腦脊液鑒別診斷及病因分析

腦脊液鑒別診斷及病因分析

腦脊液（cerebrospinalfluid，CSF）是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的無色透明液體。第一部分：

腦脊液生成、功能、收集第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦脊液形成大約70%的腦脊液是在腦室的脈絡叢通過主動分泌和超濾的聯(lián)合過程形成的；約30%的腦脊液是在大腦和脊髓的細胞間隙形成的間質(zhì)液。形成的腦脊液經(jīng)第三、第四腦室進入小腦延髓池，然后分布于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)。腦脊液吸收是通過蛛膜絨毛而返回靜脈。

分布于腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔比重為1.005_無色透明細胞外液成人總量為110~200ml(平均130ml)_平均日產(chǎn)量約520ml主要由血循環(huán)經(jīng)腦脈絡膜叢和腦內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞濾過而生成的血漿超濾液(95％在側腦室形成)與血漿相比，其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高血、腦脊液、腦之間_血-腦屏障(blood-brainbarrier,BBB腦脊液特點第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦脊液功能保護腦和脊髓免受外力震蕩損傷；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力；供給中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)物質(zhì)并運走其代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)堿貯量，保持PH在7.31-7.34；通過轉動生物胺類物質(zhì)參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。

由于血腦屏障的存在，脈絡叢上皮細胞對血漿各種物質(zhì)的分泌的超濾具有選擇性。氯、鈉、鎂離子及乙醇等最易通過；白蛋白、葡萄糖、乳酸、鈣離子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纖維蛋白原、補體、抗體、毒物和某些藥物以及膽素紅素、膽固醇等則極難或不能通過。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)標本采集適應證

①原因不明的劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓。②有腦膜刺激癥狀者，如腦膜感染性疾?、垡捎酗B內(nèi)出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病患者等。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患需系統(tǒng)觀察或需椎管內(nèi)給藥、造影和腰麻等。

禁忌證：①各種原因所致顱內(nèi)高壓，特別是有視神經(jīng)乳頭水腫或有腦疝先兆者；②腰椎結核或穿刺部位有感染；③有出血傾向者；④身體狀況不允許穿刺者如休克、衰竭或瀕危狀態(tài)的人；⑤顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀的病人。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦脊液的收集腰椎穿刺小腦延髓池穿刺頸椎穿刺側腦室穿刺標本采集后分別收集于三個無菌小瓶中，第一管作細菌學培養(yǎng)，第二管作化學或免疫學檢查，第三管作一般性狀檢查和顯微鏡檢查。標本采集后要立即送檢，存放時間不得超過1h。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第二部分：檢查內(nèi)容一.理學檢查

顏色

透明度

凝固性二.生化檢查

酸堿度測定

蛋白質(zhì)測定

氯化物測定三.顯微鏡檢查第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第二部分：

第一節(jié)理學檢查

（一）顏色：正常腦脊液是無色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。

第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天顏色原因臨床意義無色正常腦脊液、病毒性腦炎、輕型結核性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)梅毒紅色出血穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下隙或腦室出血；穿刺傷；SAS睡眠呼吸暫停綜合征黃色黃變癥陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔or腦室出血、核黃疸、椎管淤滯和梗阻，黃色素、胡蘿卜素、黑色素、脂色素增高白色白細胞增高腦膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌引起的化膿性腦膜炎、結核腦綠色膿性分泌物增多綠膿桿菌性腦膜炎、急性肺炎雙球菌性腦膜炎褐色色素增多腦膜黑色素肉瘤、黑色素瘤腦脊液常見的顏色變化及臨床意義第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天穿刺傷&蛛網(wǎng)膜下出血鑒別項目穿刺傷蛛網(wǎng)膜下出血三管顏色第一管紅色，第二三管變淡三管均呈紅色離心上清液呈透明上清液顯淡紅色或黃色離心后上清液無色、透明紅色、黃褐色或檸檬色上液潛血聯(lián)苯胺試驗(-)(+)鏡下紅細胞正常皺縮細胞總數(shù)正常繼發(fā)or反應性增高第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦脊液新鮮性出血與陳舊性出血的鑒別項目新鮮性出血陳舊性出血外觀渾濁清晰、透明易凝性易凝不易凝離心后上清液無色、透明紅色、黃褐色或檸檬色紅細胞形態(tài)無變化皺縮上清液OB試驗陰性陽性白細胞不增高繼發(fā)性或反應性增高第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.清晰、透明：正常、VE、神經(jīng)性梅毒。2.濁度：明顯混濁、混濁、輕度混濁、毛玻璃樣混濁。見于細胞數(shù)增多（WBC＞300×106/L）；蛋白質(zhì)和病原菌增多等。1．正常時靜置12～24ｈ不出現(xiàn)凝塊。2．病理情況可出現(xiàn)凝塊、沉淀、薄膜。（如結核沉淀后有纖細的網(wǎng)膜出現(xiàn)）3．蛋白質(zhì)＞10ｇ/L時可成凝塊，＞15ｇ/L，呈黃色膠胨狀（如蛛網(wǎng)膜下腔梗阻）（二）透明度（三）透明和凝塊、沉淀物第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)：生化檢查酸堿度和比密蛋白質(zhì)葡萄糖氯化物MBP酶免疫球蛋白第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天一、酸堿度測定&比密酸堿度正常腦脊液PH為7.31-7.34，比動脈血的PH低。腦脊液PH比較恒定，即使全身酸堿失衡時對它的影響也甚小，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時腦脊液PH降低，化膿性腦膜炎的腦脊液的PH降低更明顯。如同時測定腦脊液的乳酸含量則更有價值。比密1.健康人腦脊液比密為1.006-1.0082.腦脊液比密增高見于顱內(nèi)炎癥；比密減低見于腦脊液分泌增多第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天成人：腰池200-400mg/L，小腦延髓池100-250mg/L，腦室50-150mg/L。

腦脊液蛋白質(zhì)含量增加，提示血腦屏障受破壞，常見于腦、脊髓及腦膜炎、腫瘤、出血等以及腦軟化、腦退化性疾病、和引起腦脊液循環(huán)梗阻性疾病等，當腦脊液中蛋白質(zhì)在10g/L以上時，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，臨床上稱為Froin綜合征，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性腦脊液的特征。Bondio等報道，CSF總蛋白>1g/L通常可診斷為細菌、真菌或結核性腦膜炎。若以2g/L作為臨界值，鑒別細菌性腦膜炎(增高)和非細菌性腦膜炎(下降)的敏感性為85%，特異性為100%;二、蛋白質(zhì)第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)升高的原因原因臨床意義感染以化膿性、結核性腦膜炎腦脊液蛋白質(zhì)增高最明顯，病毒性腦膜炎則輕度增高神經(jīng)根病變常見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，有蛋白質(zhì)-細胞分離的現(xiàn)象梗阻脊髓腫瘤、肉芽腫、硬膜外膿腫造成的椎管部分或完全梗阻，可有腦脊液自凝現(xiàn)象出血腦血管畸形、高血壓病、腦動脈硬化癥以及全身出血性疾病等其他肺炎、尿毒癥等出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，腦脊液蛋白質(zhì)含量也可增高第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天三、葡萄糖測定

正常值：2.5-4.4mmol/L血糖含量、血腦屏障的完整性以及腦脊液中糖被酵解的程度，是影響腦脊液中糖含量的主要因素（應同時查血糖水平）第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天【臨床意義】減低：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受細菌或真菌感染時，這些病原體或被破壞的細胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使腦脊液中葡萄糖降低，尤其化膿性腦膜炎早期降低最為顯著，甚至測定不出來。結核性、隱球菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期，且葡萄糖含量越低預后越差。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：顯著降低，嚴重為零。腦寄生蟲?。航档驮龈撸褐饕娪谀X出血、下丘腦損害、糖尿病等。病毒性腦炎時腦脊液中葡萄糖多為正常。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

四、氯化物測定正常120~130mmol/L,腦脊液氯離子濃度約為血氯的1.2～1.3倍減低：①低氯血癥：如大量嘔吐或腹瀉。②血腦屏障通透性增加，如腦膜炎。③CSF中蛋白含量增加，如腦膜炎。④細菌性或真菌性腦膜炎：常見于化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎及真菌性腦膜炎。尤其結核性腦膜炎時，CSF中氯化物降低尤為明顯，比葡萄糖降低出現(xiàn)得還要早，故對結核性腦膜炎與化膿性腦膜炎鑒別有一定價值。增高：主要見于高氯血癥、呼吸性堿中毒等。病毒性腦膜炎CSF氯化物可正?；蛏陨?。而病毒性腦炎時無顯著變化。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天五、髓鞘堿性蛋白MBP多發(fā)性硬化急性期90％患者有腦脊液和血清MBP增高，MBP>8ng／m1提示有活動性脫髓鞘病變注意：MBP并不是多發(fā)性硬化特異性的診斷指標第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天六、酶學檢查

酶種類臨床意義肌酸激酶CK神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病時活性增高，其中以化膿性腦膜炎增高最為明顯，結核性腦膜炎次之，病毒性腦膜炎輕度增高。乳酸脫氫酶LDH①神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染性疾病時LD活性增高，其中以肺炎鏈球菌性腦膜炎升高更明顯；②其它腦病如腦血管疾病、腦腫瘤也可見LD活性增高。非特異性酯酶NSE當中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，CSF中NSE活性升高。腦脊液中AST活性增高可見于腦血管病、腦萎縮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移癌等。腺苷脫氫酶ADA結核性腦膜炎患者的腦脊液中ADA增高程度最顯著，可用于結核性腦膜炎的診斷與鑒別診斷。溶菌酶在細菌性腦膜炎中，以結核性腦膜炎CSF中溶菌酶含量增高最為顯著，測定CSF中溶菌酶的含量用于結腦的鑒別與預后判斷。AST、ALT第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天七、免疫球蛋白免疫球蛋白臨床意義IgG增高多見于細菌性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎、多發(fā)性硬化癥、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，且結核性腦膜炎IgG增高較化膿性明顯IgG減低癲癇、放射線損傷和服用類固醇藥物等IgM增高多見于化膿性腦膜炎，也可見于多發(fā)性硬化癥、腫瘤和血管通透性改變等。IgM明顯增高可排除病毒性感染IgA增高多見于化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎和病毒性腦膜炎等第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)顯微鏡檢查

一、細胞計數(shù)：包括細胞總數(shù)及白細胞計數(shù)。

當穿刺損傷血管或出血性腦血管病的血性腦脊液時，計數(shù)細胞總數(shù)已無意義，白細胞數(shù)亦須經(jīng)校正。①估計值：即以紅細胞與白細胞數(shù)之比為700：1的關系估計白細胞數(shù)。②通過外周血紅細胞及白細胞數(shù)和腦脊液中紅細胞數(shù)當中計算出從血液中帶進腦脊液中白細胞數(shù)。以后者較為準確。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2、白細胞種類正常腦脊液中白細胞主要為淋巴細胞、單核細胞，之比約為7：3，可含極少中性粒細胞；偶可見到軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細胞、室管膜細胞、脈絡膜細胞。無紅細胞白細胞：成人（0-10）×106/L；兒童為（0-15）×106/L；新生兒為（0-30）×106/L。1、白細胞計數(shù)（正常）第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天白細胞總數(shù)增加的分級及意義分級白細胞總數(shù)（×106/l）

臨床意義成人兒童可疑增高10～1515～20多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期、腰穿檢查后以及腦腫瘤輕度增高16～5020～50中度增高50～200中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒、結核、霉菌感染高度增高200～500中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌、結核感染，腦和脊髓膿腫，部分病毒感染顯著增高＞500化膿性腦膜炎、腦室積膿第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

三、細胞學檢查免疫活性細胞：小淋巴細胞、淋巴樣細胞、漿細胞。出現(xiàn)提示免疫反應參于了疾病過程。單核-吞噬細胞：吞噬細胞內(nèi)可見脂粒、紅細胞、含鐵血黃素等多核型白細胞：中性粒、嗜酸、嗜堿。腫瘤細胞：出現(xiàn)有確診價值。第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天【