新護理病歷書寫規(guī)范

護理病歷書寫(Xie)規(guī)范

脊柱關(guān)節(jié)科趙琴第一頁，共四十二頁。基本概(Gai)念護理文書是護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護理人員科學的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分。第二頁，共四十二頁。護理文書有(You)哪些體溫單長臨時醫(yī)囑單評估單護理記錄單

跌倒風險評估單第三頁，共四十二頁。護理(Li)文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價）。第四頁，共四十二頁。書寫(Xie)的基本要求護理文書應(yīng)做到客觀、真實、準確、及時、完整。護理文書除特殊說明外，應(yīng)當用黑色簽字筆和紅色的簽字筆書寫。第五頁，共四十二頁。書寫的基本(Ben)要求護理文書應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。第六頁，共四十二頁。書(Shu)寫的基本要求

書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后簽名。第七頁，共四十二頁。書寫的基(Ji)本要求實習期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱，雙簽名。第八頁，共四十二頁。書寫的基(Ji)本要求上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時用紅色筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。第九頁，共四十二頁。書寫的基本(Ben)要求因搶救急、危重病患者未能即時書寫護理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。第十頁，共四十二頁。書寫的基(Ji)本要求護理文書書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時只需填數(shù)量，不必重復寫單位名稱。第十一頁，共四十二頁。體溫(Wen)單體溫單一頁設(shè)計為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時寫明年或月。第十二頁，共四十二頁。體溫(Wen)單手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，記錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯數(shù)字連續(xù)寫至術(shù)后7日止。填寫住院天數(shù)，每天如實記錄。每一周記錄一次體重，如無法測量改成臥床。大便次數(shù)如實填寫。第十三頁，共四十二頁。體溫(Wen)單體溫單的40℃-42℃橫線之間的相應(yīng)時間欄，可用于記錄病人入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡等。記錄時應(yīng)頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時間到分鐘，時間以24小時制中文豎寫。第十四頁，共四十二頁。醫(yī)囑(Zhu)單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。第十五頁，共四十二頁。醫(yī)囑(Zhu)單分類長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單共同要求：必須體現(xiàn)4人簽字查對；如8-3，中班，夜班，白班。簽字欄用紅色筆簽。長期醫(yī)囑打鉤用紅色和黑色的筆臨時醫(yī)囑打鉤用黑色和鉛筆第十六頁，共四十二頁。醫(yī)(Yi)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)由醫(yī)師下達在醫(yī)囑單上，經(jīng)護士轉(zhuǎn)抄后執(zhí)行。第十七頁，共四十二頁。醫(yī)囑(Zhu)單一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。第十八頁，共四十二頁。醫(yī)囑(Zhu)單長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間。第十九頁，共四十二頁。醫(yī)囑(Zhu)單臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間、護士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時間、護士簽名；對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（心電圖檢查、各項化驗檢查、手術(shù)等），護士按發(fā)生時間簽字，并簽下執(zhí)行者名字。第二十頁，共四十二頁。醫(yī)(Yi)囑單護士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。第二十一頁，共四十二頁。醫(yī)囑(Zhu)單取消醫(yī)囑，需用紅筆寫取消二字，然后在最后一條醫(yī)囑旁寫醫(yī)生名字。代表這一串醫(yī)囑取消。作廢醫(yī)囑同樣。在第一條醫(yī)囑末尾寫作廢二字，然后在最后一條醫(yī)囑末尾寫醫(yī)生名字。第二十二頁，共四十二頁。醫(yī)囑(Zhu)單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項：

1、非立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)簽時間：如空腹抽血，預手術(shù)；

2、臨時備用醫(yī)囑未用的，要寫上“未用”，不能寫“取消”。第二十三頁，共四十二頁。醫(yī)囑(Zhu)處理由護士提取，轉(zhuǎn)抄，保存，校對。手術(shù)病人需停止之前的長期醫(yī)囑，執(zhí)行術(shù)后的醫(yī)囑。故在所有醫(yī)囑對前面應(yīng)有一條術(shù)后醫(yī)囑（這是長期醫(yī)囑）整理病歷時，要在術(shù)后醫(yī)囑下劃一條橫線。（用紅色的筆）第二十四頁，共四十二頁。護理記(Ji)錄

概念：

護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。

第二十五頁，共四十二頁。護理記(Ji)錄護理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實施的護理措施和護理效果。第二十六頁，共四十二頁。護理(Li)記錄患者的客觀病情包括：

1、患者主訴

2、護士觀察和測量到的患者身心整體情況

3、患者及家屬的要求

4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。第二十七頁，共四十二頁。護理評(Ping)估單一般資料（各種信息）護理查體(體格檢查）生活狀態(tài)（自理能力）第二十八頁，共四十二頁。一(Yi)般狀況營養(yǎng)狀況：良好□中等□不良□意識狀態(tài)：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□譫妄□昏迷（）面容：正?！跆厥饷嫒荩ǎw位：自動體位□被動體位□強迫體位（）步態(tài)：正常□異常（）第二十九頁，共四十二頁。護理查(Cha)體

體溫

℃

脈搏

次/分

呼吸

次/分

血壓

/

mmHg

體重

Kg

身高

cm

意

識：□清醒

□嗜睡

□意識模糊

□昏睡

□淺昏迷

□深昏迷

面部表情：□正常

□淡漠

□痛苦面容

□慢性病面容視力：□正常

□近視□遠視精神狀態(tài)：□良好

□抑郁

□焦慮

□幻覺

□妄想

□躁動

皮膚粘膜：顏色：□正常

□蒼白

□潮紅

□黃染

□發(fā)紺

彈性：□正常

□破裂

□紅斑

□水腫

部位：

程度：

完整性：□完整

□皮疹

□出血點

□破損

部位大小

口腔粘膜：□完整

□破損

□活動性出血

□其他

活

動：□自如

□受限/

體

位：□自動體位

□強迫體位/□坐位、□半臥位第三十頁，共四十二頁。護(Hu)理記錄護理措施：是指護士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實施的護理、宣教的有關(guān)注意事項及健康教育主要內(nèi)容等。第三十一頁，共四十二頁。病重(病危)患者(Zhe)護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護理措施和效果等。病重（病危）護理記錄應(yīng)當具有動態(tài)和連續(xù)反映的特點。第三十二頁，共四十二頁。護(Hu)理記錄病重（病危）患者每班記錄，每日記錄生命體征至少4/日，一般為6/日。有心電監(jiān)護要求每2小時記錄一次脈搏呼吸血壓。Ⅰ級護理患者、手術(shù)患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者等需要護理記錄。Ⅰ級護理：至少每天記錄一次，記錄生命體征、陽性癥狀、體征。手術(shù)當天每班記錄，從術(shù)后第一天后每天記錄至少一次。術(shù)后第二天停一級護理者，護理記錄連寫3天后無特殊情況可停寫記錄。一級護理患者記錄生命體征至少4/日，有心電監(jiān)護者每2小時記錄一次脈搏呼吸血壓。病情變化隨時記錄。如病人發(fā)燒（按規(guī)定每半小時記錄一次體溫脈搏呼吸，直到病人體溫降至正常，護理措施要體現(xiàn)有物理降溫或者遵醫(yī)囑內(nèi)容）第三十三頁，共四十二頁。護理記(Ji)錄出入量統(tǒng)計：入量包括：輸液、輸血、飲食及含水量、飲水量。食物用g表示。出量包括：大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量，同時記錄顏色性狀。大便用g表示，水樣大便或便血可用ml。24小時統(tǒng)計總量記錄在體溫單上。第三十四頁，共四十二頁。護理記(Ji)錄要求輸血記錄：開始時、15分鐘、結(jié)束時必須記錄。有無輸血反應(yīng)。第三十五頁，共四十二頁。手術(shù)(Shu)后護理記錄麻醉方法、手術(shù)方法患者返回病室時間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況、雙下肢動度感覺、指端血運情況等第三十六頁，共四十二頁。出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(Hu)理記錄出院記錄內(nèi)容：患者當前的身心健康狀況及主要健康指導。轉(zhuǎn)出科室記錄因什么原因轉(zhuǎn)入哪一科。轉(zhuǎn)入科室按新病人記錄。第三十七頁，共四十二頁。死亡護理(Li)記錄是指對死亡患者進行護理、配合搶救過程的記錄。護士應(yīng)及時書寫危重患者護理記錄，動態(tài)反映患者病情演變的過程，如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。第三十八頁，共四十二頁。護理記(Ji)錄要求護理記錄應(yīng)盡可能使用描述性語言，不要推測、想象，做到精練、概括、防止重復。責任護士在書寫護理記錄過程中，應(yīng)及時與主管醫(yī)師溝通患者的病情。第三十九頁，共四十二頁。護理跌(Die)倒墜床評估跌倒（墜床）評分＞4分，需記錄相應(yīng)措施，每周評估記錄一次。

壓瘡評分陽性者，按規(guī)定時間進行評分。第四十頁，共四十