2023年孕產(chǎn)保健部醫(yī)療管理改進(jìn)記錄

項城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：孕產(chǎn)保健部年度：2023年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求1、孕產(chǎn)保健部成立以孕產(chǎn)保健部主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，下設(shè)3-5名小組成員。2、本質(zhì)量控制記錄本由孕產(chǎn)保健部主任負(fù)責(zé)并填寫。3、每年度孕產(chǎn)保健部要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、實方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、孕產(chǎn)保健部根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂各孕產(chǎn)保健部每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日常孕產(chǎn)保健部質(zhì)量控制記錄本要求一周至少檢查1次，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由孕產(chǎn)保健部主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對孕產(chǎn)保健部質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫年月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，部主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工醫(yī)療質(zhì)量控制小組及成員名單組長：**副組長：**成員：**、**具體職責(zé)分工：**負(fù)責(zé)孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)孕產(chǎn)保健部控感質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)孕產(chǎn)保健部護(hù)理質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)產(chǎn)科病房醫(yī)療質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)孕產(chǎn)群體保健科醫(yī)療質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)婚前保健科醫(yī)療質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)孕前保健科醫(yī)療質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)孕期保健科醫(yī)療質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)遺傳咨詢與產(chǎn)前篩查科醫(yī)療質(zhì)量控制**負(fù)責(zé)產(chǎn)后保健科醫(yī)療質(zhì)量控制孕產(chǎn)保健部成員職責(zé)1、在孕產(chǎn)保健部主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。2、質(zhì)控重點內(nèi)容是：孕產(chǎn)保健部各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助孕產(chǎn)保健部主任、護(hù)士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向孕產(chǎn)保健部主任、護(hù)士長匯報孕產(chǎn)保健部質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

3、各科質(zhì)控員對孕產(chǎn)保健部質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。

4、質(zhì)控員每季度向孕產(chǎn)保健部公布一次孕產(chǎn)保健部質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及孕產(chǎn)保健部質(zhì)控整改意見的落實情況。

5、向院質(zhì)管科匯報孕產(chǎn)保健部質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。孕產(chǎn)保健部領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在孕產(chǎn)保健部主任領(lǐng)導(dǎo)下對全部的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本孕產(chǎn)保健部質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。3、對孕產(chǎn)保健部診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實。

2023年度孕產(chǎn)保健部質(zhì)量控制計劃本年度為保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，本部將遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使我科的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。特制定以下計劃與措施：加強孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量控制小組在孕產(chǎn)保健部主任為孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織孕產(chǎn)保健部質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，履行如下職責(zé)：1、主要負(fù)責(zé)制定本年度孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計劃，保證工作實效。2、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、強化質(zhì)量意識。3、完成每月孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范孕產(chǎn)保健部醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。二、孕產(chǎn)保健部質(zhì)控員其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對孕產(chǎn)保健部的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作孕產(chǎn)保健部質(zhì)控工作，并做好記錄。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷6份，處方書寫，門診工作記錄填寫情況二月份：病例書寫，各門診工作記錄三月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況四月份：醫(yī)院控感、傳染病報告制度的執(zhí)行情況五月份：醫(yī)療設(shè)備安全、消防安全六月份：新冠疫情防控情況、控感、消殺各項記錄七月份：產(chǎn)科病房及保健門診醫(yī)療廢物的管理八月份：產(chǎn)科病房及保健門診院感應(yīng)知應(yīng)會、消毒隔離制度九月份：十月份：十一月份：十二月份：項城市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2023、01、30檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷6份，處方書寫，門診工作記錄填寫情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、處方書寫個別醫(yī)生年齡及診斷存在空項。2、另一張?zhí)幏皆\斷不規(guī)范。3、孕前保健科醫(yī)學(xué)檢查表記錄存在缺陷漏項改進(jìn)措施加強處方書寫規(guī)范知識培訓(xùn)，加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2、積極開展培訓(xùn)，并完善記錄。3、履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日項城市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2023、2、28檢查人員主要檢查內(nèi)容病例書寫，各門診工作記錄醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別病歷書寫不及時完成。2、術(shù)后主刀醫(yī)師查房記錄執(zhí)行欠完善，手術(shù)同意書上級醫(yī)師未用紅筆簽名。3、輔助檢查不完善。4、婚前保健門診工作日志登記不及時。改進(jìn)措施1、重新對《病歷書寫基本規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2、加強醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心。努力提高自身的業(yè)務(wù)水平。3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有待改進(jìn)，門診工作記錄有待加強質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日項城市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2023、03、31檢查人員主要檢查內(nèi)容消毒隔離制度的執(zhí)行情況，醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、各項消毒記錄本記錄不規(guī)范，存在多記錄一天。2、病房內(nèi)消殺記錄本3月10號的沒記錄。3、產(chǎn)后保健門診沒有按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。改進(jìn)措施1、加強消毒隔離制度的學(xué)習(xí)，加強醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心。2、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。3、定期檢查病房及門診，如出現(xiàn)錯誤應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日項城市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2023、04、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)院控感、傳染病報告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病房及孕期保健門診醫(yī)生對傳染病報告流程不熟悉，對傳染病的報告重視程度不夠。2、傳染病報告程序欠科學(xué)，報告卡填寫不夠詳細(xì)，字跡潦草。改進(jìn)措施1、加強傳染病的培訓(xùn)，提高傳染病的辨別能力。2、加強醫(yī)生的工作責(zé)任心。3、充分利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，克服手工卡片容易造成紕漏的缺點。4、進(jìn)一步加強傳染病疫情的監(jiān)督管理和上報的監(jiān)控。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日項城市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2023、5、31檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設(shè)備安全、消防安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、產(chǎn)房醫(yī)護(hù)對設(shè)備的日常管理、維護(hù)的重要性沒有足夠的認(rèn)識，對設(shè)備的維護(hù)知識欠缺。。2、住院部步梯口存放紙箱雜物。3、醫(yī)護(hù)人員對各種設(shè)備的操作規(guī)程不熟悉。4、設(shè)備安全檢查制度不健全。改進(jìn)措施1、完善相關(guān)制度。2、加強設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作，及時保養(yǎng)維護(hù)。3、消除消防安全隱患，提高防范意識。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日項城市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2023、06、30檢查人員主要檢查內(nèi)容新冠疫情防控情況、控感、消殺各項記錄醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、有的病人及陪護(hù)在病區(qū)不佩戴口罩，存在探視人員進(jìn)入病區(qū)。2、產(chǎn)科病房治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)及相對污染區(qū)無明確區(qū)分。3、產(chǎn)前篩查門診工作人員手衛(wèi)生不規(guī)范。改進(jìn)措施加強新冠疫情防控知識宣傳教育，提高患者及陪護(hù)對疫情的認(rèn)識，進(jìn)一步提高防控意識；加強消毒隔離制度的學(xué)習(xí)，加強醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心。3、加強病房管理，拒絕探視人員進(jìn)入病區(qū)，減少人員聚集，履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日項城市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2023、07、31檢查人員主要檢查內(nèi)容產(chǎn)科病房及保健門診醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識有些不太清晰。2、產(chǎn)科病房有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標(biāo)識不清，異味較重。4、產(chǎn)后保健門診存在一次性手套及口罩丟在生活垃圾桶內(nèi)。改進(jìn)措施1、加強教育2、貼好標(biāo)識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、加強醫(yī)護(hù)人員及護(hù)工培訓(xùn)，明確責(zé)任。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日項城市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2023、08、31檢查人員主要檢查內(nèi)容產(chǎn)科病房及保健門診院感應(yīng)知應(yīng)會、消毒隔離制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、產(chǎn)科病房病人及陪護(hù)在病區(qū)不佩戴口罩，。2、一樓保健門診樓層免洗手消毒凝膠用完未及時更換。3、病房及保健門診有些