心臟期康復專家共識解讀

心臟期康復專家共識解讀第一頁，共49頁據(jù)《中國心血管病報告2015》顯示，我國心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，嚴重威脅我國國民的健康。我國現(xiàn)有心血管病患者2.9億，即每5個成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管疾病不僅給患者個體帶來了肉體和精神上的損害并導致壽命的縮短，還給個人和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟負擔，我們面臨的心血管疾病防治任務(wù)仍十分艱巨。第二頁，共49頁《共識》不僅適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對患者及關(guān)注健康的公眾也有指導意義。我們希望《中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復專家共識》能成為指導我國與心血管疾病防治相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員臨床實踐的重要綱領(lǐng)性文件，在克服心血管疾病挑戰(zhàn)和進一步提高我國防治水平中發(fā)揮更大作用，促進健康中國戰(zhàn)略實施。希望各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)團體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹本《共識》，為全面推動我國心腦血管疾病的防治事業(yè)，遏制心腦血管病的增長態(tài)勢而共同努力！第三頁，共49頁心臟康復是通過綜合的整體的康復醫(yī)療，包括采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，改善心血管疾病引起的心臟和全身功能低下，預防心血管事件的再發(fā)，改善生活質(zhì)量，回歸正常社會生活而進行的系統(tǒng)性治療。心臟康復可以大幅度降低心血管疾病患者的死亡率和復發(fā)率，提高臨床心血管治療的有效性，降低醫(yī)療費用并明顯提高患者的生活質(zhì)量[1]。心臟康復分為三期，即Ⅰ期康復（院內(nèi)康復期）、Ⅱ期康復（門診康復期）、Ⅲ期康復（院外長期康復），主要包括九大部分：運動康復、營養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級預防用藥、心理疏導、睡眠管理、戒煙指導、中醫(yī)藥干預管理。第四頁，共49頁適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應用建議外科手術(shù)治療中的應用建議內(nèi)科保守治療中的應用建議康復處方與指導注意事項心臟康復專家共識第五頁，共49頁適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應用建議外科手術(shù)治療中的應用建議內(nèi)科保守治療中的應用建議康復處方與指導注意事項心臟康復專家共識第六頁，共49頁適用人群冠心病及支架/搭橋術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后心力衰竭心肌病心律失常心臟移植術(shù)后大血管及外周血管手術(shù)后先心病等第七頁，共49頁安靜時心率＞120次/分安靜時呼吸頻率＞30次/分血氧飽和度（SPO2）≤90％運動前評估收縮壓（SBP）＞180mmHg或舒張壓（DBP）＞110mmHg72小時內(nèi)體重變化±1.8kg以上隨機血糖＞18mmol/L安靜時心電圖上可以明確觀察到有新的缺血證據(jù)相對禁忌癥第八頁，共49頁不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時導致血流動力學不穩(wěn)定的惡性心律失常確診或疑似的假性動脈瘤、動脈夾層術(shù)前感染性休克及膿毒血癥重度瓣膜病變手術(shù)前或心肌性心臟病心衰急性期臨床醫(yī)生認為運動可導致的惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)疾病或風濕性疾病患者不愿配合相對禁忌癥第九頁，共49頁適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應用建議外科手術(shù)治療中的應用建議內(nèi)科保守治療中的應用建議康復處方與指導注意事項心臟康復專家共識第十頁，共49頁標準病史的評估運動能力的評估營養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評估呼吸功能、心功能評估術(shù)前/入院評估第十一頁，共49頁疾病的認知康復對疾病的意義建立康復理念手術(shù)場景及過程的預知曉呼吸鍛煉運動康復疼痛評估飲食指導心理適應指導并發(fā)癥的監(jiān)測與指導宣教第十二頁，共49頁適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應用建議外科手術(shù)治療中的應用建議內(nèi)科保守治療中的應用建議康復處方與指導注意事項心臟康復專家共識第十三頁，共49頁PCI術(shù)前

Ⅰ期心臟康復普通PCI患者全部項目評估宣教預康復急診PIC患者早期嚴密觀察穩(wěn)定期開始心臟康復第十四頁，共49頁肌力呼吸狀態(tài)疼痛睡眠

營養(yǎng)心理PCI術(shù)后評估第十五頁，共49頁過去8h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛心肌損傷標志物水平(肌酸激酶CK-MB和肌鈣蛋白)沒有進一步升高無明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時呼吸困難伴肺部濕性啰音)過去8h內(nèi)無新發(fā)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變。第十六頁，共49頁第十七頁，共49頁康復運動七步法經(jīng)歷急性期的患者按照運動康復七步法進行活動未經(jīng)歷急性期的患者運動康復七步法的第3～4步起步第十八頁，共49頁呼吸鍛煉腹式縮唇呼吸每次5～10分鐘每天2～3次呼吸訓練器開始時使用最大呼吸肌肌力（MIP）的50％的負荷，一旦患者能完成該步驟，則一次增加1/2的阻力或5cmH2O，每天兩次，每次20～30下呼吸操每天1～2次中醫(yī)呼吸導引酌情第十九頁，共49頁疼痛睡眠心理營養(yǎng)PCI術(shù)后干預第二十頁，共49頁抗血小板藥物β受體阻滯劑和ACEI／ARB他汀類藥物中醫(yī)藥術(shù)后藥物管理第二十一頁，共49頁適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應用建議外科手術(shù)治療中的應用建議內(nèi)科保守治療中的應用建議康復處方與指導注意事項心臟康復專家共識第二十二頁，共49頁CABGⅠ期心臟康復術(shù)前預康復呼吸鍛煉肢體運動練習術(shù)后ICU康復評估干預第二十三頁，共49頁學會康復要點規(guī)律練習術(shù)前良好狀態(tài)術(shù)后快速適應第二十四頁，共49頁腹式縮唇呼吸呼吸訓練器呼吸操有效咳嗽拍背體療醫(yī)呼吸導引第二十五頁，共49頁肢體運動練習曲肘屈膝翻身握手足部背側(cè)曲抬腿坐起坐起轉(zhuǎn)腰彎腰體屈坐式八段錦鍛煉太極拳基本步站立式八段錦第二十六頁，共49頁肌力呼吸狀態(tài)營養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評估呼吸功能、心功能評估疼痛評估第二十七頁，共49頁

肌力≥5級：抗阻訓練：啞鈴上舉、花生球、踏車等；有氧運動從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習太極拳[9、10]基本步5～10分鐘/次，2～3次/日；練習站立式八段錦1套/日。運動方案第二十八頁，共49頁肌力在3級至5級范圍，無肌肉萎縮：輔助坐起逐漸過渡到獨立坐起、完成彎腰訓練；肌力訓練：從主動運動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運動從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習太極拳[9、10]基本步5～10分鐘/次，2～3次/日。運動方案第二十九頁，共49頁肌力在3級至5級范圍，有明顯肌肉萎縮（上臂臂圍≤術(shù)前的80％）：肌力訓練：從主動運動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運動從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習坐式八段錦鍛煉（動作幅度?。?套/日；練習太極拳[9、10]基本步（可耐受獨立站立者）5～10分鐘/日。運動方案第三十頁，共49頁肌力＜3級：肌肉力量訓練（電刺激、免負荷訓練）；協(xié)調(diào)性訓練；平衡性訓練：靜態(tài)平衡訓練、自動態(tài)平衡訓練及他動態(tài)平衡訓練；有氧訓練；練習坐式八段錦鍛煉（動作幅度?。?套/日。運動方案第三十一頁，共49頁機械通氣的患者鍛煉的強度和頻率由患者的血氣結(jié)果、胸片結(jié)果等來決定[7]。①體療膨肺、呼吸機療法（肺復張等）；②脫機訓練：脫機呼吸鍛煉、減容呼吸鍛煉；③氣管插管患者進行腹式呼吸，氣切患者進行腹式縮唇呼吸，每次5～10分鐘，每日2～3次，鍛煉時可適當調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，推薦在患者自主呼吸的狀態(tài)下進行。膈肌功能障礙的患者加強呼吸鍛煉及輔助呼吸肌的訓練，如快吸慢呼、按摩或刺激輔助呼吸肌等。呼吸鍛煉第三十二頁，共49頁非機械通氣的患者包括：腹式縮唇呼吸、呼吸訓練器、有效咳嗽、體療儀、拍背、呼吸操評估合格，排除禁忌癥。（具體方法及注意事項同第三部分呼吸鍛煉）（3）疼痛：根據(jù)評估結(jié)果給予干預，包括：心理療法、自控止痛泵、止痛藥物及其他，并可酌情采用中醫(yī)辨證處方、針灸及手法按摩等方式綜合干預。（4）睡眠、心理干預同第三部分相關(guān)干預。（5）營養(yǎng)：根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果對癥給予營養(yǎng)干預。呼吸鍛煉第三十三頁，共49頁基本的“三聯(lián)”用藥包括抗血小板藥物β受體阻滯劑硝酸酯類中醫(yī)藥其他術(shù)后藥物管理第三十四頁，共49頁適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應用建議外科手術(shù)治療中的應用建議內(nèi)科保守治療中的應用建議康復處方與指導注意事項心臟康復專家共識第三十五頁，共49頁心衰康復建議評估急性期標準病史生活質(zhì)量營養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙液體潴留程度穩(wěn)定期心肺功能運動能力第三十六頁，共49頁ACEI/ARB類藥物β受體阻滯劑利尿劑醛固酮受體拮抗劑地高辛中醫(yī)藥心衰藥物管理第三十七頁，共49頁抗血小板藥物他汀類藥物β受體阻滯劑ACEI或ARB類藥物硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他類中藥穩(wěn)定性心絞痛藥物管理第三十八頁，共49頁抗血小板治療ACEI/ARB類藥物β受體阻滯劑他汀類其他類中醫(yī)藥急性冠脈綜合征藥物管理第三十九頁，共49頁適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應用建議外科手術(shù)治療中的應用建議內(nèi)科保守治療中的應用建議康復處方與指導注意事項心臟康復專家共識第四十頁，共49頁營養(yǎng)運動呼吸鍛煉二級預防用藥心理睡眠戒煙第四十一頁，共49頁適用人群及相對禁忌癥評估及宣教介入治療中的應用建議外科手術(shù)治療中的應用建議內(nèi)科保守治療中的應用建議康復處方與指導注意事項心臟康復專家共識第四十二頁，共49頁血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫是否正常食欲、睡眠等身體狀況胸痛、呼吸困難、心慌、眩暈、疲勞感等自覺癥狀尿量的變化手、足、臉部的浮腫藥物的服用情況運動療法開始前第四十三頁，共49頁左室功能嚴重低下（LVEF＜30％）安靜時有不安定的室性心律不齊運動時出現(xiàn)或惡化室性心律不齊伴隨運動出現(xiàn)SBP下降有過突然休克經(jīng)歷的合并心衰、室性心律不齊、或心肌梗塞患者重癥冠狀動脈病變，及運動誘發(fā)的嚴重缺血（0.2mV以上ST段下移）各種原因無法自行檢測心率的（包括語言交流障礙的）配備心電監(jiān)護第四十四頁，共49頁安靜時心率＞120次/分（包括瞬間上升）血壓不穩(wěn)定，SBP過度上升（160～200mmHg以上），有眩暈、出冷汗、嘔吐感等低血壓癥狀心率紊亂安靜時有胸痛、心悸、全身疲勞、下肢關(guān)節(jié)疼痛等自覺癥狀安靜時呼吸急促肝功能和腎功能指標異常心臟與胸廓比例值連續(xù)增大少尿或體重增加（72小時1.8kg以上）全身的疲倦感無法消除下肢、眼瞼的浮腫加重安全設(shè)備無法正常使用（心電圖、AED）Borg指數(shù)≥17患者自覺呼吸困難停止運動治療第四十五頁，共49頁運動中：未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心慌等自覺癥狀心率＜120次/分以及相比安靜時的增加＜40次/分未出現(xiàn)房顫等心律紊亂的癥狀未出現(xiàn)0.2mV以上的ST段下移，或顯著地ST段上升未出現(xiàn)SBP30mmHg以上的上升，或20mmHg