ww兒科SIRS與Sepsis的新概念及臨床研究進(jìn)展市公開課特等獎(jiǎng)市賽課微課一等獎(jiǎng)?wù)n件

兒科SIRS與Sepsis新概念及臨床研究進(jìn)展汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二從屬醫(yī)院林廣裕第1頁(yè)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflamatoryresponsesyndromeSIRS）是1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）在芝加哥會(huì)議上聯(lián)合提出，主要是指機(jī)體遭受嚴(yán)懲打擊時(shí)出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)。其病理生理改變是高代謝狀態(tài)，大量炎癥介質(zhì)釋放造成組織細(xì)胞損傷，臨床表現(xiàn)為器官功效不全綜合征（MutipleOrganDisfunctionSyndromeMODS），嚴(yán)重者可發(fā)展為多器官功效衰竭（MutipleOrganfailureMOF）。這一概念一經(jīng)提出即獲廣泛認(rèn)同，對(duì)臨床疾病發(fā)生、發(fā)展以及診療和治療方面認(rèn)識(shí)有主動(dòng)意義。第2頁(yè)感染SIRSSepsis胰腺炎燒傷創(chuàng)傷細(xì)菌重癥Sepsis感染性休克其它真菌病毒其它第3頁(yè)器官功效障礙指標(biāo)心血管功效障礙：1h內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml/kg仍有：?血壓下降且<該年紀(jì)組第5百分位或收縮壓<該年紀(jì)組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下或需用血管活性藥品始能維持血壓在正常范圍［多巴胺>5ug/kg?min或任何劑量多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素］?具備以下中兩條不可解釋代謝性酸中毒：堿缺失>5.0mEq/L動(dòng)脈血乳酸增加:為正常上限兩倍無(wú)尿:尿量<0.5ml/(kg?h)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng):>5s中心與周圍溫差>3℃第4頁(yè)器官功效障礙指標(biāo)呼吸:?PaO2/FiO2<300mmHg,無(wú)青紫性先天性先心病\病前也無(wú)肺疾病?PaCO2>65torr或超出基線20mmHg以上?證實(shí)需要高氧或FiO2>0.5始能維持氧飽和度≥92%?需緊急侵入或非侵入性機(jī)械通氣第5頁(yè)器官功效障礙指標(biāo)神經(jīng):?Glasgow昏迷評(píng)分≤11?精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評(píng)分從基線下降3≥分第6頁(yè)器官功效障礙指標(biāo)血液:?血小板計(jì)數(shù)<80000/mm3或過(guò)去3天從最高值下降50%?國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2(標(biāo)準(zhǔn)化PT)第7頁(yè)器官功效障礙指標(biāo)腎臟:?血清肌酐為各年紀(jì)組正常值上限2倍及以上或較基線增加2倍第8頁(yè)器官功效障礙指標(biāo)肝臟:?總膽≥4mg/dl(新生兒不適用)?ALT2倍于同年紀(jì)正常值上限第9頁(yè)SIRS/Sepsis嚴(yán)重Sepsis/感染性休克MODS死亡第10頁(yè)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界天天約有1400人死于膿毒癥，在美國(guó)膿毒癥和繼而發(fā)生多器官功效障礙綜合征（MODS）患者每年有75萬(wàn)，其中超出22.5萬(wàn)人所以而死亡,歐洲每年有15萬(wàn)人死于膿毒癥,我國(guó)預(yù)計(jì)每年患者超出300萬(wàn),死亡超出100萬(wàn),膿毒癥病死率平均高達(dá)40%。第11頁(yè)

重度膿毒癥，美國(guó)平均每年死于膿毒癥兒童約4400人，消耗資源達(dá)17億美元。若以此數(shù)推及我國(guó)，我國(guó)每年死于膿毒癥兒童應(yīng)達(dá)26000人以上，考慮到我國(guó)兒科危重癥治療現(xiàn)實(shí)狀況和技術(shù)水平，實(shí)際可能會(huì)更多。第12頁(yè)包含SARS和人禽流感等主要傳染病，其病發(fā)機(jī)理也與SIRS及Sepsis親密相關(guān)。第13頁(yè)關(guān)于Sepsis漢字翻譯1、敗血癥2、膿毒癥3、膿毒病4、感染中毒癥第14頁(yè)病因1、感染：感染是兒科SIRS主要病因。各種病原微生物感染均可引發(fā)SIRS。一些患者盡管臨床上有經(jīng)典全身感染表現(xiàn)，但無(wú)客觀感染依據(jù)，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有學(xué)者針對(duì)此種情況，提出“臨床感染綜合征”（ClinicalSepsisSyndrome）概念。這一概念提出對(duì)確定治療標(biāo)準(zhǔn)有主動(dòng)意義。引發(fā)SIRS病因主要有兩大類：嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染。第15頁(yè)病因2、創(chuàng)傷：包含多發(fā)傷、骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血、低血容量性休克或延遲復(fù)蘇。機(jī)體受創(chuàng)后壞死組織或損傷組織激活機(jī)體應(yīng)答機(jī)制，大量炎癥介質(zhì)釋放造成全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)與全身感染相同，但血中找不到細(xì)菌和毒素。第16頁(yè)發(fā)病機(jī)理感染、內(nèi)毒素血癥、組織創(chuàng)傷、壞死組織（焦痂壞疽）、缺血再灌注損傷等可引發(fā)SIRS。當(dāng)SIRS較輕，機(jī)體防御保護(hù)機(jī)制可起保護(hù)作用，減輕或修復(fù)損傷，但中、重度SIRS時(shí)，病理生理改變可逐層放大，重復(fù)加重組織損傷。第17頁(yè)1、參加炎癥反應(yīng)主要炎癥介質(zhì)主要有以下幾類：⑴細(xì)胞因子：主要是腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）；INF集落刺激因子、生長(zhǎng)因子等⑵花生四烯酸代謝產(chǎn)物包含白三烯、前列腺素⑶組織胺如5-羥色胺⑷氧自由基（FR）包含O-、H2O2、OH-發(fā)病機(jī)理第18頁(yè)⑸血小板激活因子及凝血酶原⑹溶酶體酶⑺內(nèi)毒素⑻補(bǔ)體另外一些生物活性物質(zhì)也參加炎癥過(guò)程。如整合素、選擇素和細(xì)胞內(nèi)粘附分子等起炎癥細(xì)胞協(xié)同作用。發(fā)病機(jī)理

第19頁(yè)參加SIRS主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)來(lái)源主要作用TNFa巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、發(fā)燒IL-1巨噬細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞、發(fā)燒IL-2淋巴細(xì)胞活化T淋巴細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化、釋放整合素IFN巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化巨噬細(xì)胞、抗病原微生物L(fēng)TB4中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化LTC4D4E4

中性粒細(xì)胞平滑肌收縮PAF白細(xì)胞、血小板、活化血小板、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞AMS白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板促進(jìn)白細(xì)胞、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞粘附活性氧內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、殺滅病原微生物溶酶體酶中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞損傷彈性纖維、膠原纖維TF內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞促進(jìn)凝血TAX2血小板、巨噬細(xì)胞血小板聚集和活化、血管收縮血漿源介質(zhì)XII活化血漿前體物質(zhì)促進(jìn)凝血、纖溶、激肽、補(bǔ)體活化

第20頁(yè)2、炎癥反應(yīng)機(jī)理炎癥反應(yīng)機(jī)理主要是嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)和感染等原因造成大量炎癥介質(zhì)失控釋放，造成機(jī)體組織細(xì)胞損傷發(fā)生MODS，深入發(fā)展可發(fā)生MOF。炎癥反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜病理生理過(guò)程。有許多問(wèn)題尚待深入研究，就當(dāng)前認(rèn)識(shí)而言主要有以下幾方面：發(fā)病機(jī)理

第21頁(yè)⑴組織灌注不足，微循環(huán)障礙和再灌注損傷：創(chuàng)傷、失血引發(fā)微循環(huán)以及復(fù)蘇后再灌注引發(fā)組織細(xì)胞缺氧及酸中毒性損傷和大量氧自由基，磷酯酶A2激活產(chǎn)生代謝產(chǎn)物花生四烯酸及其衍生物和吞噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF以及血小板激活因子對(duì)中性粒細(xì)胞發(fā)生趨化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管內(nèi)皮。中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮相互作用引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血栓形成及出血水腫并逐層放大引發(fā)廣泛性炎癥激活從而引發(fā)組織損傷。發(fā)病機(jī)理

第22頁(yè)⑵感染組織壞死引發(fā)炎癥損傷：全身性感染、內(nèi)毒素、組織創(chuàng)傷發(fā)炎和壞死組織（焦痂）引發(fā)體內(nèi)TNF、血小板激活因子等上述炎癥介質(zhì)大量釋放。在TNF開啟下，細(xì)胞因子對(duì)炎性細(xì)胞起趨化作用造成大量炎性細(xì)胞聚集，并與血管內(nèi)皮相互作用，深入加重組織炎性反應(yīng)，使組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。發(fā)病機(jī)理

第23頁(yè)發(fā)病機(jī)理

⑶單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活引發(fā)炎癥反應(yīng)：?jiǎn)魏恕淌杉?xì)胞包含循環(huán)中和組織中固定單核細(xì)胞，如肝臟枯否氏細(xì)胞、肺組織中大單核細(xì)胞；腸、脾、淋巴結(jié)、骨髓和結(jié)締組織中巨噬細(xì)胞。全身感染組織損傷等原因引發(fā)巨噬細(xì)胞激活，表示和釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，使組織損傷。第24頁(yè)⑷腸道細(xì)菌移位和腸源性感染：當(dāng)機(jī)體在創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下或機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重疾病，全身機(jī)能狀態(tài)較差情況下，腸粘膜屏障功效受損，腸內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過(guò)受損腸粘膜入侵腸外組織或進(jìn)入血循環(huán)帶往遠(yuǎn)處組織稱為腸道細(xì)菌移位，又稱腸源性感染。腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素亦可經(jīng)過(guò)一樣機(jī)理進(jìn)入血流引發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥，發(fā)生MODS，進(jìn)而發(fā)展為MOF。腸粘膜屏障損害主要原因是：腸缺血缺氧，再灌注損傷和病情嚴(yán)重時(shí)禁食造成腸粘膜萎縮，屏障功效減弱。發(fā)病機(jī)理

第25頁(yè)上述機(jī)理引發(fā)SIRS造成大量炎癥介質(zhì)釋放現(xiàn)象被稱為“炎癥介質(zhì)瀑布”細(xì)胞內(nèi)線粒體代謝展現(xiàn)超高水平狀態(tài)稱為“呼吸暴發(fā)”。所以，SIRS主要病理生理改變特點(diǎn)是全身高代謝狀態(tài)，高動(dòng)力循環(huán)，以細(xì)胞因子為代表各種炎癥介質(zhì)失控釋放引發(fā)MODS和MOF，而中性粒細(xì)胞—內(nèi)皮細(xì)胞相互作用造成組織損傷是SIRS引發(fā)MODS共同路徑。發(fā)病機(jī)理

第26頁(yè)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：最少出現(xiàn)以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng),其中一項(xiàng)必須包含體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常:中心溫度>38.50C或<360C心動(dòng)過(guò)速，平均心率>同年紀(jì)組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥品或疼痛刺激）或不可解釋連續(xù)性增快超出0.5~4.0h。或小于1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年紀(jì)組正常值第10百分位以下（無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用?阻滯劑藥品）；或不可解釋連續(xù)性減慢超出0.5h。平均呼吸頻率>各年紀(jì)組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān)）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療白細(xì)胞降低癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%第27頁(yè)各年紀(jì)組特定生理參數(shù)和試驗(yàn)室變量年紀(jì)組心率（次/分）心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩<1周>180<100<1個(gè)月>180<100<1歲>180<90<6歲>140NA<12歲>130NA<18歲>110NANA：不適用第28頁(yè)各年紀(jì)組特定生理參數(shù)和試驗(yàn)室變量

年紀(jì)呼吸頻率（次/分）<1周>50<1個(gè)月>40<1歲>34<6歲>22<12歲>18<18歲>14第29頁(yè)各年紀(jì)組特定生理參數(shù)和試驗(yàn)室變量年紀(jì)白細(xì)胞計(jì)（*103/mm3）

<1周>34<1個(gè)月>19.5或<5<1歲>17.5或<5<6歲>15.5或<6<12歲>13.5或<4.5<18歲>11或<4.5第30頁(yè)

各年紀(jì)組特定生理參數(shù)和試驗(yàn)室變量年紀(jì)收縮壓(mmHg)

<1周<65<1個(gè)月<75<1歲<94<6歲<100<12歲<105<18歲<117第31頁(yè)炎癥反應(yīng)綜合征診療指征問(wèn)題國(guó)內(nèi)不少學(xué)者認(rèn)為診療標(biāo)準(zhǔn)似乎太寬松，其實(shí)這正是這一診療標(biāo)準(zhǔn)意義所在。因?yàn)镾IRS開啟以后會(huì)發(fā)展并逐層放大造成MODS，再深入快速發(fā)展為MOF。早期診療（標(biāo)準(zhǔn)寬松）有利于盡早阻斷SIRS發(fā)展放大，降低MODS發(fā)生，預(yù)防MOF。第32頁(yè)炎癥反應(yīng)綜合征診療指征問(wèn)題中國(guó)醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院在此基礎(chǔ)上又附加了一些項(xiàng)目。如：1、意識(shí)改變：興奮、煩躁、嗜睡；2、少尿<0.5mmol/（kg.h）連續(xù)2h；3、乳酸酸中毒>2mmol/L；4、低氧血癥：不吸氧下PaO2<6.65kPa或SaO2<85%；5、空腹血糖>6.4mmol/L；6、CRP升高；7、血清酶改變；8、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子檢測(cè)。

小兒搶救醫(yī)學(xué)年11月第7卷169第33頁(yè)代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征

代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)是Bone針對(duì)細(xì)菌感染、創(chuàng)傷或休克時(shí)機(jī)體免疫功效降低和感染易感性增強(qiáng)內(nèi)源性抗炎反應(yīng)提出一個(gè)概念。第34頁(yè)為預(yù)防過(guò)分炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體損害，體內(nèi)含有復(fù)雜抗炎機(jī)制。炎細(xì)胞既能產(chǎn)生促炎介質(zhì)，也能生成抗炎介質(zhì)（anti-inflammatorymediators）。適量抗炎介質(zhì)有利于控制炎癥，但抗炎介質(zhì)產(chǎn)生過(guò)量并泛濫入血，可引發(fā)代償性抗炎反應(yīng)綜合征，造成免疫功效抑制，增加對(duì)感染易感性。第35頁(yè)Sepsis外傷燒傷其它SIRSMODSCARS促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)第36頁(yè)參加CARS主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)來(lái)源主要作用IL-4巨噬細(xì)胞抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10Th2巨噬細(xì)胞抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13Th2抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子PGI2、PGE2內(nèi)皮細(xì)胞刺激IL-10、反抗TXA2Lipoxin中性粒細(xì)胞抑制TXA2NO內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞血管舒張Asnnexin-1細(xì)胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬細(xì)胞活化sTNFaR巨噬細(xì)胞TNFa受體解離入血、降低血中TNFa水平IL-lra吞噬細(xì)胞與IL-1同源，無(wú)活性，干擾IL-1作用第37頁(yè)感染與非感染因子作用于機(jī)體既可產(chǎn)生促炎介質(zhì)又可產(chǎn)生抗炎介質(zhì)。炎癥局部促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)一定水平平衡，有利于控制炎癥，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)。炎癥加重時(shí)兩種介質(zhì)均可泛濫入血，造成SIRS與CARS。如SIRS>CARS，即SIRS占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可造成細(xì)胞死亡和器官功效障礙。如CARS>SIRS，即CARS占優(yōu)勢(shì)時(shí)，造成免疫功效抑制，增加對(duì)感染易感性。第38頁(yè)當(dāng)SIRS與CARS同時(shí)并存又相互加強(qiáng)，則會(huì)造成炎癥反應(yīng)和免疫功效更為嚴(yán)重紊亂，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更強(qiáng)損傷，稱為混合性拮抗反應(yīng)綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）第39頁(yè)機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)作為矛盾對(duì)立面，經(jīng)常是不平衡，表現(xiàn)在：SIRS>CARS：細(xì)胞死亡，器官功效障礙；SIRS<CARS：免疫功效抑制，感染易感性增加；SIRS=CARS：MARS第40頁(yè)Sepsis外傷燒傷其它SIRSCARSMODS抗炎治療第41頁(yè)炎癥反應(yīng)綜合征治療SIRS治療標(biāo)準(zhǔn)是：去除病因，阻斷炎癥介質(zhì)有害作用，防治MODS和MOF，加強(qiáng)支持療法。⒈去除病因：主動(dòng)清創(chuàng)，抗感染，有針對(duì)性使用抗菌素。第42頁(yè)炎癥反應(yīng)綜合征治療⒉加強(qiáng)支持療法：及時(shí)補(bǔ)充血容量，尤其進(jìn)革蘭氏陰性細(xì)菌感染時(shí)血流分布異常，有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足，必須及時(shí)補(bǔ)充膠體。防治休克和缺血缺氧再灌注損傷，可用抗氧化劑如維生素C、E、鈣拮抗劑。盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食可降低腸道細(xì)菌移位和腸源性毒血癥。給予代謝支持，確保正氮平衡，熱∶氮比值維持100∶1。提升支鏈氨基酸百分比。第43頁(yè)注意早期休克指征1、神志改變+HR↑2、生化改變：乳酸↑、酸中毒3、BP正常、CRT>2秒第44頁(yè)當(dāng)前尤其重視補(bǔ)充血容量需要量、補(bǔ)多少24h內(nèi)血漿200ml/kg？5kg患兒24h給血漿1200ml？第45頁(yè)炎癥反應(yīng)綜合征治療⒊阻斷炎癥介質(zhì)有害作用：⑴糖皮質(zhì)激素：有較強(qiáng)抗炎作用。嚴(yán)重SIRS時(shí)，激素有阻止逐層放大，減輕癥狀作用。慣用地塞米松0.1~0.3mg/kg、iv·qd；⑵非類固醇類抗炎藥：如布洛芬、非那根、前列腺素E2等；⑶魚油中W-3不飽和脂肪酸可刺激免疫，改進(jìn)細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)；第46頁(yè)近年來(lái)，人們?cè)噲D從合成各種炎癥介質(zhì)拮抗劑素治療SIRS和MODS，希望促進(jìn)SIRS與CARS平衡，但當(dāng)前為止，幾乎全部臨床試驗(yàn)均已告失敗。炎癥反應(yīng)綜合征治療鄭海波，中華急診醫(yī)學(xué)雜志；（12）：797第47頁(yè)炎癥反應(yīng)綜合征治療⑷血液濾過(guò)或血漿轉(zhuǎn)換，用于嚴(yán)重SIRS病例發(fā)生MODS或MOF時(shí)，可消除多量炎癥介質(zhì)，臨床效果很好；⑸已酮可可堿：為甲基黃嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注損傷等動(dòng)物試驗(yàn)中能減輕器官損害。第48頁(yè)炎癥反應(yīng)綜合征治療⒋免疫療法⑴單克隆抗體：如抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF抗體、抗IL抗體、抗粘附分子抗體、內(nèi)毒素酯多糖（LPS）抗體等。當(dāng)前臨床應(yīng)用“順爾寧”為炎癥介質(zhì)白三烯拮抗劑，有一定臨床療效。⑵受體拮抗劑：如IL-1受體拮抗劑。⑶免疫球蛋白：靜脈丙球、新鮮冰凍血漿均含有大量各種抗體，有利于抗感染、抗炎癥介質(zhì)作用。第49頁(yè)炎癥反應(yīng)綜合征治療⒌提升供氧和組織氧利用能力：⑴改進(jìn)供氧：低流量吸氧，加強(qiáng)心肌收縮力藥品，確保細(xì)胞氧容積＞35%。⑵改進(jìn)微循環(huán)：盡早改進(jìn)腸循環(huán)狀態(tài)可降低MORS和MOF發(fā)生?？捎脰|莨菪堿0.1~0.2mg/kg連續(xù)屢次使用：適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑。第50頁(yè)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)免疫平衡第51頁(yè)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)SIRS

MODS第52頁(yè)抗炎介質(zhì)CARSMODS促炎介質(zhì)第53頁(yè)核因子κB（nuclearfactorkappaB，NFκB）：

NFκB是控制炎癥和免疫主要核轉(zhuǎn)錄因子，被稱之為控制跨核膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)總開關(guān)。當(dāng)炎癥細(xì)胞受到炎癥介質(zhì)刺激活化時(shí)，NFκB則由胞漿進(jìn)入核內(nèi)，進(jìn)而開啟自我級(jí)聯(lián)放大，造成炎癥細(xì)胞合成和釋放更多炎癥介質(zhì)。第54頁(yè)一些用于治療感Sepsis患者II或III期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)免疫治療藥品甲基強(qiáng)松龍?免疫球蛋白殺菌滲透性增強(qiáng)蛋白?腫瘤壞死因子抗體白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑?布洛芬白小板活化因子拮抗劑?緩激肽拮抗劑可溶性腫瘤壞死因子受體抗體?抗凝血酶III活化蛋白C?N-乙酰半胱氨酸半胱氨酸前體?一氧化氮合酶抑制劑（L-NMMA）第55頁(yè)在ICU中正在試驗(yàn)其它藥品短效鎮(zhèn)靜劑或止痛藥特異性血管活性藥品在神經(jīng)外科或心胸外科術(shù)后、頭部創(chuàng)傷或心肺復(fù)蘇后使用保護(hù)神經(jīng)藥品改進(jìn)氣體交換藥品含有免疫調(diào)整作用抗生素合成代謝激素（有些含有免疫調(diào)整作用），如能夠促進(jìn)康復(fù)生長(zhǎng)因子第56頁(yè)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可阻斷NFκB核移位，從而抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8、LTS、PGS、PAF、AM等細(xì)胞因子合成和表示。第57頁(yè)

糖皮質(zhì)激素

既往使用大劑量、短療程甲基強(qiáng)松龍（30mg/kg，24h單次或分次給藥）未能改進(jìn)嚴(yán)重Sepsis和感染性休克患者存活率。近年使用小劑量、長(zhǎng)療程HC（200~300mg/d，療程>5d）能顯著改進(jìn)患者預(yù)后。第58頁(yè)激素治療：

MP1mg/kgivdripBidX5d后改為Pred1mg/（kg.d），每3-4d減5mg，總療程3周。肝素：6ug/kg皮下注射q6hX7d

羅如平等.ChinJPediatr.（5）：342-345中國(guó)大陸首例人禽流感第59頁(yè)促炎介質(zhì)拮抗劑治療苯海拉明：拮抗組胺。非巢體類藥品（阿司匹林、消炎痛等）:抑制環(huán)氧合酶，降低PG生成，抑制NF-κB跨核膜運(yùn)轉(zhuǎn)。納絡(luò)酮：拮抗內(nèi)啡呔別嘌呤醇：降低氧自由基對(duì)機(jī)體損傷布洛芬：可阻斷TXA2合成,減輕SIRS,有報(bào)道靜脈或灌腸給藥有效。第60頁(yè)以下藥品也認(rèn)為有抗炎作用肝素腎上腺素速尿開瑞坦非那跟第61頁(yè)布洛芬在SIRS中作用1經(jīng)過(guò)抑制下丘腦前區(qū)前列腺素E生成而實(shí)現(xiàn)2刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性“制冷原”，如ADH和黑細(xì)胞刺激素3降低前列腺素合成，增加散熱過(guò)程而退熱，對(duì)產(chǎn)熱過(guò)程無(wú)抑制，所以對(duì)正常體溫?zé)o影響4含有抗炎作用，使SIRS和CARS平衡5為環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制花生四烯酸代謝成前列腺E2，又可抑制TNF-a等釋放，降低機(jī)體代謝率

樓雁實(shí)用兒科臨床雜志（12）1245頁(yè)第62頁(yè)順爾寧經(jīng)過(guò)拮抗半胱氨酰白三烯，從而降低TH2類細(xì)胞因子（IL-3.4.5.13、GM-CSF）與非TH2類細(xì)胞因子（NO、Eotaxin、TNF-α、Proteases、Superovideradicals）合成與表示。第63頁(yè)

抗生素

?-內(nèi)酰胺類抗生素較其它抗菌藥品更易誘導(dǎo)LPS釋放，加重SIRS及Sepsis病理生理過(guò)程。第64頁(yè)抗生素

一些抗生素如多粘菌素B和氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、替考拉寧等能部分中和LPS（內(nèi)毒素），降低IL-1、IL-8、TNFa產(chǎn)生和釋放，有利于減輕SIRS與Sepsis。第65頁(yè)IVIGIVIG能中和超抗原和細(xì)菌毒素，拮抗細(xì)胞因子及抗獨(dú)特型效應(yīng)，阻斷Fc受體，加速內(nèi)源性致病性本身抗體去除，抑制一些補(bǔ)體成份等；還可能抑制單核-吞噬細(xì)胞高反應(yīng)性，矯正其功效失常而不損傷正常細(xì)胞免疫。第66頁(yè)IVIG

一些多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，在Sepsis階段應(yīng)用可降低病死率，但感染性休克時(shí)，病死率無(wú)顯著下降。第67頁(yè)大劑量血漿20ml/kg以上重建免疫平衡補(bǔ)充血容量第68頁(yè)抗凝治療

炎癥與凝血二者相互作用，相互促進(jìn)，組成了一個(gè)惡性循環(huán)?，F(xiàn)認(rèn)為DIC是SIRS整個(gè)過(guò)程一部分，當(dāng)發(fā)展成SIRS或MIDS時(shí)均可誘發(fā)DIC。張淵等<<中華全科醫(yī)師雜志>>，11：668第69頁(yè)肝素肝素不但含有抗凝作用，同時(shí)含有一定抗炎、免疫調(diào)整及降低氣道阻力作用。而超微劑量肝素應(yīng)用理論基礎(chǔ),是以凝血機(jī)制為一生物放大過(guò)程為依據(jù)。若能早期阻斷它，只需少許肝素即可。以超微劑量肝素5ug/(kg·次),4次/天，皮下注射，連用7～10d。用藥過(guò)程中定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板、凝血時(shí)間和臨床癥狀（隔日）孫毅，等。臨床兒科雜志，（9）：663第70頁(yè)肝素其機(jī)理可能與以下原因相關(guān)：1.肝素可抑制補(bǔ)體系統(tǒng)；2.可激活巨噬細(xì)胞對(duì)異物和病原體吞噬作用；3.中和組胺、5-羥色胺、白細(xì)胞趨化因子等炎性介質(zhì)；4.抑制細(xì)菌毒素和自體凝集素等；5.促進(jìn)結(jié)合于血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞（EC）表面超氧化物歧化酶釋放，可保護(hù)EC免受自由基攻擊。第71頁(yè)抗凝治療

凝血障礙存在于膿毒性休克整個(gè)過(guò)程，應(yīng)早期發(fā)覺及時(shí)治療，而不要到了顯著DIC時(shí)方開始治療，早期可給予小劑量肝素5~10U/kg皮下或靜注，每6小時(shí)1次。若已明確有DIC時(shí)，則按DIC常規(guī)治療。第72頁(yè)感染coagulation抗炎介質(zhì)NFκB

核移位氧自由基內(nèi)啡呔coagulationTNFαIL-1.2.6.8

LTTXA2histaminPG炎癥介質(zhì)SIRS(Sepsis)、CARS、MARS第73頁(yè)腹內(nèi)高壓癥和腹腔間隙綜合征腹內(nèi)高壓（introa-bdominalhypertension,IAH)是指在一些病理情況下，腹內(nèi)壓（intro-abdominalpressure)升高到達(dá)一定程度后對(duì)人體產(chǎn)生不良影響腹腔間隙綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS)是指IAH連續(xù)一段時(shí)間后，可造成多個(gè)器官功效不全甚至衰竭。臨床可表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功效衰竭等。第74頁(yè)IAH與ACS病因原因內(nèi)科疾病外科疾病液體腹水/肝硬化腹部鈍挫傷，出血感染性休克腹膜后出血，如腹主動(dòng)脈瘤破裂氣體腸梗阻氣腹；腸梗阻實(shí)質(zhì)性占位腫瘤肝移植；腹腔填塞止血

腹壁病變肥胖張力腹壁縫合；燒傷；其它腸壁水腫創(chuàng)傷

膿毒癥盆腔骨折液體超負(fù)荷液體超負(fù)荷第75頁(yè)IAH與ACS關(guān)系任何引發(fā)腹腔內(nèi)容量增高原因都可引發(fā)腹內(nèi)壓升高，如膿血性休克早期，充分液體復(fù)蘇雖可提升生存率，但可造成IAH。因?yàn)槿萘砍?fù)荷時(shí)，腹腔血管擴(kuò)張充血，并可伴有腹水、腹壁水腫、腸系膜血管和淋巴系統(tǒng)回流障礙，造成腹內(nèi)壓升高，腹內(nèi)壓升高又加重上述過(guò)程，如此形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)ACS。第76頁(yè)IAH與ACS治療腹腔減壓腹腔減壓是治療ACS唯一方法，剖腹減壓為首選治療方法液體復(fù)蘇普通情況下中心靜脈壓升高，心輸出量下降提醒液體過(guò)多，應(yīng)馬上給予利尿處理但在IAH/ACS時(shí)則相反，需要給予液體入，而不是利尿，利尿劑對(duì)IAH/ACS有害無(wú)利。何顏霞中國(guó)小兒搶救醫(yī)學(xué)雜志（5）478頁(yè)第77頁(yè)SIRS與中西醫(yī)結(jié)合第78頁(yè)中草藥：不少清熱消炎類中草藥如板蘭根、大青葉、崗梅、野菊花、金銀花等不但有抗菌、抗病毒作用，而且有調(diào)理、抑制炎癥反應(yīng)，減輕臨床癥狀作用。SIRS治療，中西醫(yī)結(jié)合療法值得探討。中醫(yī)治療第79頁(yè)中醫(yī)治療

中醫(yī)應(yīng)用清熱解毒、通里攻下、活血化淤等治療法則，經(jīng)過(guò)去除內(nèi)毒素，保護(hù)腸道屏障，拮抗炎癥細(xì)胞因子，提升機(jī)體免疫力，增加器官功效貯備等路徑，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”功效，進(jìn)而阻斷了SIRS向MODS轉(zhuǎn)化。第80頁(yè)中醫(yī)治療

北京兒童醫(yī)院PICU采取單味熟大黃粉末，可排除腸道內(nèi)積滯，去除腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素。第81頁(yè)大黃對(duì)SIRS和MODS患者腫瘤壞死因子-α及白介素影響曲愛君，等。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合搶救雜志；7（1）：43第82頁(yè)大黃對(duì)危重患者降鈣素原和白細(xì)胞介素-6影響陳鳴宇，等。中國(guó)中醫(yī)急癥；14（1）：28第83頁(yè)大承氣湯在多器官功效障礙綜合癥治療過(guò)程中免疫調(diào)整作用曹書華，王今達(dá)。中華創(chuàng)傷雜志；20（12）：720第84頁(yè)中醫(yī)治療

在感染發(fā)生后，使機(jī)體炎癥反應(yīng)控制在適度范圍是治療成敗關(guān)鍵。國(guó)外學(xué)者經(jīng)過(guò)臨床和動(dòng)物試驗(yàn)觀察到，作為主要致炎因子TNF-a和主要抑炎因子IL-10，任何一方相對(duì)過(guò)多均增加觀察對(duì)象病死率，由此可推斷炎癥因子和抗炎因子總體平衡是否是決定病情進(jìn)展基本原因。第85頁(yè)中醫(yī)治療

大多臨床試驗(yàn)失敗原因就在于無(wú)法經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)易檢測(cè)方法判斷機(jī)體處于何種免疫狀態(tài)以及無(wú)法經(jīng)過(guò)單因子治療而到達(dá)調(diào)整復(fù)雜細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂目標(biāo)。第86頁(yè)中醫(yī)治療

中醫(yī)藥在強(qiáng)調(diào)調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，辨證施治個(gè)體化治療和中藥多步驟多靶點(diǎn)整體調(diào)整特點(diǎn)或許可禰補(bǔ)以上不足。第87頁(yè)中醫(yī)治療

SIRS當(dāng)代疾病概念和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證各階段表現(xiàn)存在大致對(duì)應(yīng)關(guān)系：疾病早期為局部炎癥（衛(wèi)分癥），深入發(fā)展成全身炎癥階段（氣分癥）再出現(xiàn)器官功效障礙（各臟腑氣分癥、營(yíng)分癥）、器官功效衰竭DIC（血分癥、內(nèi)閉外脫癥）第88頁(yè)SIRS概念中西醫(yī)對(duì)應(yīng)關(guān)系（發(fā)燒、微惡寒、口微渴、苔薄白、脈浮數(shù)）（壯熱、不惡寒、口渴