死亡倫理與臨終關(guān)懷課件

死亡倫理與臨終關(guān)懷------概念、文化與倫理學(xué)掌握腦死亡標(biāo)準(zhǔn)及其道德意義掌握安樂死的定義、分類及贊成的倫理依據(jù)掌握臨終關(guān)懷的含義、特征和醫(yī)德要求熟悉心死概念和腦死概念熟悉安樂死與臨終關(guān)懷的關(guān)系了解國內(nèi)外關(guān)于腦死亡和安樂死爭論的歷史和現(xiàn)狀死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度死亡的后果：一是生物學(xué)生命的終止-----即死亡是生物學(xué)生命新陳代謝的停止。二是人類中個體存在的完全結(jié)束。

總之，死亡的本質(zhì)是個體自我生命的終結(jié)，是自我意識的消失。Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.------ItatianProverb死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度死亡與中國文化：儒家：生則重生，死則安死道家：生死齊一，死而不亡佛教：輪回說法家：定理有存亡墨家：生者見愛，死則見哀死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度死亡與西方文化：古希臘：靈魂不朽觀基督教：肉體靈魂相分生如夏花之絢爛，逝如秋葉之靜美！

---------泰戈爾死亡標(biāo)準(zhǔn)與道德意義心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)：呼吸停止（breathstop）心死亡(heartdeath)挑戰(zhàn)：

1、心死人未死

2、人死心未死

3、現(xiàn)代移植技術(shù)案例11985年11月10日，一個星期日的早晨5點41分，美國費城“飛行”球隊的明星守門員PelleLindbergh在新澤西州開車撞到了水泥墻上。他的大腦廣泛受創(chuàng)，脊髓也受到嚴(yán)重?fù)p傷。第二天，《華盛頓郵報》以“飛行隊守門員PelleLindbergh被宣布為腦死亡”為標(biāo)題刊登了一段消息。同一天《紐約時報》報道說，Lindbergh“腦已死亡并且恢復(fù)無望”。在接下來的兩天中對這一事情的報道繼續(xù)稱他“大腦死亡”，然而又說他在生命支持措施下“活著”，說他“在死亡的上空盤旋”并且“毫無生還機會”。另有一條新聞報導(dǎo)說他已經(jīng)在星期一被宣布為“臨床死亡”。最后，在事故發(fā)生并被明確宣布腦死亡之后兩天的星期二的新聞報道中說：“在他家人的請求下”，外科醫(yī)生摘除了他的器官以供器官移植。不過,《時報》在星期三報道中說：Lindbergh“于昨天下午在歷時5個小時的器官摘除手術(shù)結(jié)束時死亡”。案例2在美國港市奧克蘭，有一個名叫瑪莎爾的女人為了錢而闖進(jìn)了一位雙腿均被截肢的殘疾老人的家里。這位以前曾遭過搶劫而早有準(zhǔn)備的老人用槍擊中了瑪莎爾的腦袋。兩天之后，住在奧克蘭市Highland中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的瑪莎爾被宣布為腦死亡。但28歲的瑪莎爾是一個已經(jīng)妊娠17周的孕婦。盡管瑪莎爾大腦已經(jīng)死亡，但是呼吸器維持著她的呼吸，她的心臟還在跳動著。她的親友都希望醫(yī)院盡一切可能使孩子生下來。3個半月之后，呼吸器繼續(xù)將空氣通入瑪莎爾的肺臟，鼻飼管將營養(yǎng)送達(dá)她的胃里，她的心臟繼續(xù)跳動著。護(hù)士們不斷活動她的肢體以免她的關(guān)節(jié)強直，不斷變換她的姿勢以免她發(fā)生褥瘡，還經(jīng)常不斷地清潔她的身體。8月3日，通過剖腹產(chǎn)手術(shù)，瑪爾莎的胎兒出生了。胎兒稍微早產(chǎn)了一點，但是健康。死亡標(biāo)準(zhǔn)與道德意義腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：1968年哈佛標(biāo)準(zhǔn)：1、無感受性和反應(yīng)性2、無自主呼吸和運動3、腦干反射消失4、腦電波平坦對上述標(biāo)準(zhǔn)測試在24小時內(nèi)反復(fù)多次，結(jié)果無變化，但需排除體溫過低和大量服用中樞神經(jīng)抑制劑兩種情況?！爸袊X死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（成人）”（草案）

腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。先覺條件昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。臨床診斷全部具備深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸（靠呼吸機維持,呼吸暫停試驗陽性）。確認(rèn)試驗至少一項腦電圖平直；經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖形；體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。觀察時間首次確診后觀察12小時無變化，方可確診。12死亡標(biāo)準(zhǔn)與道德意義有利于關(guān)于“人”的標(biāo)準(zhǔn)的確立有利于對人的生存權(quán)利的維護(hù)有利于人體器官移植有利于醫(yī)藥資源和人力資源的合理利用

特利·夏沃（TerriSchiavo）已經(jīng)離開人世，這個無法表達(dá)自己意志的植物人，恐怕比大多數(shù)能夠強烈地表達(dá)自己意志的人更能影響美國的社會。2005年佛羅里達(dá)法院裁決：她丈夫是她法律上的監(jiān)護(hù)人，法院認(rèn)定她已經(jīng)沒有康復(fù)之希望，法院批準(zhǔn)了她丈夫的請求，將喂養(yǎng)她的食管摘除。她的父母尋求上訴，美國國會連夜開會，通過法案給聯(lián)邦法院介入、重新審理的機會，布什也專程從得州飛往華盛頓，簽署國會的法案。但是，這一系列的努力都無濟(jì)于事。美國聯(lián)邦各級法院都表示尊重佛羅里達(dá)法院的原初判決，拒絕再受理此案。特利·夏沃父母的法律渠道完全窮盡，只好看著自己女兒“安樂死”。走向死亡，誰說了算“各位先生，我想問問你們，若我不能批準(zhǔn)自己去死，那我這個軀殼的主人是誰呢？究竟我的生命是誰擁有呢？”安樂死

（Euthanasia）---這是患上絕癥后，一直爭取安樂死合法化的羅得里格斯太太臨終前的吶喊和抗?fàn)帯０咐?：農(nóng)藥致死的“安樂死”

河南省寧陵縣54歲的劉沙波與其妻吳秀云結(jié)婚30多年，感情一直很好。1993年12月吳秀云被確診為肝癌晚期。病情不斷惡化，使她常常疼痛難忍。吳秀云曾多次求丈夫找來安眠藥，欲安樂而死，但丈夫劉沙波都將妻子說服。1994年9月8日夜，吳秀云又由于疼痛而在床上翻滾不停，吳秀云央求丈夫找藥來盡早結(jié)束痛苦，劉沙波不忍妻子痛苦欲絕的樣子，可又一時找不到安眠藥，他就倒了半杯農(nóng)藥遞給妻子，吳秀云將農(nóng)藥全部喝下，在丈夫的懷抱里死去。吳秀云給子女留下了一封遺書，表示是自己讓劉沙波為自己實施安樂死，并表示這是自己解脫痛苦的唯一辦法。寧陵縣人民法院經(jīng)審理后，認(rèn)為劉沙波已經(jīng)構(gòu)成故意殺人罪，判有期徒刑三年案例2：棉被窒息的“安樂死”

陳莉是蘇北淡莊村村民。她于1985年與杜海芝結(jié)婚，婚后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陳莉的丈夫杜海芝不幸被發(fā)現(xiàn)患了肝癌。妻子陳莉到處求醫(yī)，希望他能夠活下去。然而，雖經(jīng)積極治療，但杜海芝的病情越來越重，已經(jīng)到了無法治救的晚期。杜海芝多次想自殺，他曾把菜刀、剪刀藏在枕頭下邊，也曾企圖用腰帶上吊自殺，但都被發(fā)現(xiàn)而自殺未成。晚期癌癥的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次請求早點結(jié)束這一切，請求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不斷陷入昏迷，于是陳莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的頭，用布帶套著他的脖子，洗衣板抵壓著他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陳莉以故意殺人罪被公安局逮捕。經(jīng)審理認(rèn)為被告陳莉的行為已經(jīng)構(gòu)成了故意殺人罪。但由于死者的疾病不可醫(yī)治，患者本人也有早死的請求以及這一行為的社會危害程度較小，因此，依法從輕處罰，判被告人陳莉有期徒刑三年對現(xiàn)有安樂死定義的分析（1）“無痛致死”和“無痛引致快速死亡”。缺陷：“無痛”和“快速”都不是安樂死的定義的必要條件。可有大量的反例論證。

反例1：粗心的醫(yī)生由于疏忽，錯把某種肌肉注射的藥物按靜脈輸入給藥，引起患者“無痛而且快速”的死亡。反例2：一場意外的車禍導(dǎo)致一個人“無痛和快速”的死亡。反例3：“無痛而且快速”的謀殺。反例4：希特勒的“安樂死”正是利用了這種意義不明確的定義去使用這個術(shù)語。希特勒的“安樂死”計劃從二戰(zhàn)前開始籌劃，到1939年9月1日通過了一項法令而全面開始實施時，就有275,000人在毒氣中心被用毒氣殺死。在國家機構(gòu)中的任何一個人，只要他被認(rèn)為不能做“有用的”工作，他就被送入毒氣室中殺死。唯有他們的死亡方式才被想到是相對“安逸”的。結(jié)論：“無痛致死”和“無痛快速引致死亡”只是說明了安樂死的死亡的方法，卻忽略了在安樂死概念中所包含的更加微妙的東西（如安樂死的對象及其意愿，采取安樂死行動的動機）。安樂死：euthanasiaeu=good,well;thanatos=death原意是好死，平靜，安寧，無痛的死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為：安樂死是患有不治之癥的病人在危重瀕死狀態(tài)時，由于精神和軀體處于極端痛苦之中，在本人和親屬的強烈要求下，經(jīng)醫(yī)生鑒定和有關(guān)部門的認(rèn)可，用醫(yī)學(xué)的方法，使病人在無痛苦狀態(tài)下度過死亡階段而終結(jié)生命的全過程。安樂死定義應(yīng)包括的要素：1）安樂死的對象；2）安樂死行動的理由；3）安樂死對象的意愿；4）安樂死行動與死亡的關(guān)系；5）安樂死的實施方法。安樂死的對象一個患者A的死亡屬于安樂死，僅當(dāng)：

1.有充分的當(dāng)前證據(jù)使醫(yī)生B確信患者A在當(dāng)前醫(yī)學(xué)條件下毫無救治可能，并且正遭受著難以忍受的痛苦。安樂死行動的理由一個患者A的死亡屬于安樂死，僅當(dāng)：

2.醫(yī)生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的實際上的痛苦，安樂死對象的意愿一個患者A的死亡屬于安樂死，僅當(dāng)：

3.對患者A實施的安樂死須是根據(jù)患者A的誠懇要求而進(jìn)行的。醫(yī)生必須確信：患者A作出的決定是一個有行為能力的人做出的理性決定。安樂死行動與死亡的關(guān)系安樂死邏輯上的又一個必要條件應(yīng)該是：4.患者A的死亡至少是另外一個人，即醫(yī)生B的意圖。B的行動與A的死亡有直接因果性關(guān)系。安樂死的實施方法

一個患者A的死亡是安樂死，僅當(dāng)：5.除非對選擇一種相對更痛苦一點的引起死亡的手段有壓倒一切的理由，引起患者A死亡的手段是做為盡可能無痛而選擇的。安樂死的倫理爭論1936年英國成立有許多社會名流參加的自愿安樂死協(xié)會，并幾度提議立法，但未獲通過。1974年澳大利亞和南非成立安樂死協(xié)會。1976年以后，丹麥、瑞典、意大利、法國等國相繼成立安樂死協(xié)會。

美國對是否允許安樂死討論的贊成人數(shù)

年份

1947197319831997贊成數(shù)

37%51%63%74%1986年6月23日，王明成的母親夏素文因肝硬化晚期腹脹伴嚴(yán)重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院?？吹侥赣H痛不欲生的慘狀，王明成和妹妹要求主治醫(yī)生蒲連升對其母親實行安樂死，并在處方上簽名。這是中國第一例安樂死案件安樂死開始走近我們的生活，并引起極大的社會關(guān)注。2003年1月，王明成因胃癌復(fù)發(fā)住進(jìn)西安交通大學(xué)附屬二院。癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴散，導(dǎo)致肝功能衰竭，肝腹水嚴(yán)重。6月9日，王明成向醫(yī)生遞交了一封請求安樂死的信。8月3日去世。安樂死的分類自愿安樂死Voluntaryeuthanasia非自愿安樂死Nonvoluntaryeuthanasia按采用手段分主動安樂死Activeeuthanasia被動安樂死Passiveeuthanasia

按執(zhí)行方式分病人執(zhí)行·家屬執(zhí)行·醫(yī)生執(zhí)行按病人志愿分31一、反對安樂死的論證道義論：違背了“生命神圣”的原則。違反了醫(yī)生治病救人的基本義務(wù)。后果論：阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步?！盎隆闭撟C。二、支持安樂死的論證1.利他主義論證：安樂死有利于家庭，有利于社會。2、安樂死“義務(wù)論”：“人類選擇死亡是權(quán)利，也是一種義務(wù)”。三、安樂死的倫理學(xué)辯護(hù)

評價安樂死的倫理學(xué)框架安樂死的倫理學(xué)辯護(hù)評價安樂死的倫理學(xué)框架有利原則（beneficence）自主原則(autonomy)

公正原則(justice)

患者利益的原則是安樂死辯護(hù)中最為重要的原則。從患者的最佳利益出發(fā)是在安樂死中人們在道德上唯一應(yīng)該進(jìn)行的考慮，它也是人們最容易接受的理由。對于自己的最佳利益，患者自己具有無可爭辯的自主權(quán)。從患者利益出發(fā)也是公正原則所要求的。震撼美國的

安樂死m(xù)usic

哲人云：生就是走向死亡的過程。安樂死理論承認(rèn)生命有燦爛、也有平實和衰敗。死亡的尊嚴(yán)是生命尊嚴(yán)的有機組成部分。生命的尊嚴(yán)體現(xiàn)在：人人生而平等，生命有自由、歡樂和價值，合法權(quán)益得到保障。從人權(quán)的角度說，生命的自由就是每個人所擁有的生命自主和自決的權(quán)利。無論是否接受安樂死，也無論安樂死立法是否能夠合理化，我們只要永遠(yuǎn)珍惜生命賦予我們的，我想就已經(jīng)夠了。對于安樂死,還有很多很多值得深思,作為未來的醫(yī)生,這個話題更是與我們息息相關(guān),大家都多一份責(zé)任心,多從病人角度切身為他們考慮,這也許就是我們能做到的最好的事了.

國際上安樂死的立法狀況在上述紛爭的基礎(chǔ)上有些國家開始立法，如1977年美國40個州通過了《死亡權(quán)利法案》，該法案要求醫(yī)生尊重患者的權(quán)利，尊重其臨終時不采用人工手段延長其生命的意愿；同年，美國的俄勒岡州也開始實施有條件的主動安樂死；581995年5月澳大利亞北部地區(qū)議會通過并于1996年7月正式生效的《垂危病人權(quán)利法》，允許醫(yī)生實行有條件的安樂死，但在9個月以后聯(lián)邦參議院廢止了這部法律；2000年荷蘭議會下議院通過了《安樂死法案》，2001年荷蘭議會上也通過了該法案，這標(biāo)志著荷蘭成為世界上第一個安樂死合法的國家。2002年比利時通過了一項法案，允許醫(yī)生在特殊情況下對患者實行安樂死，成為世界上第二個安樂死合法化的國家。59臨終關(guān)懷HospiceCare含義：由社會各層面（醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、宗教人士、志愿人員以至于政府和慈善團(tuán)體人士等）組成的機構(gòu)為瀕死患者及其家屬所提供的生理、心理和社會全面支持與照護(hù)。HospiceCare

（安寧照顧）H

Hospitality親切、愛心O

OrganizedCare團(tuán)隊照顧S

SymptomControl癥狀控制P

PsychologicalSupport精神支持I

IndividualizedCare依個別情況照顧C

Communication溝通、互助E

Education教育臨終關(guān)懷的追溯唐朝“悲田院”；宋代“福田院”；元代“濟(jì)眾院”；明“養(yǎng)濟(jì)院”；清“普濟(jì)堂”中世紀(jì)hospice一詞原意為旅游者中途休息的地方——圣·伯納德的奧古斯都1600年，法國傳教士在巴黎成立“慈善修女會”1855年，英國關(guān)懷之家——圣·卡路巴斯救濟(jì)院臨終關(guān)懷的追溯1967年桑德斯在英國倫敦希登漢創(chuàng)立圣克里斯托弗臨終關(guān)懷機構(gòu)到20世紀(jì)70年代中期，各國相繼建立臨終關(guān)懷機構(gòu)，目前已有70多個國家成立了臨終關(guān)懷的醫(yī)療機構(gòu)。臨終關(guān)懷的追溯北京松堂關(guān)懷醫(yī)院是一所較為著名的臨終關(guān)懷醫(yī)院，它于1987年籌備，1990年正式接待病人。畢淑敏1994年的一部小說就是以松堂醫(yī)院為藍(lán)本寫成！臨終關(guān)懷的追溯天津醫(yī)科大學(xué)1988年與美國俄克拉何馬大學(xué)聯(lián)合建立臨終關(guān)懷中心，1990年建立臨終關(guān)懷病房1990年上海誕生了臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院目前全國已有近百家臨終關(guān)懷服務(wù)機構(gòu)臨終關(guān)懷的理論基礎(chǔ)？是cure還是care?如何尊重人的尊嚴(yán)？臨終的生活有無質(zhì)量的高低？面對死亡的僅僅是患者嗎？

有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰！

你是重要的，因為你是你！我們會盡一切努力令你活到最后一刻，也會盡一切努力令你安祥地逝去！

------桑德斯臨終也是生活！是一種特殊類型的生活！Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicatthedose,asthelasttasteofsweets,issweetestlast,writinremem