原發(fā)性支氣管肺癌課件

原發(fā)性支氣管肺癌1概述起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。發(fā)病、死亡，全球癌癥的首位。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，發(fā)病率和死亡率較高。城市＞農(nóng)村。男性＞女性；中位年齡為70歲。2病因和發(fā)病機(jī)制一、吸煙二、職業(yè)致癌因子三、空氣污染四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)六、其他3一、吸煙

重要危險(xiǎn)因素。80％－90％男性肺癌、女性19.3%－40％。量越多、年限越長(zhǎng)、開始吸煙年齡越早、肺癌發(fā)病率越高。死亡率吸煙者肺癌比不吸煙者高10－13倍。主要致癌物質(zhì)——尼古丁、苯并芘，包括被動(dòng)吸煙。戒煙后危險(xiǎn)性減少。4

二、職業(yè)致癌因子

石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。6%與氡有關(guān)，占肺癌病因第二位。3%-4%與石棉接觸有關(guān)。5三、空氣污染

室內(nèi)、室外污染煤煙或其不完全燃燒物，特別是對(duì)女性腺癌烹調(diào)時(shí)油煙霧汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在。6四、電離輻射約49.6%來(lái)自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來(lái)自X線診斷的電離輻射可占36.7%。大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長(zhǎng)崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險(xiǎn)性高于后者。7五、飲食與營(yíng)養(yǎng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。人群觀察也說(shuō)明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。8六、其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。9病理和分類一、按解剖部位分類：中央型肺癌、周圍型肺癌。1、中央型肺癌生長(zhǎng)在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌。

3/4,鱗癌、SCLC多見10病理和分類2、周圍型肺癌

生長(zhǎng)在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的原發(fā)性肺癌。1/4，腺癌11二、按病理組織學(xué)分類：

小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌。1、小細(xì)胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對(duì)放化療敏感。12二、按病理組織學(xué)分類2、非小細(xì)胞肺癌non-smallcelllungcancer，NSCLC除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。131、SCLC約95%歸因于吸煙，常發(fā)生于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中央型占90%-95%。典型表現(xiàn)：中央型原發(fā)病灶，伴肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)約2/3有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本型對(duì)放療和化療比較敏感。14

2、NSCLC

（1）鱗癌曾是最常見的類型，目前占30%-40%。90%發(fā)生于亞段或更大的支氣管，多表現(xiàn)為中心型。易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較多，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。15（2）腺癌是NSCLC中最常見的病理類型，約占40%。最常見于不吸煙者或者既往吸煙者；女性最常見類型。典型表現(xiàn)為小的外周病灶，但極易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。16（3）大細(xì)胞肺癌約占10%-15%，組織分化比鱗癌、腺癌差。臨床常表現(xiàn)為肺外周的大腫塊易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。17臨床表現(xiàn)18臨床表現(xiàn)早期：無(wú)，10%。最常見癥狀：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。NSCLC和SCLC的臨床表現(xiàn)無(wú)顯著差別。19一、由原發(fā)腫瘤引起（一）咳嗽

常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤→遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽↑，持續(xù)性，呈高音調(diào)金屬音。繼發(fā)感染→痰量↑，粘液膿性。20一、由原發(fā)腫瘤引起（二）咯血癌組織血管豐富→咯血，中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，不易引起重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。（三）喘鳴

腫瘤→支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。21一、由原發(fā)腫瘤引起（四）胸悶、氣急

1、腫瘤→支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，2、或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，3、或轉(zhuǎn)移至胸膜→大量胸腔積液，4、或轉(zhuǎn)移至心包→心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。22一、由原發(fā)腫瘤引起（五）體重下降消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。發(fā)展到晚期，腫瘤毒素、消耗、并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)。（六）發(fā)熱

腫瘤壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。23二、腫瘤局部（肺外胸內(nèi)）

擴(kuò)展引起（一）胸痛30％直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。若腫瘤位于胸膜附近，則不規(guī)則的鈍痛或隱痛，呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛點(diǎn)，而與呼吸、咳嗽無(wú)關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。24二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（二）呼吸困難壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。（三）咽下困難侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。25二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（四）聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。26二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（五）上腔靜脈阻塞綜合征侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)枝循環(huán)。27二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（六）Horner綜合征位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以下腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。28二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（七）胸腔積液10%有不同程度的胸水，提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。29三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（胸外轉(zhuǎn)移）引起1．轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無(wú)力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。2．轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。3．轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。30三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀4．轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

鎖骨上淋巴結(jié)：常見，可無(wú)癥狀。典型：位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚，多無(wú)痛感，皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可觸及皮下結(jié)節(jié)。31四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)（非轉(zhuǎn)移）1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病肺癌、胸膜局限性間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉(zhuǎn)移）。多侵犯上下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。前者具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)境紅暈的特點(diǎn)。常同時(shí)存在，多見于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。32四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)2．異位促性腺激素：分泌促性激素→男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關(guān)節(jié)病。大細(xì)胞肺癌。3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)：→Cushing綜合征表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌常見。4．分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）。33四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)5．神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無(wú)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)?？砂l(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時(shí)發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無(wú)改變。多見于小細(xì)胞未分化癌。34四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)6．高鈣血癥肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時(shí)發(fā)生，多見于鱗癌。肺癌手術(shù)切除后，血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又可引起血鈣增高。35四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)7、其他燕麥細(xì)胞癌和腺癌還可見到因5-羥色胺分泌過(guò)多所造成的類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過(guò)度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。36輔助檢查37一、胸部X線檢查

（一）中央型肺癌一側(cè)肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時(shí)有分葉表現(xiàn)，或?yàn)閱蝹?cè)性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“倒S”型的典型肺癌的X線征象。38（一）中央型肺癌肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對(duì)支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。394041（二）周圍型肺癌

早期：局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。腫塊增大：呈圓形或類圓形，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長(zhǎng)短不等的毛刺。向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結(jié)腫大。42癌性空洞：壁厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。434445二、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）優(yōu)點(diǎn)：能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對(duì)于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。辨認(rèn)：肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)＞20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。顯示：腫瘤有無(wú)直接侵犯鄰近器官，C病灶＞3mm多能發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。464748三、磁共振（MRI）在肺癌的診斷價(jià)值基本與CT相似，某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠(yuǎn)不如薄層CT。只適用于如下情況：臨床確診為肺癌，需進(jìn)一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評(píng)估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。49四、痰脫落細(xì)胞檢查懷疑肺癌，胸部X線檢查后，為獲取組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。陽(yáng)性率取決于標(biāo)本是否符合要求、細(xì)胞學(xué)家的水平高低、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜）等，非小細(xì)胞癌的陽(yáng)性率較小細(xì)胞肺癌的陽(yáng)性率高，一般在70％－80％左右。中心型、腫瘤大者陽(yáng)性率高。50五、纖維支氣管鏡檢查

（纖支鏡檢）對(duì)明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細(xì)胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結(jié)和周邊型肺癌的組織學(xué)診斷。對(duì)位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽(yáng)性率為90％－93％。有肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質(zhì)應(yīng)列為肺活檢禁忌證。51525354六、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢敏感性90%，特異性97%。55七、開胸手術(shù)探查若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開胸手術(shù)探查，但必須根據(jù)病人年齡、肺功能、手術(shù)并發(fā)癥等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。56七、腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶Cyfra21-1：細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段

57診斷1、臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查1.每年體檢：40以上長(zhǎng)期重度吸煙或有危險(xiǎn)因素接觸者2.排查可疑者：（1）無(wú)明顯誘因，有刺激性咳嗽2～3周，治療無(wú)效；胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。（2）或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（）無(wú)效或病變?cè)龃笳?。?）節(jié)段性肺炎在2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。58診斷1、臨床診斷（4）短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)其他原因的一側(cè)增長(zhǎng)性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。（5）明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺真菌病者。（6）胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。59診斷2、確診肺癌經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。（1）肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過(guò)痰