng)養(yǎng)支

持治療在病情相對(duì)穩(wěn)定之后進(jìn)行。

2.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。

三、【操作方法及程序】

1.建立靜脈輸入途徑。首選經(jīng)周圍靜脈輸入；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高，周圍靜

脈不能耐受時(shí)或者預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持需要兩周以上時(shí)，可以選擇經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管

輸入。根據(jù)病人具體情況，選擇PICC（經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管），頸內(nèi)靜脈或

鎖骨下靜脈途徑。中心靜脈導(dǎo)管的管端應(yīng)到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處。

2.選用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

（1）碳水化合物制劑：是最簡(jiǎn)單、有效的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，可提供機(jī)體代謝所

需能量的50%~70%o葡萄糖是最常選用的能量來(lái)源，可根據(jù)液體量和能量的

需要選用5%,10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。在應(yīng)激狀態(tài)下，如術(shù)后、

嚴(yán)重感染患者，可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8：4：2）和果糖

制劑，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超過(guò)葡萄糖。輸液中葡萄糖量的降低，減

輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)，果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。

（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質(zhì)熱量的

30%?50虬臨床上有長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳

劑，橄欖油脂肪乳劑，魚(yú)油脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖尿病、肺功能差

者可以選用物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。免疫功能差者可以選

用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎(chǔ)上加用魚(yú)油脂肪乳劑。

（3）復(fù)方氨基酸：氨基酸提供蛋白質(zhì)合成的原料。腸外營(yíng)養(yǎng)的基本需要量是

0.8?LOg/kgd氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100?200。

氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用于大多

數(shù)病人，而專病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創(chuàng)

傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在腸外營(yíng)

養(yǎng)中有著重要的作用，建議提供0.3?0.5g/kg?d的谷氨酰胺雙肽，特別是在危

重患者。

（4）電解質(zhì)制劑：用于腸外營(yíng)養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaCl

溶液、KC1溶液、葡萄糖酸鈣溶液、MgS04溶液、NaHCO3溶液等,必要時(shí)也使用

谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機(jī)磷制劑（甘油磷酸鈉）等。

（5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營(yíng)養(yǎng)的維生素及微量元

素均制成復(fù)合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用的復(fù)方微量

元素注射液含鋅、銅、鎰、銘、鐵及碘等元素。腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充之。

（6）非蛋白熱量一般為20~25Kcal/kg*do

3.全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）的配制：上述各種營(yíng)養(yǎng)底物在超凈工作臺(tái)內(nèi)制成

TNA液?；旌系拇涡蚴牵合葘㈦娊赓|(zhì)及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后

將此兩溶液混入3L袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳

劑的穩(wěn)定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA

液的穩(wěn)定性。

TNA液應(yīng)新鮮配制，或在4?8°C下保存，次日使用。

外源性胰島素的補(bǔ)充：在TNA中可以加入適量胰島素，非糖尿病和應(yīng)激病人

用量建議為胰島素：葡萄糖=1U：8?10g,監(jiān)測(cè)血糖水平，必要時(shí)增減胰島素用

量。對(duì)于糖尿病和應(yīng)激病人，可以單獨(dú)泵入胰島素。

4.營(yíng)養(yǎng)液的輸入：TNA液應(yīng)均勻、緩慢輸入，以利于機(jī)體利用?？捎弥亓?/p>

滴注法或輸液泵持續(xù)輸入營(yíng)養(yǎng)液16?18h,停輸6?8h后再輸次日的劑量。

四、【注意事項(xiàng)】

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治

1.機(jī)械性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)有關(guān)，包括氣胸、血胸、液

氣胸、動(dòng)脈損傷及神經(jīng)損傷等。注意穿刺置管時(shí)病人的體位、掌握局部解剖知識(shí)

及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生?？諝馑ㄈ砂l(fā)生在置管過(guò)程中，

或是液體走空、導(dǎo)管接頭脫開(kāi)之時(shí)，一旦發(fā)生極為危險(xiǎn)。

2.代謝性并發(fā)癥：（1）糖代謝紊亂：是腸外營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的代謝性并發(fā)癥。若

葡萄糖輸入過(guò)多、過(guò)快，或外源性胰島素補(bǔ)充不足，就可導(dǎo)致血糖水平明顯升高。

嚴(yán)重時(shí)可使腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。此時(shí)血糖水平可超過(guò)40mmol/L。

緊急處置措施包括：立即停用腸外營(yíng)養(yǎng)；改用低滲鹽水（0.45%）,以250ml/h速

度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按10?20U/h的速度靜脈滴入以降

低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細(xì)胞水腫。

（2）肝功能損害：受多種因素的影響，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中常發(fā)生肝功能損

害。病人有輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)所致的肝功能異常的治療，首

先是減少葡萄糖用量，腸外營(yíng)養(yǎng)的總供給量也需減少。另外，選用含支鏈氨基酸

較多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，有

利于肝功能的改善。補(bǔ)充谷氨酰胺和（或）腺甘蛋氨酸對(duì)肝損害有一定的治療作

用。

（3）電解質(zhì)紊亂：實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。各種電解質(zhì)的用量因

病、因人而異。必須定期監(jiān)測(cè)各種電解質(zhì)的血濃度，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充量。腸外營(yíng)養(yǎng)

時(shí)最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂是低鉀、低鈣及低磷。

（4）膽囊結(jié)石:長(zhǎng)期禁食行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人，容易形成膽囊結(jié)石。

（5）腸黏膜萎縮:是腸道廢用的后果?？梢鹉c屏障功能減退，以致發(fā)生腸內(nèi)細(xì)

菌移位。解決這個(gè)問(wèn)題的最好辦法是以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服或管飼）替代腸外營(yíng)養(yǎng)。

食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護(hù)腸屏障功能。

3.感染性并發(fā)癥：是腸外營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。可能原因有：（1）中心靜脈導(dǎo)

管置入過(guò)程受到細(xì)菌污染（2）全營(yíng)養(yǎng)混合液的配置過(guò)程中受到細(xì)菌污染（3）病

人體內(nèi)存在感染灶。在腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無(wú)法

用其他病因來(lái)解釋時(shí)，則應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥已經(jīng)存在。應(yīng)立即棄去營(yíng)養(yǎng)液及輸液

管道，拔除深靜脈導(dǎo)管，并做深靜脈導(dǎo)管頭及血培養(yǎng)。重新建立周圍靜脈通路輸

入新的液體。。多數(shù)病人在上述處理后體溫逐漸恢復(fù)正常，無(wú)需使用抗生素。若

發(fā)熱不退且血培養(yǎng)陽(yáng)性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。

第三章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

一、【適應(yīng)證】

將經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選(NRS2002),總分等于或大于3分，定為營(yíng)養(yǎng)支持的指

征。

對(duì)于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。

二、【禁忌證】

1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病

人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，則不宜實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。此時(shí)主要

是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營(yíng)養(yǎng)支

持治療在病情相對(duì)穩(wěn)定之后進(jìn)行。

2.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。

3.存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

三、【操作方法及程序】

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以通過(guò)口服、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些

非手術(shù)病人，尚可通過(guò)PEG,PEJ方法建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。應(yīng)根據(jù)病人的具體

情況進(jìn)行選擇。在考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)，首先考慮口服。口服雖然是最簡(jiǎn)便，病

人最愿意接受的方法，但它往往受限。

2.提倡術(shù)中建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)使

用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間的長(zhǎng)短，選擇進(jìn)入途徑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用

時(shí)間兩周以內(nèi)者選用鼻空腸管，使用時(shí)間兩周以上者選用空腸置管。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇，對(duì)于上消化道癌腫病人，

鼻胃管或者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管已跨過(guò)癌腫，可選用含膳食纖維的整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑，也

可選用免疫營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤

專用營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于合并糖尿病病人，可選用糖尿病專用制劑。結(jié)直腸不完全梗

阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式：為確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配

方種類和輸入途徑，決定腸道營(yíng)養(yǎng)的輸注方式。腸道營(yíng)養(yǎng)一般從20ML/h開(kāi)始，

若能耐受，則增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。對(duì)不耐受者，可將速度

減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注

等方式。①連續(xù)輸注：將腸道營(yíng)養(yǎng)制劑置于輸液吊瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸液管與腸道營(yíng)養(yǎng)喂

養(yǎng)管相連，用泵控制速度。②間歇重力滴注：與連續(xù)輸注的裝置相同，通過(guò)重力

滴注或輸注泵輸注。此投給方式適合于已達(dá)到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注

應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進(jìn)原則。

5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)象靜脈營(yíng)養(yǎng)一樣予以監(jiān)測(cè)。①對(duì)導(dǎo)管

位置及輸注系統(tǒng)予以注意，定期觀察，以避免導(dǎo)管異位或輸注過(guò)快導(dǎo)致的并發(fā)癥。

②對(duì)輸注營(yíng)養(yǎng)液后的患者消化道反應(yīng)進(jìn)行觀察，對(duì)腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和

腹脹等消化道不能耐受的癥狀，應(yīng)及時(shí)記錄并給予相應(yīng)的處理。③對(duì)輸注腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)液后機(jī)體代謝改變予以監(jiān)測(cè)，包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持情況，應(yīng)定期查血電解質(zhì)，血、

尿滲透壓，血、尿糖，液體出入量等。④監(jiān)測(cè)機(jī)體合成情況，定期記錄體重、

氮平衡、內(nèi)臟蛋白合成等營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)。⑤監(jiān)測(cè)臟器功能，定期檢查肝、腎功

能、血?dú)夥治?、凝血酶原時(shí)間等。

四、【注意事項(xiàng)】

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治：與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有較高的安全性，

但也有相關(guān)的并發(fā)癥，雖然處理相對(duì)容易，但有些并發(fā)癥如吸入性肺炎也是致命

的。

1.機(jī)械性并發(fā)癥：①喂養(yǎng)管堵塞：原因有營(yíng)養(yǎng)液太稠厚或未調(diào)勻，喂養(yǎng)后未

沖洗，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥品粉末等。發(fā)生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質(zhì)凝固，

亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶來(lái)沖洗，但首先必須確定導(dǎo)管位置正常。沖洗不能通

暢時(shí)再更換導(dǎo)管。每次輸注營(yíng)養(yǎng)液后應(yīng)定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，以預(yù)防發(fā)生堵管。②導(dǎo)

管位置異常：每次輸注營(yíng)養(yǎng)液之前，應(yīng)判斷導(dǎo)管端所在位置。通?？筛鶕?jù)體外固

定導(dǎo)管的位置是否移動(dòng)，導(dǎo)管腔內(nèi)液體的顏色作出判斷。如果懷疑導(dǎo)管位置異常,

可經(jīng)抽吸、注氣聽(tīng)診,X線等證實(shí)是否在原來(lái)位置。導(dǎo)管異位未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而輸

入營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)不同的異常位置，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、

腹壁感染等嚴(yán)重后果。③誤吸：常見(jiàn)于虛弱、昏迷病人。由于病人胃腸功能低下,

胃腸蠕動(dòng)緩慢，輸入的營(yíng)養(yǎng)液儲(chǔ)留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹,

發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置，同時(shí)應(yīng)注意灌注速率。床頭應(yīng)抬

高30°；避免夜間灌注。如發(fā)生誤吸，應(yīng)予積極處理，首先立即停止輸注，行

氣管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)行支

氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。應(yīng)行X線及痰液檢查，并給予

抗生素治療。對(duì)有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。

2.胃腸道并發(fā)癥：①腹瀉：。腹瀉通常易于糾正，輸注的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)新鮮配制并

低溫保存，減低營(yíng)養(yǎng)液濃度或放慢輸注速度以及在營(yíng)養(yǎng)液中加入解痙劑或收斂藥

物可控制腹瀉。。處理無(wú)效的嚴(yán)重腹瀉病人應(yīng)停止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。②消化道功能

失調(diào)：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。采用適當(dāng)配方，降低輸入

速度，多可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3.代謝性并發(fā)癥：由于胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如

腸外營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測(cè)容易預(yù)防。

第四章.甲狀腺與甲狀旁腺疾病

第一節(jié).甲狀腺葉次全切除術(shù)

-、【適應(yīng)證】

(-)甲狀腺一側(cè)葉次全切除

(1)甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；

(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；

(3)局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

(4)微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。

(二)甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除

(1)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；

(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤；

(3)單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；

(4)巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；

(5)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；

(6)微小癌。

二、【禁忌證】

1年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；

2年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；

3妊娠后期的甲狀腺功能亢進(jìn)者。

三、【操作方法及程序】

1體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋

固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口和影響手術(shù)。

2切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)

緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng)，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)

慣而靈活掌握。

3游離皮瓣切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊

肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸

骨柄切跡(下皮瓣也可不予分離)。用無(wú)菌巾保護(hù)好切口，縫孔兩側(cè)頸前淺靜脈。

4切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開(kāi)筋膜，將

胸鎖乳突肌與頸前肌群分開(kāi)，然后在頸正中線處縱行切開(kāi)深筋膜，再用血管鉗分

開(kāi)肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨

舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴(kuò)

大甲狀腺的顯露。

5處理甲狀腺上極于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯

露腺葉上極，在離開(kāi)上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈。結(jié)扎血管時(shí)

應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，

遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部

可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無(wú)甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、

切斷。

6處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在

下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3?4支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、

切斷。甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)

入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支。在切斷其下極動(dòng)脈分支時(shí)應(yīng)注意喉返神

經(jīng)的保護(hù)，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

7處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，

擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過(guò)兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線

之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫

扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一

側(cè)葉基本大部分離。

8楔狀切除甲狀腺?gòu)南袤w外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開(kāi)，顯露其后面，并

確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀

旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少

許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變

程度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎,

然后再對(duì)緣縫合。

9甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進(jìn)行右

側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。

10引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，

以利病人頸部放松，再查有無(wú)出血點(diǎn)。見(jiàn)整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后，腺體床處置管形膠

皮片或直徑在3?5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。

也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。

注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下。

四、【注意事項(xiàng)】

1對(duì)精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，

以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2切口要有足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露

腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。

3較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長(zhǎng)些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、

出血。甲狀腺上動(dòng)脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢查，徹

底止血，待整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后方可縫合，關(guān)閉切口。

4注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈接近，

一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，

應(yīng)在甲狀腺下動(dòng)脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動(dòng)脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺

體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會(huì)誤扎，又不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺

體時(shí)，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴

甲狀腺上動(dòng)、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈

時(shí)，一定要靠近甲狀腺組織。

5注意保留甲狀旁腺切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無(wú)甲狀旁腺，

如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。

6注意癌變可能對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時(shí)，須

注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑

微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實(shí)為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)

行處理。

7加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)

及時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥。

8術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1?2d,適量使用抗生素藥物。

9術(shù)后24h可拔除引流管或引流條。

10術(shù)后取頭高30°斜坡位2?3d,以利呼吸。

11病人床邊應(yīng)備氣管切開(kāi)包，以備發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。

第二節(jié).甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）

一、【適應(yīng)證】

1孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；

2慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者。

二、【禁忌證】

1除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式；

2高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。

三、【操作方法及程序】

1體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。

2游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。

3顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全

切除術(shù)。顯露甲狀腺后進(jìn)行全面仔細(xì)檢查，明確病變的部位，數(shù)目及性質(zhì)。如腺

瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開(kāi)甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。

4切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管,

然后切開(kāi)表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探查清楚腺瘤的大小和位置，

用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織

中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無(wú)

殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢查出血點(diǎn)一一結(jié)扎。最后，用細(xì)

絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為

實(shí)質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過(guò)程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織

一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲

狀腺組織和包膜，充分止血。

5引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后

逐層縫合切口。

四、【注意事項(xiàng)】

1術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時(shí)應(yīng)注意勿損傷深部

的喉返神經(jīng)。

2如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺口卜次全切除

或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證實(shí)為惡性，應(yīng)改做根

治手術(shù)，擴(kuò)大切除范圍。

3術(shù)后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。

4其余事項(xiàng)同甲狀腺葉次全切除術(shù)。

第三節(jié).甲狀腺葉全切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側(cè)葉，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可行一

側(cè)腺葉全切除；

2甲狀腺乳頭狀微小癌；

3甲狀腺腺瘤；

4多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全口I?者。

二、【禁忌證】

合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重衰竭而不能耐受手術(shù)者。

三、【操作方法及程序】

1體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；

2顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切

斷和結(jié)孔甲狀腺上極的甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。

處理甲狀腺下動(dòng)脈，在靠近起點(diǎn)將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺

下動(dòng)脈；

3切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；

4切除甲狀腺側(cè)口卜可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離

甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲

狀腺?gòu)恼姘つ覂?nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神