應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理一例嚴(yán)重多發(fā)傷患者個(gè)案

應(yīng)(Ying)用羅伊適應(yīng)(Ying)模式護(hù)理一例

嚴(yán)重多發(fā)傷患者個(gè)案

講者：鄧賀文科室：重癥醫(yī)學(xué)科日期：2016.11第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。前言病例(Li)資料護(hù)理措施總結(jié)主要內(nèi)容第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存問(wèn)題，采(Cai)取措施解決問(wèn)題。

認(rèn)識(shí)了該模式在臨床護(hù)理工作中的重要性。前言-為什選擇羅伊的適應(yīng)理論模式第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。

這個(gè)病例是車(chē)禍嚴(yán)重多發(fā)傷，存在復(fù)合顱腦損傷。

治療后，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征穩(wěn)定，預(yù)后達(dá)到(Dao)預(yù)期，順利轉(zhuǎn)至普通病房。

經(jīng)過(guò)這次的個(gè)案護(hù)理之后，對(duì)以后的工作會(huì)有很大的幫助。

前言-為什么選擇這個(gè)病例第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史介紹

：患者劉宗園，男，35歲診斷嚴(yán)重多發(fā)傷：彌漫性軸索損傷；肺挫傷；全身多處皮膚軟組織挫擦傷。入院經(jīng)過(guò)因“車(chē)禍(Huo)致傷頭身多處后神志不清”，于2016-11-1713:30平車(chē)入院。查體神志模糊，煩躁不安，GCS評(píng)分11分（E3V3M5），雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏,四肢肌力正常為4級(jí)。個(gè)案資料第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。入院處(Chu)理予心電監(jiān)護(hù)、清理呼吸道、鎮(zhèn)靜等處(Chu)理，密切觀(guān)察神志、瞳孔等變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，維持電解質(zhì)平衡等。特殊檢查腰椎穿刺術(shù)腦脊液壓力正常

復(fù)查CT，MR

顱腦損傷出血沒(méi)有加重經(jīng)過(guò)處理患者生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有水電解質(zhì)紊亂，神志在20/11有所好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為嗜睡GCS評(píng)分14分（E3V5M6），其后生命體征平穩(wěn)，25/11轉(zhuǎn)普通病房神經(jīng)外科繼續(xù)治療。病史介紹第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室(Shi)檢查結(jié)果（表1）第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。

出入量(Liang)監(jiān)測(cè)（表2）第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。

患(Huan)者入院第4天20/11，利用羅伊模式進(jìn)行健康評(píng)估第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。

第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。

第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。

經(jīng)過(guò)上(Shang)述評(píng)估1.意識(shí)障礙3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2.清理呼吸道無(wú)效5.疼痛4.皮膚完整性受損第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。護(hù)(Hu)理措施護(hù)理目標(biāo)具體護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。

護(hù)理診斷：1.意識(shí)障礙與患者發(fā)生車(chē)禍導(dǎo)致(Zhi)嚴(yán)重多發(fā)傷，彌漫性軸索損傷有關(guān)第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。

護(hù)理診斷：2.清理呼(Hu)吸道無(wú)效與患者意識(shí)模糊，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部挫傷有關(guān)第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。

護(hù)理診斷：3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與(Yu)患者神志模糊不能經(jīng)口進(jìn)食，17~19/11禁食有關(guān)。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。護(hù)理診斷：4.皮膚完整(Zheng)性受損與發(fā)生車(chē)禍全身多處皮膚擦傷有關(guān)第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。護(hù)理診斷：5.疼痛：與頭皮血(Xue)腫，全身多處擦傷有關(guān)第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。

患者于2016年11月17號(hào)—25號(hào)在ICU住院治療，生命體征維持正常，神志好轉(zhuǎn)由模糊轉(zhuǎn)為嗜睡，言語(yǔ)清楚，對(duì)答切題(Ti)。水電解質(zhì)維持正常，營(yíng)養(yǎng)良好，沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生。在11月25號(hào)轉(zhuǎn)到普通病房神經(jīng)外科繼續(xù)治療。

患者其后進(jìn)展：第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。這次應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理這個(gè)病人后，發(fā)現(xiàn)羅伊適應(yīng)模式能引導(dǎo)我全面的對(duì)病人進(jìn)行健康評(píng)估，能從生理、心理方面更好(Hao)的對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。尤其是生理功能方面，羅伊模式提供了一個(gè)有系統(tǒng)的評(píng)估方式來(lái)引導(dǎo)護(hù)士如何有效地全面評(píng)估病者之生理功能?？偨Y(jié)第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。1.李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論[M].人民衛(wèi)生出版社.2012年.2602.姜曙，鞠延，毛伯鏞.提高彌漫性軸索損傷的臨床診治水平[J].中華創(chuàng)傷雜志.2000,

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第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。內(nèi)容總(Zong)結(jié)應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理一例。經(jīng)過(guò)這次的個(gè)案護(hù)理之后，對(duì)以后的工作會(huì)有很大的幫助。護(hù)理診斷：4.皮膚完整