肝癌TACE護理查房

腫瘤五病區(qū)

TACE護理教學查房

1.病人基本情況與護理

2.肝惡性腫瘤相關知識

3.TACE相關知識與護理病史介紹患者：性別：男年齡：73歲入院時間：2016-11-10主訴：確診肝癌1年，解褐色柏油樣便4天病史介紹患者1年前因右上腹隱痛不適，至外院行胸腹部CT提示原發(fā)性肝癌伴肺轉移，建議抗腫瘤治療，患者拒絕，未行任何治療。入院前四天無明顯誘因下出現(xiàn)褐色大便，呈糊狀，每日兩次，每次約100mg，同時伴有頭暈及全身無力，無惡心嘔吐、反酸噯氣、胸悶胸痛、心悸氣促、腹痛腹瀉等不適，當時未予特殊處理，一直遷延至今，為明確診治，遂到我院就診，擬"上消化道出血、原發(fā)性肝癌"收入。病程中無畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、頭痛、暈厥，飲食睡眠欠佳、小便正常、近期體重稍有下降。病史介紹體格檢查：T36.2℃;P80次/分；R20次/分；BP115/78mmHg神清、精神可，全身皮膚黏膜無明顯黃染及出血點、淺表淋巴結未及明顯腫大、口唇無紫紺、頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張、雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音、心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音、腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛、雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力正常。肛門指檢：進指約7cm，未觸及腫塊，退出指套無血染。病史介紹既往史：一般健康狀況：良好疾病史：1年前年確診肝癌，未作特殊治療。傳染病史：無預防接種史、手術史、外傷史、輸血史、藥物過敏史、疫水接觸史、吸煙史、飲酒史、毒品接觸史均無否認家族遺傳病史術前檢查血常規(guī)、生化、免疫十項、凝血五項、消化道腫瘤標志物、尿沉渣、糞便常規(guī)未見明顯異常。胸腹CT示：1.原發(fā)性肝癌；2.雙肺多發(fā)小結節(jié)，結合病史考慮轉移；3.脾大；4.左腎囊腫。術前護理措施：1.心理護理，緩解緊張情緒。2.訓練患者平靜呼吸時吸氣，停止呼吸10-15s,然后緩緩呼出，以備術中造影時的需要。訓練床上大小便。3.囑術前4小時禁食水。進手術室前排空膀胱。治療經過于11.1813:00日在DSA下行TACE術。（從右股動脈穿刺送入5F動脈鞘插入5FRH導管到腹腔動脈造影、見右肝內結節(jié)狀腫瘤淺淡染色、故用微導管超選到腫瘤供血動脈，在右肝動脈用碘化油16ml+表柔比星40mg灌注栓塞及適量明膠海綿顆粒栓塞、再次行DSA示瘤體內碘油沉積、右肝腫瘤供血動脈阻斷。(手術順利,14:15安返病房。）術后護理措施：14:15由平車推入病房：1.三人搬運法至病床2.心電監(jiān)護3.床頭備氧4.穿刺肢體制動12h、穿刺部位彈力繃帶加壓包扎6-8小時、足背動脈良好、術后護理措施：5.稍有惡心欲吐，囑進高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化軟食6.遵醫(yī)囑給予保肝、止血、補液等。7.術后第2天-8日發(fā)熱，最高體溫39℃，均給予物理降溫后持續(xù)37.5℃左右。8.11.27日順利出院。肝腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩種。良性腫瘤常見的是肝血管瘤，惡性腫瘤常見的是肝癌。肝癌又分為原發(fā)性和繼發(fā)性（轉移性）兩種。原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的惡性腫瘤。是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率在我國消化系統(tǒng)腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。本病多見于中年男性以40-49歲為最多見，男女比2-5:1，且發(fā)病群正逐漸年輕化。疾病概述

病毒性肝炎遺傳環(huán)境、化學及物理因素

黃曲霉素等病因發(fā)病機理病理分型

大體分型組織學分型小肝癌型

彌漫型

塊狀型

結節(jié)型

肝細胞型癌

膽管細胞型癌混合型肝內轉移肝外轉移種植轉移轉移途徑肝外轉移臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病隱匿，早期多無癥狀，中、晚期方才出現(xiàn)癥狀。常見的癥狀有：(1)肝區(qū)疼痛：半數(shù)人有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，因腫瘤生長使肝包膜緊繃所致。(2)消化道癥狀：有食欲減退、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。(3)全身癥狀：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期患者可有惡病質等。(4)轉移灶癥狀：如轉移至肺可引起胸痛和血性胸水；骨骼和脊柱轉移，可引起壓痛或神經受壓癥狀。臨床表現(xiàn)2.體征：肝臟呈進行性腫大，質地堅硬，表面凹凸不平?？捎懈顾ⅫS疸、肝硬化等。3.并發(fā)癥

(1)肝性腦?。簽楦伟┳顕乐氐牟l(fā)癥，約1/3的患者死于此并發(fā)癥。(2)上消化道出血：是肝癌最常見的并發(fā)癥，約占死亡原因的15%。(3)肝癌結節(jié)破裂出血：約10%，因結節(jié)破裂出血死亡。(4)繼發(fā)感染：本病因病程長，機體抵抗力弱，長期臥床等因素，容易并發(fā)肺炎、敗血癥、腸道感染等。TACE（經導管肝內動脈栓塞化療術）是近年來開展比較廣泛的一種治療原發(fā)性肝癌(Hepatocellularcarcinoma，HCC)的方法，具有安全、有效、微創(chuàng)、風險低、可重復穿刺等優(yōu)點，被認為是不可手術切除的中晚期肝癌的首選治療方法。

什么是TACE？肝臟由門靜脈和肝動脈共同供血。正常肝臟主要由門靜脈供血(約75％)，而肝癌則主要由肝動脈供血(約95％)。通過導管選擇適宜肝動脈注入的栓塞劑及化療藥物，其作用部位主要為腫瘤組織。栓塞可引起腫瘤組織缺血、壞死，化療藥物則可直接殺傷腫瘤細胞。TACE的理論基礎適應證（1）不能或不宜手術切除的中晚期肝癌，無肝腎功能嚴重障礙，無門靜脈主干完全阻塞，腫瘤占據(jù)率不超過70%。（2）肝腫瘤切除術前，可使腫瘤縮小，有利于切除。（3）其他原因不能手術切除的小肝癌。（4）外科手術失敗或切除術后復發(fā)者。（5）控制疼痛、出血及動靜脈瘺。（6）肝癌切除后的預防性肝動脈化療栓塞術。（7）行肝移植術前等待供肝者，可考慮行化療栓塞以控制肝癌的發(fā)展。禁忌癥（1）嚴重黃疸、腹水、嚴重肝功能損害。（2）嚴重心功能不全、呼吸功能衰竭。（3）凝血功能減退，有出血傾向者。（4）嚴重門靜脈高壓，有破裂出血可能。（5）腫瘤巨大，體積占全肝75%或者以上者。（6）合并嚴重感染者。（7）碘過敏、解剖變異，無法完成選擇性肝動脈插管者。（8）門靜脈主干完全被癌栓阻塞、門靜脈主干或其分支被癌栓部分阻塞為相對禁忌癥。（9）廣泛肝外轉移者、全身狀況差或惡病質、大量腹腔積液、下腔靜脈癌栓。術前護理1.術前訓練：訓練患者平靜呼吸時吸氣，停止呼吸10-15s,然后緩緩呼出，以備術中造影時的需要。訓練患者床上大小便。2.對癥護理：血小板過低者，術前應遵醫(yī)囑輸新鮮血液和血小板；對高血壓患者需先行降壓治療后再進行手術，高血糖患者應加強血糖監(jiān)測，預防高血糖和低血糖發(fā)生。3.一般護理：術前4小時禁食水、進手術室前排空膀胱、必要時，術前30分鐘使用鎮(zhèn)靜劑。術后護理

1.體位與肢體護理：術后平臥位，穿刺肢體制動12h，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎6-8小時。觀察穿刺點有無出血、血腫、穿刺肢體皮膚顏色、溫度、知覺是否正常及足背動脈搏動情況。下肢動脈皮膚顏色變紫或蒼白、溫度下降，麻木感、足背動脈搏動消失，提示包扎過緊至血運不良或有血栓形成，應立即通知醫(yī)生，給予處置。2.監(jiān)測生命體征：每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，觀察有無發(fā)熱、腹部脹痛等，若出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏、脈搏細弱、腹痛等癥狀，立即測量血壓，防止出血并及時處理。術后護理3.飲食指導：術后鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化半流質軟食，多食水果及蔬菜，保證足夠的熱量，以降低肝糖原分解，減輕肝負擔。同時忌油膩、冰冷、過硬及辛辣、刺激性食物。同時鼓勵多飲水，減輕化學治療藥物對腎臟的損害。觀察尿液顏色、性狀和量，每日尿量應在2000ml以上。4.胃腸道反應：最常見的是惡心、嘔吐。主要是由于術中抗癌藥物的毒副作用引起，部分為栓塞劑反流進入胃和十二指腸的供血動脈所致。首先常規(guī)應用保護胃粘膜藥物和止吐藥。嚴重嘔吐囑患者頭偏向一側，防止誤吸導致嗆咳或窒息，并觀察嘔吐物的顏色、性質和量。給予溫水漱口，擦洗面部，保持口腔清潔，以免造成再次嘔吐。通過音樂療法、練習深呼吸等、可以分散患者注意力，放松緊張情緒，緩解惡心、嘔吐的癥狀。嘔吐頻繁，量多者應適當補液。術后護理5.發(fā)熱：為腫瘤組織缺血壞死，體內吸收毒素導致的發(fā)熱，常在術后1-2天出現(xiàn)，體溫在38-39攝氏度，一般可持續(xù)3-5日，體溫在39攝氏度以上者，可持續(xù)一周。囑多飲水，清淡易消化軟食，注意保暖，體溫高于38.5攝氏度，給予物理降溫，溫水擦浴，頭部冰敷等措施，降溫處理后應密切觀察出汗情況及體溫變化，出汗較多者應及時擦干身體，更換干凈的被服及衣褲，做好口腔皮膚護理，滿足患者的舒適感，根據(jù)出汗情況適當補液以維持體液平衡。并發(fā)癥護理1.穿刺部位出血：由于術中反復插管、拔管后穿刺點壓迫不當或者患者本身凝血機制障礙引起。對于出凝血機制障礙的患者，要適當延長加壓時間。術后6小時內每30~60分鐘一次密切觀察穿刺點部位有無出血、滲血等，如有特殊情況，應立即通知醫(yī)生加壓包扎。2.上消化道出血：因應激性潰瘍、胃或十二指腸供血支被誤栓而引起急性上消化道出血、也可因門脈血流量和門脈壓增高使原有門脈高壓的患者突發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血。小量出血可表現(xiàn)為黑便或柏油便，胃內儲血量>250ml可表現(xiàn)為大量嘔血，嚴重者還可出現(xiàn)休克、肝功能衰竭。應將患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起嗆咳或窒息，迅速建立靜脈通路，給予吸氧。密切觀察患者生命體征，嘔吐物顏色、量及性質。囑患者暫禁食，可遵醫(yī)囑給予止血、抑酸、營養(yǎng)等藥物靜脈輸液。并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理3.尿潴留：與術后平臥，日常生活習慣改變有關。術前做好床上排便訓練、術后2~4小時檢查膀胱充盈度，給予對癥護理，減輕患者思想負擔，做好屏蔽工作，及時鼓勵并協(xié)助患者排尿。困難者先按摩膀胱并局部熱敷，聽流水聲等，必要時留置導尿，囑多飲水，預防尿路感染。4.股動脈栓塞及動脈夾層：股動脈栓塞是TACE術后最嚴重的并發(fā)癥。觀察穿刺側肢體皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況。如下肢動脈皮膚顏色蒼白、溫度下降，足背動脈搏動消失，排除繃帶包扎過緊后，提示可能血栓形成，應立即通知醫(yī)生，積極處置。股動脈夾層多因術中操作不當引起，較少見，術后拆除彈力繃帶后，觸診股動脈是否有腫塊（腫塊有波動感），有異常及時通知醫(yī)生。并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理5.截癱：很少見。術后觀察患者雙下肢活動情況。一旦發(fā)現(xiàn)雙下肢麻木、活動受限、大小便失禁等，應立即通知醫(yī)生進行處置。6.急性肝衰竭、肝腎綜合征：表現(xiàn)精神萎靡或反應遲鈍、黃疸加重、尿量減少、實驗室肝腎功能指標明顯升高等。應及時遵醫(yī)囑給予保肝、利尿、維持電解質和酸堿平衡治療，加強營養(yǎng)支持，維持正氮平衡。并發(fā)癥護理健康指導1.每天保證充足的睡眠，可做簡單的運動，如散步，打太極拳，每次活動時間不超過30分鐘。以后根據(jù)康復情況逐漸增加活動量和強度，適當參加社會交往活動，有機會參加社會性抗癌組織活動，多與病友交流，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情愉快。2.指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化軟食，如牛奶、雞蛋、豆制品、魚、