第十四章 顱腦疾病病人的護理課件

第十四章顱腦外科疾病病人的護理學習目標1．掌握顱內(nèi)壓增高及各種顱腦損傷病人的臨床表現(xiàn)、護理措施2．熟悉顱內(nèi)壓增高及各種顱腦損傷病人的常用的護理診斷及合作性問題、基本的治療要點3．學會怎樣對顱腦損傷的病人進行護理評估、如何判斷有無腦脊液漏及怎樣降低顱內(nèi)壓第十四章-顱腦疾病病人的護理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護理★顱內(nèi)壓（IntracranialPressure,ICP）：是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液三者與顱腔容積相適應(yīng)，維持正常的顱內(nèi)壓力，此壓力隨呼吸、血壓有細微波動?！镎Ｖ担撼赡耆?.7～2.0kPa(70～200mmH2O)兒童為0.49～0.98kPa(50～100mmH2O)第十四章-顱腦疾病病人的護理★顱內(nèi)壓增高的概念（intracranialhypertension）：（1）顱內(nèi)容物↑顱腔容積↓（2）顱內(nèi)壓持續(xù)＞2.0kPa(200mmH2O)（3）頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫生理調(diào)節(jié)的限度＞第十四章-顱腦疾病病人的護理1、發(fā)病機制（1）顱內(nèi)容物體積增加腦水腫（創(chuàng)傷、炎癥，腦缺血等）顱內(nèi)血容量增加（CO2↑）腦脊液增多（腦積水）（2）顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）（3）顱腔容積狹小第十四章-顱腦疾病病人的護理2、病理生理顱內(nèi)壓↑→壓力不平衡→腦疝第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理評估】（一）健康史顱腦疾病史其他系統(tǒng)疾病顱內(nèi)壓增高誘因第十四章-顱腦疾病病人的護理（二）身體狀況1、顱內(nèi)壓增高“三主征”★頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫2、生命體征改變早期：庫欣（Cushing）反應(yīng)★

3、進行性意識障礙Bp↑R慢而深P慢而有力兩慢一高晚期：Bp↓、P細速、R不規(guī)則第十四章-顱腦疾病病人的護理4、腦疝（1）小腦幕切跡疝：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，

進行性意識障礙，患側(cè)瞳孔擴大，對側(cè)肢體癱瘓，生命體征紊亂，最后呼吸心跳停止。（2）枕骨大孔疝：生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙較晚，瞳孔忽大忽小，早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。第十四章-顱腦疾病病人的護理

★兩種類型腦疝特點比較小腦幕切跡疝先有意識、瞳孔改變和肢體運動障礙后期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙枕骨大孔疝突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，較晚出現(xiàn)瞳孔改變和意識障礙第十四章-顱腦疾病病人的護理（三）實驗室檢查及其他檢查第十四章-顱腦疾病病人的護理1.CT是對顱內(nèi)病變進行定性與定位的首選檢查方法。2.MRI3.頭顱X線射片4.腦血管造影5.腰椎穿刺第十四章-顱腦疾病病人的護理（四）治療與效果1．處理原發(fā)病切除顱內(nèi)占位性病變，引流腦積水，控制顱內(nèi)感染等。2．減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓★（1）脫水劑和利尿劑：（2）糖皮質(zhì)激素：（3）冬眠低溫治療：降低腦代謝率和耗氧量。（4）緊急情況下，腦室穿刺引流腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓增高。第十四章-顱腦疾病病人的護理（五）心理狀態(tài)情緒低落、焦慮不安【護理診斷及合作性問題】1．不舒適：疼痛2．組織灌注量改變3．有體液不足的危險4．潛在并發(fā)癥：腦疝第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理措施】(一)一般護理1、體位抬高床頭15°～30°2、飲食與補液（1）不能進食者，應(yīng)輸液1500～2000ml，NS≤500ml；尿量≥600ml，控制速度。（2）神志清醒者，低鹽普通飲食3、吸氧4、生活護理、避免意外傷第十四章-顱腦疾病病人的護理第十四章-顱腦疾病病人的護理（二）觀察病情1、意識狀態(tài)（1）傳統(tǒng)意識狀態(tài)分級法：清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷第十四章-顱腦疾病病人的護理睜眼反應(yīng)正常睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無反應(yīng)4321言語反應(yīng)回答正確5回答錯誤4語無倫次3唯有嘆聲2不能發(fā)聲1運動反應(yīng)遵命動作6定位動作5肢體回縮4肢體屈曲3肢體過伸2無動作1（2）★格拉斯哥昏迷評分法（GCS）第十四章-顱腦疾病病人的護理★格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分法最高分為15分，表示意識清醒8分以下為昏迷最低分為3分第十四章-顱腦疾病病人的護理2、生命體征兩慢一高伴進行性意識障礙→顱高壓第十四章-顱腦疾病病人的護理3、瞳孔直徑；是否等大、等圓；對光反射靈敏度；顱內(nèi)壓增高的病人病側(cè)瞳孔先小后大、對光反應(yīng)遲鈍或消失警惕小腦幕切跡疝第十四章-顱腦疾病病人的護理4、肢體活動5、及時發(fā)現(xiàn)腦疝第十四章-顱腦疾病病人的護理（三）★防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理1、休息2、保持呼吸道通暢（1）防嘔吐物誤吸（2）及時清除呼吸道分泌物（3）舌根后墜→置口咽通氣管（4）昏迷、排痰困難→氣管切開3、避免劇烈咳嗽和用力排便4、控制癲癇發(fā)作第十四章-顱腦疾病病人的護理（五）腦疝的急救與護理（1）保持呼吸道通暢并給氧呼吸功能障礙者→氣管插管＋人工輔助呼吸。（2）脫水降顱內(nèi)壓20％甘露醇200～400ml＋DXM10mg，快速靜脈輸注呋塞米40mgiv（3）密切觀察病人呼吸、心跳、意識和瞳孔的變化。（4）做好緊急手術(shù)的準備。第十四章-顱腦疾病病人的護理（四）用藥的護理1、脫水劑

★20％甘露醇250ml，15～30min內(nèi)滴完，每日2～4次。速尿20～40mg，靜脈或肌內(nèi)注射，每日2～4次。2、糖皮質(zhì)激素地塞米松5～10mg，靜脈注射。應(yīng)激性潰瘍、感染、高血糖第十四章-顱腦疾病病人的護理（五）腦疝急救與處理發(fā)生后立即處理保持呼吸道通暢吸氧降顱內(nèi)壓做好術(shù)前準備腦室穿刺引流第十四章-顱腦疾病病人的護理（六）★腦室外引流的護理1、妥善固定：使引流管開口高于側(cè)腦室平面10～15cm。2、控制引流速度和量：引流量＜500ml/d。3、保持引流通暢：切不可用鹽水沖洗4、注意觀察引流量和性質(zhì)：5、嚴格無菌操作：預(yù)防逆行感染。6、拔管指征：（1）引流時間：開顱手術(shù)后3～4天，引流術(shù)后5～7天。（2）拔管前應(yīng)行CT檢查，并夾管夾管1～2天，若無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管，（3）拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。第十四章-顱腦疾病病人的護理腦室引流術(shù)視頻第十四章-顱腦疾病病人的護理（七）冬眠低溫療法的護理（1）安置于單人房間：光線宜暗，室溫18～20℃。（2）給冬眠藥物半小時后，方可加用物理降溫措施，降低溫度以下降1℃/h為宜，以肛溫31～34℃為宜。（3）密切觀察意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，收縮壓＜100mmHg時，或脈搏＞100次/分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應(yīng)終止冬眠療法。（4）液體輸入量每日不宜超過1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當時體溫相同。（5）預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡。（6）終止冬眠療法冬眠低溫治療時間一般為3～5天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。第十四章-顱腦疾病病人的護理第二節(jié)顱腦損傷病人的護理顱腦損傷發(fā)生率在全身各部位損傷中占第二位，僅次于四肢。分為頭皮損傷顱骨損傷腦損傷第十四章-顱腦疾病病人的護理一、頭皮損傷病人的護理頭皮損傷：因外力作用使頭皮的完整性受損或頭皮內(nèi)發(fā)生改變，是顱腦最常見的損傷。頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理評估】（一）健康史鈍器→頭皮血腫或不規(guī)則的裂傷銳器→整齊的裂傷切線暴力發(fā)辮卷入機器→大片頭皮撕脫傷第十四章-顱腦疾病病人的護理（二）身體狀況1、頭皮血腫：（1）皮下血腫：局限、無波動，易誤診凹陷性骨折（2）帽狀腱膜下血腫：波及全頭皮（3）骨膜下血腫：以骨縫為界第十四章-顱腦疾病病人的護理2.頭皮裂傷：出血較多，不易自行停止可致失血性休克第十四章-顱腦疾病病人的護理3、頭皮撕脫傷大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜被撕脫或整個頭皮甚至連額肌、顳肌及骨膜一并撕脫，使骨膜或顱骨外板暴露，劇烈疼痛大量失血→休克。第十四章-顱腦疾病病人的護理（三）治療要點1.頭皮血腫較小的血腫自行吸收巨大的血腫采用穿刺抽吸，再加壓包扎2.頭皮裂傷壓迫止血、清創(chuàng)縫合，傷后72小時仍可縫合。3.頭皮撕脫傷不完全撕脫：清創(chuàng)后原位縫合完全撕脫：吻合血管縫合頭皮植皮（撕脫頭皮、腹部取皮）第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理診斷及合作性問題】1、組織完整性受損2、潛在的并發(fā)癥：休克、感染第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理措施】1.急救處理較大的頭皮血腫：冷敷和加壓包扎，以減少出血。頭皮裂傷：加壓包扎止血，以防止休克頭皮撕脫傷：（1）加壓包扎止血外（2）止痛（3）保存好撕脫的頭皮，與病人一同送往醫(yī)院第十四章-顱腦疾病病人的護理2、局部護理頭皮血腫：24h內(nèi)冷敷頭皮裂傷、頭皮撕脫：清創(chuàng)、抗生素、TAT傷口：有無滲血、拔出引流片敷料：清潔、干燥第十四章-顱腦疾病病人的護理3、病情觀察密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、尿量和神志變化，注意有無休克和腦損傷的發(fā)生。第十四章-顱腦疾病病人的護理二、顱骨骨折病人的護理按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折按骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折按骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理評估】（一）健康史暴力的性質(zhì)、大小、方向和著力點直接暴力→顱蓋骨骨折間接暴力→顱底骨骨折第十四章-顱腦疾病病人的護理（二）身體狀況1.顱蓋骨折線形骨折：局部壓痛、腫脹，可伴有頭皮損傷。觸診難發(fā)現(xiàn)應(yīng)警惕硬膜外血腫凹陷性骨折：局部可捫及顱骨凹陷腦受壓相應(yīng)表現(xiàn)第十四章-顱腦疾病病人的護理2.顱底骨折常為線形骨折，分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折表現(xiàn)為皮下、粘膜下淤血、腦脊液漏和腦神經(jīng)損傷出現(xiàn)腦脊液漏者為開放性骨折第十四章-顱腦疾病病人的護理★瘀斑腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩骨折“熊貓眼”“兔眼”征

鼻漏嗅N、視N第十四章-顱腦疾病病人的護理★瘀斑腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩骨折“熊貓眼”“兔眼”征

鼻漏嗅N、視N顱中窩骨折耳后乳突區(qū)耳漏聽N、面N第十四章-顱腦疾病病人的護理★瘀斑腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩骨折“熊貓眼”“兔眼”征

鼻漏嗅N、視N顱中窩骨折耳后乳突區(qū)耳漏聽N、面N顱后窩骨折耳后、枕下胸鎖乳頭肌乳突后后組顱N第十四章-顱腦疾病病人的護理（三）實驗室檢查及其他檢查1、X線：顱蓋骨骨折2、CT：顱底骨骨折第十四章-顱腦疾病病人的護理（四）治療與效果1．顱蓋骨折單純線形骨折，凹陷不深凹陷性骨折，無須特殊處理。凹陷性骨折手術(shù)指征：★凹陷直徑＞5cm深度＞lcm有腦受壓癥狀2．顱底骨折處理腦脊液漏，重點防止顱內(nèi)感染。第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理診斷及合作性問題】1疼痛與頭部損傷有關(guān)2焦慮與對頭部損傷的擔憂有關(guān)3有感染的危險與腦脊液漏有關(guān)4潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理措施】1.一般護理：體位、飲食、吸氧2.觀察病情：生命體征、意識、瞳孔★骨折線跨過腦膜中動脈溝→硬膜外血腫→顱高壓凹陷性骨折→腦受壓的表現(xiàn)顱底骨折→腦脊液漏第十四章-顱腦疾病病人的護理2、腦脊液漏的護理（防逆流）★(1)抬高床頭15°～30°，促進漏口封閉。(2)保持外耳道、鼻腔和口腔清潔：每日2～3次清潔、消毒。(3)嚴禁從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。(4)避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免導致氣顱或腦脊液逆流。(5)觀察和記錄腦脊液流出量。第十四章-顱腦疾病病人的護理三、腦損傷腦損傷指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。分類：原發(fā)性損傷：腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性損傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫閉合性腦損傷開放性腦損傷第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理評估】（一）健康史1、了解受傷經(jīng)過，如暴力性質(zhì)、大小、方向、速度。沖擊傷：受力側(cè)的腦損傷★對沖傷：受力點對側(cè)腦組織損傷2、了解受傷后病人的情況3、了解急救情況，了解既往健康狀況。第十四章-顱腦疾病病人的護理（二）身體狀況1.腦震蕩為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。（1）傷后立即昏迷，一般不超過30分鐘（2）逆行性遺忘（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征（4）腦脊液無明顯改變，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)第十四章-顱腦疾病病人的護理2.腦挫裂傷（1）意識障礙：傷后立即昏迷，＞30min（2）生命體征改變：兩慢一高、高熱（3）局灶癥狀和體征：如失語、偏癱等。（4）腦膜刺激征：第十四章-顱腦疾病病人的護理3.顱內(nèi)血腫按血腫部位：★硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫按發(fā)病時間急性（＜3天）亞急性（3天～3周）慢性（＞3周）第十四章-顱腦疾病病人的護理（1）硬膜外血腫：顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間，由腦膜中動脈破裂所致★①中間清醒期昏迷（腦震蕩）②生命體征：兩慢一高，后逐漸不穩(wěn)③瞳孔變化：先小后大④局灶癥狀體征：失語、偏癱⑤顱內(nèi)壓增高→清醒→再昏迷（腦疝）第十四章-顱腦疾病病人的護理（2）硬腦膜下血腫血液積聚在硬腦膜下隙，急性和亞急性★傷后持續(xù)昏迷，無中間清醒期顱高壓、腦疝出現(xiàn)早慢性硬腦膜下血腫少見老年人輕微外傷慢性顱內(nèi)壓增高第十四章-顱腦疾病病人的護理（3）腦內(nèi)血腫腦實質(zhì)內(nèi)常伴硬膜下血腫似腦挫裂傷、硬膜下血腫第十四章-顱腦疾病病人的護理（三）實驗室和其他檢查1、X線：顱蓋骨骨折，是否越過腦膜中A溝2、CT、MRI：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫第十四章-顱腦疾病病人的護理（四）治療與效果1、腦震蕩：休息1～2周、鎮(zhèn)靜劑，預(yù)后良好2、腦挫裂傷一般：保持呼吸道暢通，防治腦水腫，支持和對癥處理等非手術(shù)治療。重度：腦疝時，應(yīng)作減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。3、顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫并徹底止血第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理診斷及合作性問題】1.意識障礙2.清理呼吸道無效3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4.有受傷的危險5.軀體移動障礙。6.體溫過高7.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染、壓瘡、肌萎縮等。第十四章-顱腦疾病病人的護理【護理措施】（一）現(xiàn)場急救1、搶救生命2、保持呼吸道暢通3、防治休克有休克征象出現(xiàn)時，應(yīng)查明有無顱外損傷，補充血容量。4、妥善處理傷口：保護外露的腦組織5、做好護理記錄第十四章-顱腦疾病病人的護理（二）一般護理1、體位2、營養(yǎng)支持3、降低體溫4、躁動的護理5、心理護理第十四章-顱腦疾病病人的護理（三）保持呼吸道通暢1、清除口咽部的血塊和嘔吐物，吸痰2、置口咽通氣管（舌后墜）3、必要時氣管插管、氣管切開第十四章-顱腦疾病病人的護理（四）嚴密觀察病情1、意識狀態(tài)（前面已提及）（1）傳統(tǒng)意識狀態(tài)分級法：清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷第十四章-顱腦疾病病人的護理（2）格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分法最高分為15分，表示意識清醒8分以下為昏迷最低分為3分。第十四章-顱腦疾病病人的護